胸痛的鉴别诊断.ppt

胸痛的诊断及治疗 徐州市中心医院CCU夏荩洁 胸痛CHESTPAIN 定义 胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛 胸痛主要由胸部疾病所致 少数为其他疾病引起 胸痛的程度与个体的痛阈有关 与疾病轻重程度不完全一致 胸痛是门急诊常见主诉20 30 急诊室患者20 门诊患者病因广泛心 肺 消化道 骨骼肌肉 精神心理等多学科交叉 常见病因ChestPain LifeThreats ChestPain NonLifeThreats 急性冠脉综合征ACS Acutecoronarysyndromes在冠状动脉粥样硬化病变的基础上 由于不稳定性斑块的破裂 引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血 不完全或完全性堵塞 而产生的一组进展性临床综合征 不稳定斑块的破裂基础上血栓形成即 小斑块 大血栓 是ACS的病理生理基础 不稳定斑块的主要特征包括 1 大的脂质池 2 薄的纤维帽 3 丰富的炎性细胞 4 斑块本身大多为导致血管腔轻中度狭窄的病变 5 容易破裂 ACS病理生理 心绞痛 ACS症状学 ACS症状学急性心肌梗死 UAP NSTEMI STEMI 迅速诊断至关重要 主动脉夹层 70岁以上的男性占75 3 4患者有高血压危险因素 老年 动脉粥样硬化 马凡氏综合症 结缔组织病 Turner综合症 长期高血压高度怀疑 突发胸痛 开始即达到高峰 敏感度90 疼痛为撕裂样或刀割样 可放射至背 肩胛 腹 伴有神经系统体征 脉搏缺失 1 持续性剧烈胸痛 腹痛 起病急骤 吗啡等不能使之缓解 2 虽有胸痛 腹痛 并出现休克征象 但血压轻度降低或不降 甚至反而升高 3 两侧肱动脉 股动脉搏动强弱不一 甚至出现无脉症 4 胸痛伴神经系统症状 如晕厥 偏瘫及老年人突然出现意识障碍等 症状 14 主动脉夹层从左侧锁骨下动脉分叉处开始一直沿申至髂动脉 主动脉夹层的DSCT成像 辅助检查 1 心电图2 胸部X线平片3 超声心动图及多普勒4 计算机断层扫描 CT C5 磁共振成像 MRI 诊断主动脉夹层的特异性和敏感性均达90 以上6 主动脉造影 治疗 主要侧重两个方面 降低收缩压 降低左室射血速度早期急症治疗所有高度怀疑主动脉夹层的病人均应立即收入急症监护病房 监测血压 心率 中心静脉压 尿量 早期治疗目的是减轻疼痛 及时把收缩压降至100 110mmHg或降至能足够维持诸如心 脑 肾等重要器官灌注量的低水平 同时 给予 阻滞药 使心率控制在60 75bpm 以减低动脉 17 PE是指各种栓子 包括血栓 气栓 脂肪 羊水及瘤栓 进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支 引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征 2 肺栓塞 Pulmonaryembolism PE 肺栓塞 危险因素 老年 长期卧床或不活动 近期外科手术 恶性肿瘤 妊娠 创伤 既往有血栓栓塞病史 症状 胸痛伴呼吸困难 紫绀 呼吸频率突然增加 晕厥 咯血和 或心脏骤停 体征 颈静脉充盈 P2亢进分裂 三尖瓣收缩期杂音ECG 窦速 V1 V3T波倒置 S1Q3T3 检查 D 二聚体检测以D 二聚体大于500 g L作为诊断的阳性值 超声心动图检查 右室扩张 肺动脉压增高 深静脉检查胸部CT检查近年发展起来的螺旋CT 特别是电子束CT可以直接显示肺血管 动脉血气分析主要表现为PaO2 80mmHg PA aDO2 20mmHg 低碳酸血症 36mmHg 一 一般治疗 本病发病急需作急救处理应保持病人绝对卧床休息高流量吸氧 二 呼吸循环支持治疗 必要时呼吸机辅助支持血压低者应用血管活性药物 三 溶栓疗法 适用于大面积和次大面积PE 对于血压和右室运动功能正常的病例 不推荐溶栓 溶栓时间一般为14天 临床常用尿激酶2万IU KG 持续静脉滴注2小时 四 抗凝疗法 注意监测INR指标观察出血倾向 治疗及护理 主动脉瓣狭窄或关闭不全 症状和体征可出现典型的心绞痛症状听诊有主动脉瓣狭窄或关闭不全的特征性杂音辅助检查ECG 左室肥厚伴ST T继发性改变UCG 确诊主动脉瓣病变 肥厚型心肌病 症状 劳力性胸痛伴呼吸困难 心悸 晕厥体征 听诊有心尖区内侧或胸骨左缘中下段喷射性收缩期杂音 ECG aVF及V4 6导联上出现深而窄的Q波 相应导联T波直立 超声心动图可确诊 心包炎 心包填塞 深吸气 运动或吞咽时疼痛加重 锐痛或刀割样向背部 颈部 腹部 斜方肌放射可有发热史有或无心包摩擦音canhappenatanyBP ECG 多导联ST抬高 T倒置 电交替和低电压 胸片 心脏大小的改变 可有左侧少量胸腔积液 食管穿孔 破裂 剧烈胸痛胸片纵隔气肿需心血管科 外科 消化科医师共同介入纵隔炎 问题严重 死亡率高 是心包膜的脏层和壁层的急性炎症 可以同时合并心肌炎和心内膜炎症状1 心前区疼痛主要见于炎症变化的纤维蛋白渗出阶段 心前区疼痛常于体位改变 深呼吸 咳嗽 吞咽 卧位尤其当抬腿或左侧卧位时加剧 坐位或前倾位时减轻 疼痛通常局限于胸骨下或心前区 常放射到左肩 背部 颈部或上腹部 偶向下颌 左前臂和手放射2 心脏压塞的症状可出现呼吸困难 面色苍白 烦躁不安 紫绀 乏力 上腹部疼痛 浮肿 甚至休克 3 心包积液对邻近器官压迫的症状肺 气管 支气管和大血管受压迫引起肺淤血 肺活量减少 通气受限制 加重呼吸困难 使呼吸浅而速 患者常自动采取前卧坐位 使心包渗液向下及向前移位 以减轻压迫症状 急性心包炎 acutepericarditis 在心前区听得心包摩擦音 则心包炎的诊断即可确立 心电图检查心律失常窦性心动过速多见 部分发生房性心律失常 在风湿性心包炎中可出现不同程度的房室传导阻滞 当心包渗液超过250ML以上时 可出现心影增大 右侧心膈角变锐 心缘的正常轮廓消失 呈水滴状或烧瓶状 心影随体位改变而移动 超声波检查正常心包腔内可有20 30ML起润滑作用的液体 超声心动图常难以发现 如在整个心动周期均有心脏后液性暗区 则心包腔内至少有50ML液体 可确定为心包积液 诊断检查 急性心包炎的治疗包括对原发疾病的病因治疗 解除心脏压塞和对症治疗 首先患者宜卧床休息 胸痛时给予镇静剂 必要时使用吗啡类药物或左侧星状神经节封闭 治疗 1 风湿性心包炎时应加强抗风湿治疗 一筋骨和肾上腺皮质激素较好 2 结核性心包炎时应迟早开始抗结核治疗 并给予足够的剂量和较长的疗程 3 化脓性心包炎时应选用足量对致病菌有效的抗生素 并反复心包穿刺抽脓和心包腔内注入抗生素 如疗效不著 即应及早考虑心包切开引流 4 心包渗液引起心脏压塞时应作心包穿刺抽液 并将穿刺针与绝缘可靠的心电图机的胸导联电极相连结进行监护 还应预防性地使用阿托品 避免迷走性低血压反应 常用穿刺部位 胸骨剑突与左肋缘相交的尖角处 针尖向上略向后 紧贴胸骨后面推进 穿刺时患者采取半卧位 左侧第五肋间心浊音界内侧1 2CM 针尖向后向内推进 指向脊柱 穿刺时患者应取坐位 护理 心肌梗死后综合征 心包痛 心包摩擦音发热白细胞增多肺炎左侧胸腔积液心包积液 胸壁痛 胸廓皮肤 肌肉 肋骨 肋软骨 以及肋间神经在出现炎症 损伤或感染时 都可以引起胸痛肋软骨炎 带状疱疹等共同特点 局部压痛 食管性疾病 弥漫性食管痉挛 胡桃夹食管 非特异性食管动力障碍 贲门失迟缓征 食管性疾病 典型表现反酸 烧心 伴胸痛 吞咽困难 胸痛可为唯一症状挤压样 烧灼样胸骨下胸痛 放散到颌 颈 臂 背部可以是劳累性的 硝酸盐类 钙通道阻止剂可改善胃食管反流可被包括活动平板测试在内的运动所激发 食管性疾病 诊断X线钡餐内镜24h食管内pH监测 诊断GERD的 金标准 疑诊GERD者 可试用PPI 35 明确病因 诊断与鉴别诊断 36 病史询问 疼痛特点性质 部位 放射部位 范围及严重程度发作急缓及持续的时间和频率伴随症状呼吸困难 出汗 晕厥 焦虑 黑曚咳嗽 咽痛 发热 寒战既往病史 糖尿病 高血压 血脂紊乱 吸烟 心绞痛或PCI史 GERD症状或病史 肌肉骨骼症状或相关病史 诱因 劳累 体位 呼吸 情绪 38 体格检查 胸痛病人应进行全面体格检查 特别注重心肺体检1 生命体征首先应注意脉搏 呼吸 体温 血压等生命体征的检查 血压检查应注意四肢血压的差异 注意有无奇脉 2 一般状态包括有无皮肤苍白 出汗 有无发绀 气急 有无颈静脉怒张 气管移位对胸痛诊断也有一定意义 不应遗漏 3 胸部检查对于胸壁外伤 炎症等胸壁病变 往往经视诊及触诊即可做出诊断 所以应注意胸部有无皮疹 红肿 局部压痛等 仔细进行心肺体检 4 腹部体检有无压痛 反跳痛 肌紧张及莫非征等 有助于腹部疾病的鉴别 5 其它部位另外还应注意有无脊柱畸形 压痛 叩击痛等 重要的辅助检查 基本项目 心电图 胸片 血常规 凝血功能判断为有必要的 1 B超 CT 冠脉造影肺动脉