HP治疗新进展.ppt

幽门螺杆菌感染处理当今观念 1 概述 Hp的发现是过去20年中最重要的医学事件Hp研究成果改变了慢性胃炎 消化性溃疡 胃癌病因的认识 导致防治策略发生根本变革2005年诺贝尔医学奖颁发给发现Hp的科学家马歇尔和沃伦Hp感染治疗的研究成为临床医生关注的热点 诺贝尔医学奖获得者马歇尔和沃伦 2 幽门螺旋杆菌Hp HelicobacterpyloriHp 3 Hp在胃内定植并生存 Hp通过其独特的带鞭毛的形态结构能在胃内穿过粘液层移向胃粘膜Hp分泌的黏附素及产生的适应性酶和蛋白有利于其在胃腔酸性环境的胃粘膜定植生存Hp之所以能在胃的酸性环境中生存是因为其脲酶活性非常高脲酶可将存在于胃液中的尿素转化为碱性的氨和二氧化碳 从而保持细菌周围中性环境 4 Hp发病机制 定植后的Hp可产生多种毒素和有毒性作用的酶破坏胃 十二指肠粘膜屏障 使机体产生炎症和免疫反应损伤粘膜屏障 最终导致一系列疾病的发生循证医学证据表明Hp感染是发生慢性胃炎 十二指肠及胃溃疡 胃癌 胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤 MALT 4种上消化道疾病发生的辅助因子Hp感染人群中临床结局差异很大 绝大多数Hp感染者从未发病 5 Hp感染的流行病学 Hp是世界各地最常见感染性疾病病原之一许多研究表明 Hp感染后能导致胃炎和消化性溃疡病的发生人是目前唯一被确认的Hp传染源人与人之间密切接触口 口和粪 口传播是Hp主要传播途径Hp感染通常在出生后的最初数年内发生 而且有无限期持续存在的趋势 很少自发清除 除非得到治疗 6 Hp感染的流行病学 全世界自然人群中至少50 感染Hp社会地位低 经济落后 居住环境差 文化低 不良卫生习惯与Hp感染呈正相关我国属Hp高感染率国家一项大规模流行病学调查结果我国Hp感染率为40 90 平均59 最低地区是广东省42 最高西藏90 7 H pylori感染治疗的目标 抗菌治疗的目标根除H pylori 防止复发根除标准根除 eradication 是指抗菌治疗停药4周后Hp仍保持阴性清除 clear H pylori阳性病例抗菌治疗结束时Hp消失 但停药4周内重新出现 8 H pylori感染的诊断 诊断方法侵入性依赖胃镜取粘膜检测快速尿素酶试验 RUT 胃粘膜组织切片染色镜检细菌培养基因检测 PCR 寡核苷酸探针杂交 免疫快速尿素酶试验 IRUT 9 H pylori感染的诊断 非侵入性不依赖胃镜检查C13 或C14 呼气试验 UBT 粪便H pylori抗原 HpAS 检测血清和分泌物 唾液 尿液 抗体检测 10 Hp的检测方法 侵入性方法 快速尿素酶试验 RUT 快速 方便 经济准确性 90 1h内 临床诊断H pylori感染的首选方法RUT试验阳性足已开始根除治疗有假阴性的可能 11 Hp检测 侵入性 组织学检查直接观察HpWarthin Starry等特殊染色 能提高检出率 胃粘膜表面的Hp 银染色 12 Hp的检测方法 侵入性方法 H pylori培养诊断Hp金标准 费用高 费时 用于科研多聚酶链反应 PCR 极高的敏感性和特异性 不经济 用于科研 13 Hp的检测方法 非侵入性方法 C13 或C14 尿素呼气试验 UBT 无需做胃镜 痛苦小准确性 95 准确 实用 临床易开展根除治疗后复查的首选方法 14 Hp的检测方法 非侵入性方法 血清学试验检测血中Hp抗体价低 简便 宜大规模使用诊断准确性较低 假阳性率较高 对现症感染诊断价值有限可用于流行病学研究 不适合临床患者的处理血清学在如下情况下可作为现症感染消化性溃疡出血胃MALT淋巴瘤萎缩性胃炎近期或正在使用抗生素 PPI等药物应用 15 Hp的检测方法 非侵入性方法 粪便Hp抗原检测 HpSA 采集粪便标本 简便 容易 适合大批量检测诊断的特异性和敏感性较高方法繁琐 费用较高 粪便标本必须贮存 20 C流行病学调查 儿童的检测 消化不良或内镜检查前 治疗后的监测都具有较好的临床应用价值 16 H pylori感染的诊断标准 Hp现症感染胃粘膜组织RUT 组织切片染色 Hp培养三项中任意一项阳性C13 或C14 呼气试验 UBT 阳性HpAS检测阳性血清Hp抗体检测阳性提示曾经感染 Hp根除后抗体滴度在半年后降至正常 从未治疗过可视为现症感染 17 Hp根除 eradication 标准 在根除治疗结束后至少进行4周后Hp检测仍保持阴性者符合下列3项之一者判断Hp根除C13 或C14UBT阴性HpSA检测阴性基于胃窦 胃体两个部位取材的RUT均阴性 18 H pylori感染的诊断 H pylori检测假阴性的问题检测手段的敏感性不足出血性溃疡 胃萎缩 MALT淋巴瘤近来或正在使用药物特别是PPI 抗菌素在进行H pylori检测诊断前 除血清学指标 要求停用有关药物尤其是PPI2周 19 Hp感染治疗的现状 十多年的探索和临床实践证实了三联疗法根除Hp是较为理想的方案各国制订Hp感染的方案医师对方案的掌握程度并遵循与否 不同国家地区的区别 耐药性问题日渐突出临床存在的问题和困惑 20 Hp感染治疗的关键 谁应该接受Hp根除治疗 Whototreat 如何治疗 Howtotreat 如何避免耐药菌株的产生 21 国内外Hp诊治共识意见 欧洲Hp研究组的诊治共识 国际上权威性的准则Maastricht 2000共识报告Maastricht 2005共识报告中国2007年庐山共识意见 草案 22 国内外Hp诊治共识意见 2005年欧洲HP研究小组组织全世界26个国家50个学者进行研讨 对指南进行更新根据标准的循证医学模式 对推荐和支持的证据强度进行了分级 获70 专家投票同意达成Maastricht 2005共识 Hp感染最新诊治指南 23 推荐是基于五个等级的科学证据1 设计良好有恰当对照的研究2 设计良好的定群或病例对照研究 稍有缺陷的研究 或有说服力的间接证据3 病例报道研究的系统回顾 或单项病理对照研究4 临床经验5 无充足证据可形成意见 Maastricht 2005共识 24 指征 Hp阳性 证据科学性DU GU 活动或不活动 包括有并发症史者 1胃MALT淋巴瘤2萎缩性胃炎2胃癌术后3胃癌患者的一级亲属患者3患者希望治疗 与患者的内科医师商讨后 4 根除治疗指征 Maastricht 2005共识 25 指征 Hp阳性 证据科学性功能性消化不良1服用NSAID1胃食管反流病 GERD 2不明原因的缺铁性贫血 IDA 3特发性血小板减少性紫癜 ITP 3 根除治疗指征 Maastricht 2005共识 26 PPI RBC bid 克拉霉素500mgbid 阿莫西林1000mgbid或甲硝唑500mgbid 疗程最少一周 失败 PPIbid 铋剂120mgqid 阿莫西林 甲硝唑500mgtid 四环素500mgqid疗程最少一周 推荐的根除治疗方案 一线治疗 二线治疗 采取补救措施 再次失败 三线治疗 Maastricht 2005共识 27 Hp根治一线治疗PPI C A M始终是被推荐的一线方案疗程7天以上 可获更好疗效甲硝唑耐药菌株 PPI C A有优势四联治疗是可选择的一线治疗 治疗策略 Maastricht 2005共识 28 Maastricht 2005共识 治疗策略 二线治疗一线治疗失败含铋剂为基础的四联疗法为优无铋剂PPI A T M三线治疗PPI A 左旋氧氟沙星PPI A 利福霉素 利福布丁补救治疗依据抗生素敏感试验 29 根除治疗适应症 中国庐山 2007共识 30 PPI RBC 标准剂量 C 0 5g A 1 0g PPI RBC 标准剂量 C 0 5g M 0 4g F0 1PPI 标准剂量 B 标准剂量 C 0 5g A 1 0g PPI 标准剂量 B 标准剂量 C 0 5g M 0 4g F0 1 一线治疗 中国庐山 2007共识 Hp根除治疗方案 基本与Maastricht共识相仿 呋喃唑酮为我国特色 31 PPI 标准剂量 B 标准剂量 M 0 4gtid T 0 75bid T 0 5tid PPI 标准剂量 B 标准剂量 F 0 1g T 0 75bid T 0 5tid PPI 标准剂量 B 标准剂量 F 0 1g A 1 0g PPI 标准剂量 L 0 5qd A 1 0g 补救治疗或再次治疗 中国庐山 2007共识 Hp根除治疗方案 32 疗程 欧洲Maastricht共识意见一线方案疗程至少为7天以上 14天的根除率优于7天我国庐山共识疗程7 10天 耐药严重地区考虑疗程延长至14天由于Hp耐药升高等因素 一线根除Hp方案的疗效有不同程度下降 故疗程不宜短于一周FD根除Hp的疗程比消化性溃疡要适当延长 33 Hp根除治疗后复查方法与时机 根除治疗后的复查首选非侵入性方法 应安排在完成治疗后 4周后进行Hp阳性病例抗菌治疗结束时Hp检测阴性 但停药4周内重新出现说明Hp仅短暂清除 clear 根除治疗失败 34 Hp根除的指征及相关的观点 未经调查的消化不良Hp的 检测和治疗 在FD病人是一种合适的选择 Maastricht 2005共识 35 未经调查的消化不良 年龄 45岁 排除GERD NSAID 胃癌家族史 报警症状 Hp检测和治疗 报警症状 原因不明体重减轻吞咽困难消化道出血或贫血体检发现异常 实施检测和治疗策略主要检测方法 非侵入性UBT或HpSA Maastricht 2005共识 36 检测和治疗 在特定年龄人群中胃癌发病率低的西方实施 得到肯定 经济 有效 不做胃镜 不能明确诊断 检测和胃镜检查 在胃癌高发地区应实施 不优于直接胃镜检查 经济学无优势 直接胃镜检查 我国胃癌高发 胃镜价低 首选 未经调查的消化不良 Maastricht 2005共识 37 Hp与NSAIDHp和NSAID相互独立的危险因子 两因素共存增加消化性溃疡出血的危险性 6 13倍 根除Hp期望预防消化性溃疡复发根除Hp对长期服用NSAID者有益处 但不足以预防其相关溃疡病复发 Maastricht 2005共识 Hp根除的指征及相关的观点 38 暴露于NSAID Aspirin病人处理初次使用NSAID者Hp根治可部分预防DU和 出血长期服用NSAID和PU 溃疡出血者预防PU复发和 出血 PPI维持优于Hp根治长期服用Aspirin并有显著的临床出血者应检测Hp 如阳性应接受Hp根治 Maastricht 2005共识 Hp根除的指征及相关的观点 39 Hp与GERDHp感染率与GERD负相关根除Hp的药物治疗并不引起 加重GERDHp与萎缩性胃炎根除Hp防止萎缩性胃炎的发展 可能导致胃粘膜萎缩的逆转 但对肠化的影响不肯定 Hp根除的指征及相关的观点 Maastricht 2005共识 40 Hp与PPIPPI过度抑酸可影响胃炎类型分布 偏向胃体为主胃炎长期过度抑酸治疗可能加速导致萎缩性胃炎的特定腺体消失过程Hp与缺铁性贫血在伴有不可解释的缺铁性贫血 应该寻求有无Hp感染并进行治疗 Maastricht 2005共识 Hp根除的指征及相关的观点 41 Hp与缺铁性贫血可能机制慢性糜烂性胃炎的隐性失血慢性胃炎低酸或无酸所致的铁吸收减少细菌对铁的摄取或利用增加根除Hp可逆转无症状胃炎IDA和提高铁吸收 Maastricht 2005共识 Hp根除的指征及相关的观点 42 Hp与ITPITP患者由较高的Hp感染率根除Hp可诱导显著的血小板应答不明原因的ITP因检测Hp感染并行根除治疗可能机制为存在相关交叉抗原 Maastricht 2005共识 Hp根除的指征及相关的观点 43 胃癌的预防 Hp根治防止胃粘膜癌前病变 肠化 胃粘膜萎缩 的发展Hp的根治减少胃癌发生的危险根除Hp的时机应选择在癌前病变 萎缩 肠化生 发生前 Maastricht 2005共识 44 Hp根除失败原因 Hp耐药菌株的发生率不断上升抗生素治疗后慢性胃炎胃粘膜中发现球形Hp 抗生素不敏感Hp再感染流行病学调查与生活环境 生活习惯相关经济状况和卫生条件文化程度低 居住拥挤 水源不洁治疗不规范根治前运用PPI H2RAHp菌株宿主因素 45 Hp感染耐药性问题 细菌对抗生素的耐药性Hp根除中最大难题 治疗失败主要原因尤其是硝基咪唑类 在亚洲高于西方我国人群中感染的Hp对甲硝唑的耐药率已达到50 70 推荐的PPI三联疗法对甲硝唑耐药者的疗效低于20 克拉霉素耐药不断增加阿莫西林和四环素耐药较少 46 Hp感染耐药性问题 我国2005 2006年16省市多中心协作Hp对甲硝唑耐药50 100 73 3 Hp对克拉霉素耐药0 40 23 9 Hp阿莫西林耐药0 2 7 Hp Hp 47 如何避免耐药菌株的产生 严格掌握Hp根除治疗的适应症按照正规方案 联合用药 避免单一用药使用铋剂 RBC方案可减少耐药发生 四联疗法使用微生态制剂减少细菌负荷量 减少抗生素副作用 48 如何避免耐药菌株的产生 在我国尽量避免甲硝唑对多次治疗失败者可考虑停药一段时间 2 3月或半年 使细菌恢复活跃状态 以便根除Hp再次治疗前做药敏试验选择敏感抗生素避免用对Hp耐药的抗生素开发新的方案 49 根治Hp新方法 补救措施PPIbid A1 0gbid Rifabutin300mg dPPIbid A1 0gbid 左旋氧氟沙星500mg d14天标准三联方案治疗失败者 根除率达80 PPIbid A1 0gbid 莫西沙星500mg d14天标准三联方案治疗失败者 根除率达80 应用呋喃唑酮替代甲硝唑作为二线疗法 利福布丁 50 根治Hp新方法 序贯治疗1