肝硬化Cirrhosis医学课件

肝硬化Cirrhosis 概述Introduction 肝硬化是一种由不同病因引起的慢性 进行性 弥漫性肝病 是在肝细胞广泛变性和坏死基础上 肝脏纤维组织弥漫性增生 并形成再生结节和假小叶 导致肝小叶正常结构和血管解剖的破坏 病变逐渐进展 晚期出现肝功能衰竭 门静脉高压和多种并发症 死亡率高 上述定义中需要强调的是 肝硬化的病变为弥漫性 累及整个肝脏 局部纤维化不是肝硬化 纤维化和结节再生必须同时存在 只有再生结节或纤维化不是肝硬化 如肝门脉性硬化症没有结节再生 肝小叶 血管结构改变 即假小叶形成 如小叶结构大部分完好 先天性肝纤维化 也不是肝硬化 病因Aetiology 病毒性肝炎酒精中毒胆汁瘀积循环障碍工业毒物或药物 代谢障碍营养障碍免疫紊乱隐原性肝硬化血吸虫性肝纤维化 病因Aetiology 引起肝硬化的病因较多 同一病因可发展为不同病理类型的肝硬化 而同一病理类型的肝硬化亦可由不同病因引起 常见的病因包括 病毒性肝炎 viralhepatitis 酒精性肝炎 alcoholichepatitis 胆汁郁积 cholestasis 严重心力衰竭 severeheartfailure 肝豆状核变性 hepatolenticulardisease 抗胰蛋白酶缺乏症 antitrypsindeficiency 病因Aetiology 一 病毒性肝炎 viralhepatitis 肝炎后肝硬化 我国肝炎发病率达137 10万以上 仅乙肝病毒携带者就有1亿2千万人口 成人期感染HBV 10 左右演变为慢性肝炎 约3 发展为肝硬化 丙肝的发病率远远低于乙肝 但感染HCV后约8 33 可演变为慢性肝炎 最后导致肝硬化 在我国可能演变为肝硬化的主要是乙肝 其次是丙肝 或乙肝合并丁肝感染 而甲肝和戊肝一般不发展为慢性肝炎和肝硬化 HBV感染 免疫异常 肝细胞炎症 坏死 再生 纤维化 假小叶 病因Aetiology 二 酒精中毒 alcoholichepatitis 长期大量饮酒 每日摄入乙醇 g达 年以上 乙醇及中间代谢产物 乙醛 的毒性作用 引起酒精性肝炎 继而发展为肝硬化 病因Aetiology 三 胆汁瘀积 cholestasis 持续肝内瘀胆或肝外胆管阻塞时 可引起原发性或继发性胆汁性肝硬化 病因Aetiology 慢性充血性心力衰竭缩窄性心包炎肝静脉和 或 下腔静脉阻塞肝细胞长期瘀血缺氧 坏死和结缔组织增生瘀血性 心源性 肝硬化 四 循环障碍 severeheartfailure 病因Aetiology 五 工业毒物或药物 长期接触Cl4磷砷等服用双醋酚丁 甲基多巴 四环素等中毒性肝炎肝硬化 病因Aetiology 六 代谢障碍由于遗传或先天性酶缺陷 致其代谢产物沉积于肝 引起肝细胞坏死和结缔组织增生 如肝豆状核变性 铜沉积 病因Aetiology 慢性炎症性肠病长期食物中缺乏蛋白质 维生素 抗脂肪肝物质等肝细胞脂肪变性和坏死降低肝细胞对其它致病因素的抵抗力 七 营养障碍 病因Aetiology 八 免疫紊乱自身免疫性肝炎 病因Aetiology 目录 发病机理Pathogenesis 演变过程有四个方面广泛肝细胞变性坏死 肝小叶纤维支架塌陷残存肝细胞无正常支架做模板支撑 形成不规则结节状肝细胞团 再生结节 纤维间隔形成 包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割 形成假小叶 典型 特异性肝脏血液动力学变化 发病机理Pathogenesis 1234 肝脏血液动力学变化 1 血管床缩小 闭塞 扭曲2 血管受再生结节挤压3 肝内门V 肝V 肝A小支三者失去正常关系 出现吻合支 这既是形成门V高压的基础 更加重肝细胞的营养障碍 促使肝硬化进一步发展 发病机理pathogenesis 近年肝纤维化的研究纤维组织形成纤维组织降解早期肝纤维化是可逆的 但到后期有再生结节时则不可逆 发病机理Pathogenesis 病理Pathology 大体形态 肝脏变形 早期由于结节再生 脂肪浸润而肝肿大 晚期纤维收缩 肝脏变硬变小 重量减轻 表面呈大小不等的结节 病理Pathology 组织学 正常肝小叶结构消失或破坏 全部被假小叶取代 根据结节形态分3型1 小结节性肝硬化 最常见 结节D 1cm2 大结节性肝硬化 结节D1 3cm3 大小结节混合性肝硬化 病理Pathology 一 假小叶形成的病理基础1 肝细胞持续不断的坏死 肝小叶纤维支架塌陷破坏 2 再生的肝细胞不沿原支架排列 形成不规则的再生结节 3 汇管区 肝包膜下大量纤维结缔组织增生 形成纤维间隔 并向小叶内延伸 将残存的肝小叶重新分割 改建成假小叶 纤维收缩 肝脏变硬变小 假小叶的结构特征 由几个不完整的肝小叶构成 内含多个中央静脉或无中央静脉 肝细胞排列和血窦分布不规则 假小叶内肝细胞变性坏死 脂肪浸润 甚至坏死再生 汇管区纤维结缔组织增生增宽 伴有炎症细胞浸润及假胆管形成 病理Pathology 其它器官病理 1 侧枝循环形成2 脾大3 门脉高压性胃病 胃粘膜瘀血 水肿 糜烂呈蛇皮状改变 4 肝肺综合征 由于门体分流及血管活性物质升高 肺内毛细血管扩张 通气 血流比值失调引起低氧血症 5 睾丸 卵巢 肾上腺皮质萎缩 退行性变 病理Pathology 临床表现Clinicalpresentation 一般起病隐匿 发展缓慢 病情轻 可潜伏3 5年以上 少数因大片肝坏死 3 6月发展为肝硬化 肝功代偿期肝功失代偿期 临床表现Clinicalpresentation 一 代偿期 1 乏力 食欲减退出现较早 且较突出 腹胀 恶心 上腹隐痛 轻度腹泻等 多呈间歇性 因劳累出现 经休息或治疗后缓解 2 营养状态一般 肝轻度肿大 质地较硬 可有轻压痛 脾轻 中度大3 肝功 正常或轻度异常 临床表现Clinicalpresentation 二 失代偿期 主要为肝功能减退 门静脉高压 同时出现全身症状 一 肝功能减退1 全身症状 营养状态较差 消瘦乏力 精神不振 严重者卧床不起 皮肤干枯 面色萎黄无光泽 肝病面容 可有不规则低热 夜盲 浮肿等 临床表现Clinicalpresentation 2 消化道症状 食欲减退 甚至厌食 进食后上腹饱胀不适明显 恶心 呕吐 对脂肪和蛋白质耐受性差 进油腻肉食易引起腹泻 患者因腹水和胃肠积气终日腹胀难受 原因 门V高压胃肠道瘀血水肿消化吸收障碍肠道菌群失调半数以上患者有轻度黄疸 少数有中 重度黄疸 提示肝细胞有进行性或广泛坏死 临床表现Clinicalpresentation 黄疸约50 60 的病人出现黄疸 一般轻 中度 与肝细胞损害程度有关 黄疸进行性加重说明有肝细胞持续坏死 或有胆汁郁积 往往提示预后不良 临床表现Clinicalpresentation 3 出血 贫血 出血 凝血因子减少脾功能亢进毛吸血管脆性增加有关 贫血 营养不良肠道吸收障碍胃肠失血脾功能亢进 临床表现Clinicalpresentation 4 内分泌紊乱 临床表现Clinicalpresentation 肝功能减退 雌激素增多 醛固酮增多 抗利尿激素增多 垂体 性腺轴 垂体 肾上腺轴 雄激素减少 糖皮质激素减少 蜘蛛痣 肝掌 男性欲降低 睾丸萎缩 女月经失调 闭经 不孕 少尿 浮肿 腹水 水吸收增加 色素沉着 钠重吸收增加 男性乳房发育肝掌 liverpalms 临床表现Clinicalpresentation 蜘蛛痣 spidernevi 蜘蛛痣沿上腔静脉引流的区域分布 乳头以上胸 颈 脸 上肢 由小动脉为中心 向四周呈辐射状的毛细血管组成 形似蜘蛛 蜘蛛痣的大小 多少以及肝掌与肝功有关 随着肝功改善 雌激素水平下降而减少 减轻 临床表现Clinicalpresentation 2 门静脉高压症 由于门静脉系统阻力增加和门静脉血流量增多而导致门静脉高压 脾大 侧支循环的建立与开放 腹水是门静脉高压症的三大临床表现 1 脾大 脾因长期淤血而肿大 一般多为轻 中度肿大 少数可达脐下 在发生上消化道大出血后 脾可暂时缩小 甚至不能触及 晚期脾大常伴有白细胞 血小板和红细胞减少 称为脾功能亢进 2 侧支循环的建立与开放 当门静脉压力增高超过1 96Kpa 200mmH20 时 正常消化道和脾经肝回心的血流受阻 导致门静脉系统许多部位与腔静脉之间建立门 体侧支循环 临床上重要的侧支循环有 食管下段和胃底静脉曲张 系门静脉系的胃冠状静脉 胃短静脉与腔静脉系的食管静脉 肋间静脉 奇静脉吻合而成 常因食管炎 粗糙食物的机械损伤或腹内压的突然增高而破裂导致上消化道大出血 腹壁和脐周静脉曲张 门静脉高压时脐静脉重新开放并扩张 与副脐静脉 腹壁静脉等沟通 形成以脐为中心的静脉曲张 痔静脉曲张 系门静脉系的直肠上静脉与下腔静脉系的直肠中 下静脉吻合 扩张形成庤核 破裂时发生便血 3 腹水形成 为肝硬化最突出的临床表现 常表现为腹胀 腹部膨隆 状如蛙腹 行走困难 部分患者伴有胸水 多见于右侧 腹水形成与下列因素有关 门静脉压力增高 致组织液回收减少而漏入腹腔 低蛋白血症 造成血浆胶体渗透压下降 致血液成分外渗 肝淋巴液生成过多 自肝包膜和肝门淋巴管渗至腹腔 有效循环血容量不足致肾血流量下降 排钠和排尿量减少 继发性醛固酮和抗利尿激素增多 引起钠和水的重吸收增加 三 肝触诊肝大小与肝内脂肪浸润 再生结节 纤维化程度有关质硬 通常无触痛 在肝细胞坏死或炎症时可有压痛并发症 脾脏触诊 临床表现 并发症Complications 三 并发症 1 上消化道大出血为最常见的并发症 可因食管下段 胃底静脉曲张破裂出现大量呕血和黑粪 常引起出血性休克或诱发肝性脑病 部分患者出血原因为并发急性胃粘膜糜烂或消化性溃疡所致 2 肝性脑病是本病最严重的并发症和最常见的死亡原因 3 感染肝硬化患者常因抵抗力低下并发细菌感染 如肺炎 自发性腹膜炎 胆道感染 大肠杆菌败血症等 4 电解质紊乱常见的电解质紊乱有低钠血症 低钾血症 低氯血症及代谢性碱中毒 可诱发及加重肝性脑病 5 原发性肝癌多在大结节型或大小结节混合型肝硬化基础上发生 如肝硬化患者出现进行性肝肿大 肝区持续性疼痛 血性腹水等 应怀疑并发原发性肝癌 6 肝肾综合征 功能性肾衰竭 一般出现在晚期 其特征为自发性少尿或无尿 氮质血症 稀释性低钠血症和低尿钠 而肾无器质性病变 实验室及其它检查Laboratorytestsandinvestigations 1 血常规在代偿期多正常 失代偿期有轻重不等的贫血 脾功能亢进时白细胞和血小板减少 2 尿常规代偿期多无变化 失代偿期可见血尿 蛋白尿 管型尿 有黄疸时可见胆红素和尿胆原增加 3 肝功能代偿期肝功能多正常或仅有轻度异常 失代偿期出现血清胆红素不同程度的增高 血中总胆固醇 胆固醇酯低于正常 血清总蛋白正常 增高或降低 清蛋白 A 降低 球蛋白 G 增高 清 球蛋白比值 A G 降低或倒置 血清蛋白电泳示清蛋白减少 球蛋白增高 转氨酶有轻 中度增高 一般以血清丙氨酸氨基转移酶ALT增高较显著 肝细胞坏死严重时 天门冬酸氨基转移酶AST活力常高于ALT 凝血酶原时间有不同程度延长 且注射维生素K不能纠正 肝纤维组织增生时 血清 型前胶原肽 P P 透明质酸 板层素等浓度常显著增高 肝储备功能试验吲哚菁绿 ICG 清除试验 随肝细胞受损轻重而有不同程度的潴留 4 B型超声波检查可显示肝大小 外形 内部回声改变和肝静脉变细 扭曲 甚至显示不清 脾大 脾静脉及门静脉增宽 有腹水时可见液性无回声区 5 腹水检查腹水为淡黄色漏出液 如并发自发性腹膜炎时 白细胞数增多 其中以中性粒细胞增多为主 6 X线检查食管静脉曲张时行食管吞钡X线检查显示虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损 胃底静脉曲张时可见菊花样充盈缺损 7 免疫学检查半数以上患者细胞免疫检查可见T淋巴细胞数低于正常 体液免疫检查 免疫球蛋白IgG IgA IgM均增高 且以IgG增高最显著 乙型 丙型 丁型肝炎病毒标记呈阳性反应 8 纤维胃镜检查可直接观察食管和胃底静脉曲张的程度 范围 9 肝穿刺组织学检查若见有假小叶形成 可确诊为肝硬化 10 腹腔镜检查对诊断困难者 腹腔镜检查可直接观察肝表面情况 并可对病变明显处穿刺活检 诊断与鉴别诊断Diagnosisanddifferentialdiagnosis 一 诊断主要诊断依据 有病毒性肝炎 长期大量饮酒等相关病史 有肝功能减退和门静脉高压的临床表现 肝质地坚硬 表面有结节感 肝功能试验常有异常发现 肝活组织检查见假小叶形成 1 肝增大疾病鉴别慢性肝炎 原发性肝癌 血吸虫病 华支睾吸虫病 肝包虫病 累及肝的代谢病和血液病2 腹水及腹部胀大疾病鉴别结核性腹膜炎 缩窄性心包炎 慢性肾小球肾炎 腹腔内肿物 巨大卵巢囊肿 鉴别诊断Differentialdiagnosis 3 肝硬化并发症鉴别上消化道出血 消化性溃疡 胃癌 糜烂出血性胃炎肝性脑病 低血糖 尿毒症 糖尿病酮症酸中毒肝肾综合征 慢性肾小球肾炎 急性肾小管坏死 鉴别诊断Differentialdiagnosis 治疗Treatment 无特效治疗 采用综合治疗措施关键在于早期诊断 针对病因加强一般治疗 使病情缓解 延长代偿期 对失代偿期主要是对症治疗 改善肝功 抢救并发症 一般治疗 药物治疗 腹水的治疗 治疗Treatment 门静脉高压的手术治疗 并发症治疗 肝移植手术 一 一般治疗1 休息代偿期 宜适当减少活动 可参加轻工作失代偿期 应卧床休息 治疗Treatment 2 饮食 高热量 高蛋白 富含维生素 易消化 禁酒 避免进食粗糙 坚硬食物 禁用损害肝脏药物 忌酒 肝功严重损坏或有肝脑病先兆 应限制或禁蛋白饮食 腹水 应少盐或无盐 治疗Treatment 3 支持治疗失代偿期 静脉补充高渗葡萄糖液 Vc In Kcl 维持水 电解质平衡 病情较重者应用复方氨基酸 白蛋白或鲜血 治疗Treatment 二 药物治疗目前尚无特效药物 可应用维生素和消化酶水飞蓟素 有保护肝细胞膜的作用 每次2片 一日三次秋水仙碱 抗炎 抗纤维化 对代偿期肝硬化有一定作用 用法 1mg 天一日二次 每周5天副作用 胃肠道反应 粒细胞减少中药 以活血化瘀药为主 按病情辨证施治 治疗Treatment 三 腹水的治疗1 限制水 钠的摄入约15 患者通过钠 水摄入的限制 可产生自发性利尿 使腹水减退 腹水消退后 仍需限制钠的摄入 防止腹水再次出现 限钠 给无盐或低盐饮食 每日摄入钠盐500 800mg 氯化钠1 2 2 0g 限水 1000ml 天 如有显著低钠血症 则应限制在500ml以内 治疗Treatment 2 利尿剂主要为螺内酯 安体舒通 和呋塞米 速尿 联合应用以加强疗效减少副作用两者比例 螺内酯 速尿 100mg 40mg最大剂量 螺内酯400mg 天呋塞米160mg 天利尿速度 每天体重减轻不超过0 5kg 治疗Treatment 3 放腹水加输注白蛋白 单纯放腹水只能临时改善症状 2 3天后既恢复原状 放腹水 输注白蛋白 方法 每日或每周3次放腹水 每次放4000ml 6000ml 也可一次放1000ml 同时输注白蛋白40 60g 治疗Treatment 4 提高血浆胶体渗透压每周定期少量多次输新鲜血或白蛋白 可改善机体一般状态 改善肝功能 提高血浆胶体渗透压 促进腹水消退 治疗Treatment 5 腹水浓缩回输治疗难治性腹水方法 放腹水 5000ml 10000ml 浓缩处理 500ml 回输并发症 发热 感染 电解质紊乱 治疗Treatm