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精准扶贫贫困户入户调查表镇乡村组 镇（街道） 村（居委） 村组户主相片户主姓名性别民族身份证号户主文化程度家庭成员姓名性别出生年月文化程度与户主关系现从事工作户别o五保户 o民政救助户 o低收入贫困户劳动力从事农业（人）从事其他行业（人）外出劳动（人）土地耕地面积（亩）住房结构间数面积 （平方米）其中水田土木旱地砖混林果地毡房其他其他健康状况残疾人口数有病能否及时就医o能 o否参加社会 保险情况参加农村医疗保险人数参加养老保险人数收入情况年总收入其中工资性收入财产性收入家庭经营收入实物折算款总支出其中家庭经营费用支出税费支出生产性固定资产折旧赠送年人均纯收入养殖情况牲畜存栏（头/只）牲畜出栏（头/只）家禽存栏（只）家禽出栏（只）饮水卫生饮水来源o自来水 o深井水 o浅井水 o河水 o塘水 o其他厕所类型o水冲式 o旱厕 o无厕所饮水是否污染o是 o否饮水困难（取水水平距离1公里以上、垂直高度100米以上、缺水半年以上）o是 o否建档立卡贫困原因需帮助解决的问题及主要诉求 调查时间 年_月_调查地点_调查对象（被调查者）签名_
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