喘息性疾病的诊治-吴福玲.ppt

Slide1 婴幼儿喘息的诊治 滨州医学院附属医院儿科吴福玲 Slide2 主要内容 喘息如何发生 喘息的病因婴幼儿喘息的临床表现喘息的分类喘息的早期预防治疗 Slide3 主要内容 喘息如何发生 喘息的病因婴幼儿喘息的临床表现喘息的分类喘息的早期预防治疗 Slide4 背景 1 儿童的喘息是很常见的问题1 3的儿童喘息至少第一次发作是在1岁内以后仍然有喘息的发病率为30 60 2 喘息的儿童求诊的目的 寻求潜在的病因为生长发育制定合理的治疗计划 Slide5 喘息如何发生 喘息 喘鸣 是小儿呼吸系统疾病中较为常见的症状 体征 之一 各种原因所致的传导气道 咽 喉 气管 支气管及毛细支气管 阻塞或口径变窄 气流通过狭小的阻塞部位产生涡流 振动气道壁 产生哮鸣音 引起喘息 喘鸣 小儿喘鸣较成人多 Slide6 主要内容 喘息如何发生 喘息的病因婴幼儿喘息的临床表现喘息的分类喘息的早期预防治疗 Slide7 喘息的病因 小儿喘息性疾病是指一组具有喘息症状的呼吸道综合征 包括多种呼吸道疾病 但主要是指毛细支气管炎 毛支 喘息性支气管炎 喘支 小儿支气管哮喘 哮喘 等3种常见的呼吸道疾病 哮喘是喘息的重要原因 但并非所有的喘息都是哮喘 对发作年龄早 生长发育落后 喂养时呕吐 或伴紫绀 杵状指趾 对支气管扩张剂和吸入性糖皮质激素等抗炎药物效果差的患儿 应谨慎诊断 Slide8 为什么会有那么多的儿童喘息 生理特点 1 婴幼儿气道狭窄 粘膜柔嫩 血管丰富 炎症时易肿胀使管腔狭小2 软骨柔软 缺乏弹力组织的支撑 作用肺的弹性回缩力相对不足3 气道上皮的粘液腺的比例增多 4 病毒刺激机体发生 型变态反应 在IgE参与下支气管壁肥大细胞脱颗粒释放具有活性的炎性介质 引起支气管平滑肌痉挛 导致呼吸道狭窄 气流受阻 5 感染后细小的毛细支气管充血 水肿 粘液分泌较多 加上坏死的粘膜上皮细胞脱落而堵塞管腔 导致明显的肺气肿和肺不张 Slide9 喘息的病理生理 腔内因素 异物 分泌物 血块 肿瘤等管腔内异物 吸入性或内生性 管壁增厚 炎症性充血 水肿或肥厚管壁内陷 功能性 痉挛收缩或软化塌陷 或结构性狭窄 先天性或继发性 腔外受压 肿块 淋巴结肿大压迫 Slide10 引起喘息的疾病 常见疾病 哮喘 毛细支气管炎 喘息性支气管炎 先天支气管性喉喘鸣 异物吸入 胃食管反流 不常见疾病 左心衰竭肺嗜酸性粒细胞增多症先天发育异常 环状血管 喉蹼 支气管源性囊肿 气管内血管瘤 息肉支气管肺曲霉菌病等支气管淋巴结结核或支气管内膜结核 Slide11 喘息的诱发因素 接触过敏原 螨虫 花粉 宠物 食物过敏原 烟等 各种感染 各种病毒 特别是RSV病毒及其他病原体 Slide12 喘息与感染有关 许多婴幼儿喘息与病毒感染有关 其中呼吸道合胞病毒最为常见 占引起喘息性疾病病毒的78 2 此外有鼻病毒 腺病毒 流感病毒 副流感病毒 肠道病毒 博卡病毒等 人类偏肺病毒 hMPV 也可以引起喘息 偏肺病毒与RSV有类似的流行特点 是一种单链RNA病毒 属于副薪病毒科 病毒感染流行趋势在各个地区都有不同 同一个流行季节可以有两个病毒谱系流行 支原体感染也是引起喘息的重要原因 Slide13 喘息与感染有关 单次感冒后气道高反应性增加持续5 11周 某些病人多次感冒后气道高反应性增加会持续6个月 过敏性体质患儿感冒和哮喘发作频率均增加 且和气道高反应性延长有关 Slide14 RSV 毛细支气管炎是婴幼儿期急性喘息的最常见原因 CarballalGetal JMedVirol2001 64 167 174 Slide15 RSV毛细支气管炎可能与哮喘的进展有关 3 30 0 5 10 15 20 25 30 35 RSV组 n 47 对照组 n 93 儿童在7 5岁时发生哮喘的比例 对140例儿童的研究显示 婴儿期曾经感染过RSV的儿童在7 5岁时发生哮喘的比例明显高于对照组 15 Slide16 主要内容 喘息如何发生 喘息的病因婴幼儿喘息的临床表现喘息的分类喘息的早期预防治疗哮喘的联合治疗 Slide17 婴幼儿喘息的临床表现 反复发作性咳嗽和 或喘息呼吸短促伴胸骨下凹陷夜间觉醒 易疲劳喂养困难 喂奶时喘鸣 Slide18 表现不同 不同病因引起的喘息其临床表现不同包括起病的时间 发作的频度 喘息终止的时间和对治疗的反应 也就是说儿童喘息性疾病的表现具有多样性 是一种异质性疾病 认识婴幼儿喘息性疾病的这一特点 对防治婴幼儿喘息具有重要 Slide19 主要内容 喘息如何发生 喘息的病因婴幼儿喘息的临床表现喘息的分类喘息的早期预防治疗哮喘的联合治疗 Slide20 喘息的分类 早发性婴幼儿暂时性喘息早发性持续性喘息早发性过敏性喘息晚发性持续性过敏性喘息 Slide21 各种婴幼儿喘息的特点 1 早发性婴幼儿暂时性喘息 好发于3岁前儿童 喘息发作可3次以上 3岁后停止发作 在生后第1年 第2年和第3年表现喘息的患儿中分别有80 以上 60 和30 一40 属于这种类型 常与早产及母亲怀孕时吸烟和母亲较年轻等因素有关 致其出生时肺发育迟缓 肺功能较低等气道机械因素有关 个体的过敏证据较少 随年龄增长 肺发育成熟而喘息消失 2 早发性持续性喘息 3岁前起病的非过敏性喘息 多与婴儿期下气道感染有关 其反复喘息可持续到3岁以上 大部分与婴儿期下气道RSV感染导致的肺功能低下有关 支气管扩张剂可逆转其低下的肺功能 本人无过敏症 也多无家族过敏史 这种病毒感染相关性喘息随年龄增长发作会逐渐减少或停止 Slide22 3 早发性过敏性喘息 症状始于3岁前 患儿多有特应体质 表现有肺功能明显下降和IgE水平升高 气道有典型哮喘的病例特征 其早发喘息和致敏是哮喘最重要的危险因素 4 晚发性持续性过敏性喘息 哮喘 该类型患儿喘息症状常会持续至成年有典型的过敏史 如湿疹等 各种婴幼儿喘息的特点 Slide23 RSV 毛细支气管炎 RSV感染是婴幼儿期下呼吸道感染的最主要病原体 RSV感染的病理学改变主要在小气道 RSV导致支气管结构和功能的持续损害 RSV改变神经敏感阈值 咳嗽感受器阈值降低 RSV诱导RSV IgE形成 ECP 嗜酸性细胞阳离子蛋白 过敏严重程度的一个指标 增高 气道上皮组织有淋巴细胞及巨噬细胞浸润 可激发支气管高反应 时间长达数月 数年 细支气管炎呈反复发作性 伴喘息或哮喘 Slide24 毛支的特点 毛支的诊断一般不难 有如下特点可作出临床诊断 年龄多在1岁以内 急性起病 可有发热 咳嗽 突出特点是发作性喘憋 尤以晨起活动时显著 入睡后多明显减轻 两肺可闻及对称性以呼气相为主的喘鸣音 病后3 5日两肺可出现中细湿啰音 胸部x线示双肺纹理增粗 紊乱 同时伴有不同程度的点片状影或阻塞性肺气肿改变 血白细胞数大多正常 分类以淋巴细胞占优势 Slide25 婴幼儿喘息和哮喘 1 3儿童3岁前有喘息 其中40 喘息持续超过3岁 部分可能发展为哮喘暂时性早期喘息的患儿其肺功能较低暂时性早期喘息常与病毒 如RSV 感染 母亲吸烟等相关遗传性过敏体质的患儿常有晚期喘息或持续喘息 Slide26 婴幼儿喘息患者哮喘的诊断 反复发作的喘息 1次 月 出现运动诱发的咳嗽 喘息与病毒感染无关的夜间咳嗽无季节变化的喘息喘息症状持续至3岁以后儿童的反复感冒下延至胸部 或者持续10天以上使用哮喘药物后症状改善 Slide27 哮喘是反复喘息的主要原因 哮喘诊断标准 1 反复发作喘息 气急 胸闷或咳嗽 多与接触变应原 冷空气 物理 化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染 运动等有关 常在夜间和 或 清晨发作或加剧 2 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性 以呼气相为主的哮鸣音 呼气相延长 3 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解 4 除外其他疾病所引起的喘息 气急 胸闷和咳嗽 中华儿科杂志 2008 46 10 745 Slide28 哮喘是反复喘息的主要原因 但婴幼儿哮喘诊断困难 喘息中作出哮喘诊断 存在一定的困难 首先我们不能完全根据发作次数来诊断哮喘 因为病毒诱导的喘息也可以有3次以上的喘息 其次哮喘也有首次发作 BHR测定 肺功能或炎症指标对婴幼儿意义不大 诊断大多取决于临床判断与评价 短效 2受体激动剂 ICS试验性治疗 用药显著改善 停药恶化 年龄越小 非哮喘可能性越大 为避免哮喘诊断的扩大化 我国提出了评分诊断法 GINA2006 Slide29 国内 婴幼儿哮喘的诊断标准 积分法 年龄 3岁 喘息发作 3次 3分 发作时双肺闻及呼气相哮鸣音 呼气相延长 2分 具有特应性体质 如过敏性湿疹 过敏性鼻炎等 1分 父母有哮喘病等过敏史 1分 除外其他引起喘息的疾病 5分为哮喘 不足5分可疑哮喘 对可疑哮喘可给予治疗性诊断 该方法沿用多年 有很高的实用价值 近年提出废除这一诊断标准 但没有一个合适的诊断标准可以替代 Slide30 高度提示哮喘诊断的临床症状 喘息症状在以下情况下出现或加重接触长毛动物化学雾粒温度变化屋尘螨药物 阿司匹林 阻断剂 运动花粉呼吸道 病毒 感染烟雾强力的情绪表达 Slide31 婴幼儿喘息患者发生哮喘的危险因素 3岁之前的喘息患者如果存在1个主要或2 3个次要危险因素则预示3岁以后哮喘可能发生主要危险因素 父母有哮喘病史湿疹次要危险因素 嗜酸粒细胞水平升高非上呼吸道感染的喘息过敏性鼻炎 Slide32 喘息性支气管炎 喘支 的诊断 从某种意义上讲 喘支是介于毛支与哮喘之间的一种疾病 是一种临床综合征 泛指一组有喘息表现的急性支气管炎 多见于l 3岁的儿童 发病时喘息多为持续性 非突然发作和突然停止 晨起活动时喘息较明显 虽然喘息较重 但患儿精神大多较好 玩耍基本如常 对肾上腺皮质激素及支气管舒张剂的疗效也不如哮喘明显 约有30 的喘支患儿发展成哮喘 喘支与哮喘在遗传史 过敏史 血清IgE及肺功能改变等方面均相似 所以也有学者认为 喘支与儿童哮喘是一种疾病在两个年龄阶段的不同表现 Slide33 婴幼儿喘息的诊断基础 病史特点 单次发作首先考虑炎症并注意排除异物吸入 反复发作考虑哮喘 生后不久发病或持续存在的喘息首先考虑先天性气道畸形有过敏家族史或个人过敏史 过敏性鼻炎 异位性皮炎 提示哮喘晨起或夜间明显 哮喘 大血管畸形 胃食道反流喂养时窒息 咳嗽或呕吐者 需考虑胃食道反流 气管食管瘘 吸入 Slide34 婴幼儿喘息的诊断基础 临床特征 伴发热 流涕等 喉气管支气管炎 肺炎 哮喘伴阵发性痉挛性咳嗽 异物 生长发育差 支气管肺发育不良 气管食管瘘 支气管扩张桶状胸示哮喘 胸廓不对称示异物吸入局限性单音调喘鸣示局部内源性或外源性气道受压迫 Slide35 婴幼儿喘息的诊断基础 相关检查 过敏原测定免疫功能检查胸部X线或CT24小时食道pH或钡餐心脏超声纤支镜 Slide36 中国儿童支气管哮喘防治常规 婴幼儿喘息 无论哪一种类型的喘息均存在气道高反应性 部分出现特应性炎症 至今尚无一种确切方法可以预测哪些患儿会出现持续性喘息 由于80 以上哮喘开始于3岁前 具有肺功能损害的持续性哮喘患者 其肺功能损害往往开始于学龄前期 因此从喘息的学龄前儿童中把将发展为持续性哮喘的患儿有效地识别出来进行有效早期干预治疗是必要的 Slide37 儿童早期是哮喘发生发展的关键时期 肺部快速生长发育阶段 易受环境因素损伤而发生慢性结构改变 从而导致严重的持续性哮喘发生 气道重构始于哮喘早期 哮喘预防应从儿童早期开始 防止哮喘发生 阻断哮喘于发病早期 Slide38 2008年我国儿童支气管哮喘诊治指南中指出 尽管存在过度治疗的可能性 但与使用抗生素相比 抗哮喘药物治疗能明显减轻学龄前儿童喘息发作的严重程度和缩短喘息时间 因此 对于反复喘息而抗生素治疗无效的学龄前儿童建议使用抗哮喘药物治疗2 6周后进行再评估 必须强调 学龄前喘息儿童大部分预后良好 其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解 因此 对这些患儿必须定期 3 6个月 重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗 Slide39 主要内容 喘息如何发生 喘息的病因婴幼儿喘息的临床表现喘息的分类喘息的早期预防治疗 Slide40 婴幼儿喘息的防治 在婴幼儿阶段无论何种原因引起的喘息 在喘息发作时均应进行积极治疗 但目前尚无统一的治疗方案 对激素 肾上腺素能 2受体激动剂在毛细支气管炎及其他病毒感染相关性喘息中的作用报道不一致 Slide41 病毒诱发喘息治疗的目标 成功的治疗必须包括 充分缓解急性期的临床症状 解决各种根本的致病因素 即 炎症反应 气道高反应性 预防喘息反复发作 Slide42 早期干预的措施 应用吸入性糖皮质激素应用白三烯调节剂 应针对哮喘发生的危险因素制订早期干预措施 如积极控制环境污染 减少或避免父母吸烟 避免过敏原的暴露等 Slide43 直接到达中小气道起效快效果好剂量小副作用小 吸入治疗的优点 Slide44 糖皮质激素平喘的药理学作用 抑制炎症反应过程抑制过敏反应及介质释放提高 2受体功能降低血管通透性抑制M受体功能 Slide45 雾化吸入糖皮质激素的注意事项 在吸药前不能涂抹油性面膏吸药后立即清洗脸部储药杯须垂直拿应尽可能使用口器吸入如使用面罩宜选用密闭式面罩最好在安静状态下吸入 Slide46 喘息的治疗原则 病因治疗抗感染 取异物 抗反流治疗 解除腔外压迫等祛痰解痉平喘沐舒坦 2激动剂 抗胆碱药等非特异性抗炎激素 白三烯受体拮抗剂对症支持治疗吸氧 纠正酸中毒 补液 湿化气道 治疗呼衰心衰等 Slide47 治疗 激素广泛应用于婴幼儿喘息的治疗 有研究表明 对急性毛细支气管炎患者 应用全身激素治疗 可改善首次治疗后24h时的临床评分 缩短住院时间0 43d 对于RSV毛细支气管炎患儿 激素治疗还可能减少以后反复喘息的次数 研究发现雾化吸人普米克令舒1 5mgx7d或lmgx2个月 2年后患哮喘的比例明显低于对症治疗组 分别为18 和12 而对症治疗组有37 患儿2年后患哮喘 使用普米克令舒lmg 疗程至少2个月 疗效最好 Slide48 吸人 2受体激动剂 吸人 2肾上腺素能受体激动剂治疗婴幼儿喘息的疗效有不同的报道 我们在临床实践中获得的经验表明 这一疗法有助于婴幼儿喘息的治疗 而对不同的患儿显示出不同的效果 这与婴幼儿喘息的异质性有关 Slide49 组织胺受体阻断剂 组织胺受体阻断剂如氯雷他定已被证明在哮喘治疗中有良好作用 它可以控制哮喘症状 改善哮喘患者的肺功能 还可以预防哮喘的发作在呼吸道合胞病毒和副流感病毒引起的婴幼儿喘息中组织胺的浓度显著升高 提示组织胺这一重要的炎症性介质在病毒诱导的婴幼儿喘息中发挥作用 所以组织胺受体阻断剂有治疗作用 Slide50 2008年我国儿童支气管哮喘诊治指南中指出 无法应用或不愿使用ICS 或伴过敏性鼻炎的患儿可选用白三烯受体拮抗剂 口服缓释茶碱在5岁以下儿童哮喘长期治疗具有一定疗效 但是需要注意茶碱的疗效不如低剂量的ICS 而且不良反应更显著 Slide51 抑制气道嗜酸粒细胞炎症抑制炎症介质和细胞因子释放降低呼出气一氧化氮抑制气道LTC4释放改善肺功能 降低气道的高反应性抑制气道重塑 白三烯调节剂的作用 Slide52 白三烯受体拮抗剂 白三烯在哮喘 毛细支气管炎和其他病毒引起的喘息患者中均升高 是重要的炎性介质 白三烯受体拮抗剂治疗婴幼儿喘息是有效的 在许多研究中均支持这一点 孟鲁司特的治疗可以改善喘息患儿日间和夜间无症状的天数 减少发作的次数 延长至再次病情加重的时间 用法 5mg 片 4岁 4mg 片 4岁 1次 天反复喘息的婴幼儿 应用白三烯受体调节剂 还可作为长期应用的预防药物 Slide53 足量普米克令舒快速作用的机理 非经典作用途径合适的亲水性和亲脂性 Slide54 糖皮质激素快速起效的机理 非经典作用途径 糖皮质激素 Slide55 糖皮质激素的基因组机制 经典途径 激素胞内受体 核内 影响基因转录 蛋白合成 激活或抑制特点 起效慢作用消减慢小剂量即可引起 Slide56 糖皮质激素快速起效的机理 非经典作用途径 高浓度的糖皮质激素分子可嵌入细胞膜中 或与细胞膜上的受体结合 影响细胞膜上阳离子的交换和提高线粒体对质子的渗透性 改变细胞功能 从而快速抑制气道炎症 Slide57 糖皮质激素的非基因组机制 非经典途径 特点 效应产生迅速 15分 需较大剂量产生解释冲击剂量治疗时的临床效应解释糖皮质激素应用紧急 大剂量慢性 小剂量 Slide58 雾化普米克令舒在婴幼儿反复喘息治疗中的作用 雾化吸入布地奈德悬液治疗婴幼儿反复喘息的疗效 雾化吸入布地奈德悬液治疗婴幼儿反复喘息的剂量 雾化吸入布地奈德悬液治疗婴幼儿反复喘息的疗程 Slide59 研究分组 A组 21例 高剂量布地奈德悬液组 起始剂量为1mg 每天2次 每两天剂量下降25 时间1周 短期高剂量B组 21例 低剂量布地奈德悬液组 剂量为0 25mg 每天2次 时间10周 长期低剂量评估指标 两组患儿每日和每周喘息症状评分的改善情况 研究设计 Slide60 平均每天喘息症状评分变化情况 喘息症状评分的改善率 A组 B组 1 2 3 4 6 7 5 时间 天 VolovitzBetalJAllergyClinImmunol 1998 短期高剂量雾化普米克令舒有效控制婴幼儿喘息的症状 Slide61 平均每周喘息症状评分变化情况 平均每周喘息症状评分 A组 B组 3 0 0 1 2 4 8 10 5 7 时间 周 VolovitzBetalJAllergyClinImmunol 1998 短期高剂量雾化普米克令舒有效控制婴幼儿喘息的症状 Slide62 治疗1周内症状的改善情况 治疗1周内症状评分的改善率 喘息症状 日间咳嗽 夜间咳嗽 59 5 38 3 39 4 2 4 11 3 14 7 A组 B组 VolovitzBetalJAllergyClinImmunol 1998 45 5 2 9 总症状 短期高剂量雾化普米克令舒有效控制婴幼儿喘息的症状 Slide63 研究结论 短期高剂量布地奈德悬液组能显著改善反复发作的喘息症状 其疗效能长时间维持 结论 Slide64 感染是婴幼儿喘息的主要病因与诱因反复喘息需首先考虑哮喘婴幼儿哮喘的治疗方案明确 支气管扩张药吸入 2激动剂 抗胆碱药糖皮质激素 口服 静脉 吸入 白三烯调节剂白三烯受体拮抗剂 顺尔宁 喘息迁延 反复 试用支气管扩张药 糖皮质激素 白三烯受体拮抗剂 顺尔宁 总结 Slide65 喘息的治疗小结 有人对婴幼儿喘息提出了联合逆阶梯疗法 在婴幼儿喘息的急性期 联合应用糖皮质激素 全身应用 2受体激动剂 白三烯受体调节剂和组织胺受体阻断剂 开瑞坦1 2 1片 天 一般在3d后停用激素 1周后 喘息消失 停用 2受体激动剂白三烯受体调节剂和组织胺受体阻断剂根据发作程度 发作频度 过敏体质等综合考虑决定疗程 开瑞坦3周或以上 顺尔宁至少1月 上述治疗已取得良好疗效 Slide66 RSV 毛细支气管炎的治疗策略 对症治疗支气管扩张剂抗炎治疗糖皮质激素 全身或局部 抗病毒治疗 应用抗病毒药预防继发感染抗生素 Slide67 婴幼儿病毒感染后喘息的规范治疗 吸入普米克令舒 持续喘息 3月 6月 12月 间歇喘息 口服孟鲁司特 Slide68 吸入 肾上腺素能受体激动剂已广泛应用于婴幼儿喘息的治疗 我们在临床实践中获得的经验表明 这一疗法有助于婴幼儿喘息的治疗 而对不同的患儿显示出不同的效果 这可能与婴幼儿喘息的异质性有关 M受体拮抗剂在喘息婴儿中应用有一定效果 对 2受体激动剂临床反应随年龄而增加 支气管舒张剂 Slide69 雾化吸入治疗RSV 毛细支气管炎 雾化吸入布地奈德悬液是否确实能改善 RSV 毛细支气管炎的现症 RSV 毛细支气管炎后反复喘息 RSV 毛细支气管炎后哮喘的风险 大量的研究发现 雾化吸入治疗RSV 毛细支气管炎能减轻喘息症状雾化吸入治疗RSV毛细支气管炎能减少住院时间雾化吸入治疗RSV毛细支气管炎能减少日后的喘息发作次数 Slide70 肺部感染的处理 临床症状 咳 痰 喘 呼吸衰竭治疗原则 气道分泌物阻塞 抗感染 支气管镜清除气道内分泌物 体位引流 物理治疗气道粘膜充血水肿 甲强龙 雾化普米克气道平滑肌痉挛 雾化万托林 博利康尼丙球加强支持 必要时 Slide71 肺部感染的处理 寻找病原菌 痰培养 血培养 脓液培养等有细菌感染证据应用抗生素特殊病原 耐甲氧西林金葡菌MRSA 万古霉素产超广谱 内酰胺酶细菌ESBL 美平VAP 生物被膜效应 用 阿奇霉素 鲍曼不动杆菌 舒普深 I美平长时间抗感染无效 真菌感染 Slide72 先天性喉喘鸣 出生时或生后数日出现持续性吸气性喘鸣俯卧位或被抱起后可减轻或消失6个月 2岁可消失 Slide73 支气管异物 多有异物吸入史局限性喘鸣 不完全阻塞 及呼吸音减低胸片见两侧透光度不一致胸透见纵隔摆动 Slide74 支气管淋巴结结核或支气管内膜结核 由于外压或干酪样物质腔内阻塞所致局限性喘鸣伴刺激性咳嗽伴有结核中毒症状PPD阳性结核菌感染的病原学证据X线检查或支气管镜检查有助诊断