中国高血压防治指南教学教案

中国高血压防治指南教学教案 中国高血压防治指南xx年修订版实用本中国高血压防治指南修订编委会xx年10月高血压的一般概念高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，可分为原发性和继发性。 原发性高血压又称高血压病，长期高血压还可成为各种心血管病的重要危险因素，并影响重要脏器，如心、脑、肾，最终导致这些器官的衰竭。 血压的定义与分类类(1999年）类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想血压正常血压正常高值1级高血压（轻度）亚组临界高血压2级高血压（中度）3级高血压（重度）单纯收缩期高血压亚组临界收缩期高血压12013013013914015914014916017918014014014980858589909990941001091109090血血压的定义与分类类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压正常高值高血压1级高血压(轻度)2级高血压(中度)3级高血压(重度)单纯收缩期高血压1xx013914014015916017918014080808990909910010911090血压与心血管病危险?高血压的危险分层?影响预后的因素?按危险分层,量化地估计预后高血压的危险分层高血压患者的治疗决策不仅根据其高血压水平,还要考虑 1、有无其它危险因素； 2、有无靶器官损害； 3、有无并存的临床情况，如心、脑、肾脏病变及糖尿病；并根据我国高血压人群的危险度分层标准进行危险度分层和确定治疗方案。 影响预后的危险因素心血管病的危险因素靶器官的损害并存的临床情况心心血管病的危险因素 1、收缩压和舒张压水平（13级） 2、男性55岁，女性65岁 3、吸烟 4、血脂异常总胆固醇（TC）5.7mmol/L（220mg/dl）或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.3mmol/L（130mg/dl）或高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.0mmol/L（40mg/dl）心心血管病的危险因素 5、早发心血管病家族史一级亲属，发病年龄50岁 6、腹型肥胖腰围（WC）男性85cm，女性80cm或肥胖（BMI）28kg/m 27、C反应蛋白1mg/dl靶器官的损害 1、左心室肥厚心电图Sokotow-Lyons38mm，Comell2440mmmms超声心动图左室质量指数（LVMI）或X线 2、超声显示有动脉壁增厚颈动脉超声内膜中膜厚度（IMT）0.9或动脉粥样硬化性斑块靶靶器官的损害 3、血清肌酐轻度增高男性115133mol/L，女性107124mol/L，男性1.31.5mg/dl，女性1.21.4mg/dl 4、微量蛋白尿30300mg/24h白蛋白/肌酐男性22mg/g（2.5mg/mmol）,女性31mg/g（3.5mg/mmol）并并存的临床情况 1、脑血管病缺血性卒中史；脑出血史；短暂性脑缺血发作史 2、心脏病史心肌梗死史；心绞痛；冠状动脉血运重建；充血性心力衰竭并并存的临床情况 3、肾脏疾病糖尿病肾病肾功能受损（血清肌酐）男性133mol/L男性1.5mg/dl女性124mol/L女性1.4mg/dl蛋白尿（300mg/24h）肾功能衰竭:血肌酐浓度177mol/L或2.0mg/dl并并存的临床情况 4、糖尿病空腹血糖7.0mmol/L（126mg/dl）餐后血糖11.1mmol/L（200mg/dl） 5、外周血管疾病 6、视网膜病变出血或渗出；视乳头水肿按危险分层，量化地估计预后血压(mmHg)其它危险因素和病史1级SBP140-159或DBP90-992级SBP160-179或DBP100-1093级SBP180或DBP110无其它危险因素1-2个危险因素3个危险因素或靶器官损害或糖尿病并存临床情况低危中危高危很高危中危中危高危很高危高危很高危很高危很高危诊诊断性评估评估包括三个方面 1、确定血压值及其它心血管危险因素； 2、高血压的原因（明确有无继发性高血压）； 3、靶器官损害以及相关临床情况。 根据患者的病史、家族史、体格检查及实验室检查作诊断性评估，其目的是利于高血压原因的鉴别诊断、心血管病危险因素的评估，和指导诊治措施及预后判断。 家家族史和临床病史重点了解高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病、卒中及肾病历史，可能存在的继发性高血压、危险因素、靶器官损伤的症状和既往药物治疗。 体体格检查正确测量双上肢血压（必要时测下肢血压）、体重指数、腰围、检查眼底、观察有无柯兴面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征、下肢水肿；听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉及股动脉有无杂音；甲状腺触诊；全面的心肺检查；检查腹部有无肾脏扩大、肿块；检查四肢动脉搏动；神经系统检查。 实实验室检查常规检查血生化（血钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐）血红蛋白和血细胞压积尿液分析比重、尿蛋白、糖和尿沉渣镜检心电图糖尿病和慢性肾病患者应每年至少查一次尿蛋白实实验室检查需要时进一步检查的项目为超声心动图、颈动脉和股动脉超声、餐后血糖（空腹血糖6.1mmol/L或110mg/dl时测量）、C反应蛋白（高敏感性）、微量白蛋白尿（糖尿病患者必查项目）、尿蛋白定量（纤维素试纸检查为阳性者检查此项目）、眼底检查和胸片。 可疑及继发性高血压者，根据需要分别进行以下检查血浆肾素活性；血、尿醛固酮；血、尿儿茶酚胺；大动脉造影；肾和肾上腺超声；CT或MRI。 血血压测量诊所血压动态血压诊诊所血压 1、选择符合标准的水银柱式血压计或符合国际标准（BHS或AAMI）的电子血压计进行测量 2、袖带的大小适合患者的上臂臂围，至少覆盖上臂臂围2/3。 3、被测量者至少安静休息5分钟。 4、被测量者最好坐于有靠背的座椅上，裸露出右上臂，上臂与心脏同一水平，如果怀疑外周血管病，首次就诊时应测量四肢血压。 特殊情况下可以取卧位或站立位，老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者，应加测站立位血压。 诊诊所血压 5、将袖带紧缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5cm，将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处。 6、在放气的过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第时相（第一音）和第时相（消失音）水银柱凸面的垂直高度。 收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音第时相。 12岁儿童，妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第时相（变音）作为舒张压读数。 诊诊所血压 7、应相隔12分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。 如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，以3次读数的平均值作为测量结果。 动动态血压使用符合国际标准（BHS或AAMI）的监测仪。 动态血压的国内正常值参考标准24小时平均值130/80mmHg，白昼平均值135/80mmHg，夜间平均值125/75mmHg，正常情况下，夜间血压比白昼血压平均值低10%20%。 高高血压的治疗治疗目标治疗策略改变生活方式（非药物治疗）治治疗目标主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险，要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、高脂血症或糖尿病），并适当处理病人同时存在的各种临床情况。 收缩压、舒张压降至140/90mmHg以下，老年患者的收缩压降至150mmHg以下，有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是130/80mmHg以下。 治治疗策略检查病人及全面评估其总危险谱后，判断病人属低危、中危、高危或很高危。 很高危与高危病人无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。 中危病人如果患者病情允许，先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解病情，然后决定是否开始药物治疗，或由临床医师决定何时开始药物治疗。 治治疗策略低危病人观察患者数月，然后决定是否开始药物治疗。 治疗方针既定，医生应为每例病人制定具体的全面治疗方案监测病人的血压和各种危险因素。 改变生活方式（非药物治疗）一线治疗要求认真改变生活方式戒烟，坚持适量体力活动，膳食适当限制钠、脂肪摄量，增加蔬菜、水果，节制饮洒，保持正常体重，超重或肥胖者减轻体重，改脾气，学放松，讲究心理卫生，它不仅是高血压治疗的重要手段，也是其他心血管乃至糖尿病治疗的不容缺少的基础。 无论是正常高值或高血压病人，无论是级、级、级高血压还是单纯收缩期高血压，均需认真、持久地将上述各项落实于日常生活中，即使已接受药物治疗者亦不容松懈，并持之以恒。 高高血压的药物治疗治疗目标治疗原则降压药的种类降压药物的选择降压药的联合应用治治疗目标通过降压治疗使高血压患者的血压达到目标水平，以期降低心血管病、脑卒中和肾脏病死亡率和患病率。 治治疗原则 1、采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小，如效果不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。 2、为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，最好使用一天一次给药而持续24小时作用的药物。 3、为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种降压药联合治疗，2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。 降降压药物的种类当前用于降压的药物主要有以下六类，即利尿药、阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、钙拮抗剂、受体阻滞剂。 降降压药物的选择降压治疗的收益降压本身，要了解各类降压药在安全性保证下的降压能力。 主要降压药物选用的临床参考（见下表）类别适应症禁忌症强制性可能利尿剂(噻嗪类)充血性心力衰竭、老年高血压、单纯收缩期高血压痛风妊娠利尿剂(袢利尿剂)肾功能不全、充血性心力衰竭利尿剂(抗醛固酮药)充血性心力衰竭、心肌梗死后肾功能衰竭、高血钾阻滞剂心绞痛、心肌梗死后、快速心律失常、充血性心力衰竭、妊娠-度房室传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病周围血管病、糖耐量减低、经常运动者钙拮抗剂(二氢吡啶类）老年性高血压、周围血管病、妊娠、单纯收缩期高血压、心绞痛快速心律失常钙拮抗剂(维拉帕米、地尔硫卓）心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速-度房室传导阻滞、充血性心力衰谒充血性心衰ACEI充血性心力衰竭，心肌梗死后左室功能不全，非糖尿病肾病型糖尿病肾病，蛋白尿妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄ARB2型糖尿病肾病、蛋白尿、糖尿病微量白蛋白尿、左室肥厚、ACEI所致咳嗽妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄阻滞剂前列腺增生、高血脂体位性高血压充血性心衰降降压药的联合应用现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合利尿剂和阻滞剂；利尿剂和ACEI或ARB；钙拮抗剂（二氢吡啶）和阻滞剂；钙拮抗剂和ACEI或ARB；钙拮抗剂和利尿剂；阻滞剂和阻滞剂。 必要时也可用其它组合，包括中枢作用药如2受体激动剂、咪达唑啉受体调节剂，以及ACEI与ARB。 降降压药的联合应用合并用药有二种方式采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量。 采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性。 特殊人群的降压治疗老年人欧美国家一般以65岁为老年的界限。 中华医学会老年医学学会于1982年根据世界卫生组织西太平洋地区会议所定而提出的老年界限为60岁。 老人降压治疗同样受益，应逐步降压，尤其体质较弱者。 注意原有的和药物治疗后出现的体位性低血压。 老年人有危险因素、靶器官损害、心血管病的居多、常需多药合用。 有证据说明五类主要降压药均有益。 特殊人群的降压治疗大量随机化临床试验均已明确，各年龄段（80岁）高血压病人均受益于利尿剂、钙拮抗剂、阻滞剂、ACEI等抗高血压治疗。 80岁以上的高龄老人进行降压治疗是否同样得益，尚有待研究。 冠心病稳定性心绞痛首选阻滞剂或长效钙拮抗剂；急性冠脉综合征时选用阻滞剂和ACEI；心肌梗死后病人用ACEI、阻滞剂和醛固酮拮抗剂。 特殊人群的降压治疗心力衰竭症状少者用ACEI和阻滞剂；症状多的可将ACEI、阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。 脑卒中有短暂性脑缺血发作或脑卒中历史（非急性期）者，不论血压是否增高均应进行降压治疗。 特殊人群的降压治疗糖尿病高血压要求将血压降至130/80mmHg以下，因此常须联合用药，噻嗪类利尿剂、阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均对减少心血管事件有益；ACEI对型糖尿病，ARB对型糖尿病防止肾损害有益。 慢性肾病ACEI、ARB有利于防止肾病进展，重度病人须合用袢利尿剂。 治治疗随访药物治疗开始后病人的随诊开始抗高血压药物