医院脑出血临床路径表单医师版.doc

xx医院脑出血临床路径表单医师版住院号: 姓名: 性别: 年龄： 科别: 适用对象: 脑出血 患者 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院天数: 814天 实际住院天数: 天 出院诊断： 时间住院第1天（急诊室到病房） 年 月 日主要诊疗工作A1询问病史与体格检查（包括NIHSS评分、GCS评分及Bathel评分） A2完善病历 A3医患沟通，交待病情 A4监测并管理血压（必要时降压） A5气道管理：防治误吸，必要时经鼻插管及机械通气 A6控制体温，可考虑低温治疗、冰帽、冰毯 A7防治感染、应激性溃疡等并发症 A8合理使用脱水药物 A9早期脑疝积极考虑手术治疗 A10记录会诊意见重点医嘱长期医嘱B1 神经内科护理常规 B2一级护理常规 B3低盐低脂饮食 B4陪护 B5病危 B6安静卧床 B7监测生命体征 B8依据病情下达临时医嘱1、必须检查的项目：B9血常规、尿常规、大便常规 B10肝功能 B11肾功能 B12电解质 B13血糖 B14血脂 B15 心肌酶谱 B16凝血功能 B17血气分析B18感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） B19头颅CT B20胸片 B21心电图 2、根据患者病情进行检查的项目： B22头颅MRI B23骨髓穿刺 B24血型（如手术） B25神经外科会诊知情告知C1 知情谈话签字 C2 大型医疗设备检查同意书签字 （同意 不同意） C3贵重药品或自费药品同意书签字（同意 不同意） C4告病危家属谈话并签字变异记录 无 有医师签名时间住院第2天 年 月 日主要诊疗工作A1主治医师查房，书写上级医师查房记录 A2评价神经功能状态 A3评估辅助检查结果 A4继续防治并发症 A5必要时多科会诊 A6开始康复治疗A7需手术者转神经外科 A8记录会诊意见重点医嘱长期医嘱：B1 神经内科护理常规 B2一级护理常规 B3低盐低脂饮食 B4陪护B5病危 B6安静卧床 B7监测生命体征 B8基础疾病用药B9依据病情下达临时医嘱： B10复查异常化验 B11复查头CT（必要时） B12依据病情需要知情告知C1 知情谈话签字变异记录 无 有医师签名时间住院第3天 年 月 日主 要 诊疗 工 作A1上级医师查房，书写上级医师查房记录 A2评价神经功能状态 A3继续防治并发症A4必要时会诊 A5康复治疗 A6需手术者转神经外科重点医嘱长期医嘱：B1 神经内科护理常规 B2一级护理常规 B3低盐低脂饮食 B4陪护B5病危 B6安静卧床 B7监测生命体征 B8基础疾病用药B9依据病情下达临时医嘱： B10异常化验复查 B11依据病情需要下达知情告知C1 知情谈话签字变异记录 无 有医师签名时间住院第46天 主要诊疗工作A1上级医生查房 A2评估辅助检查结果 A3评价神经功能状态A4继续防治并发症 A5必要时相关科室会诊 A6康复治疗重点医嘱长期医嘱：B1 神经内科护理常规 B2一二级护理常规 B3低盐低脂饮食 B4陪护B5病危 B6安静卧床 B7监测生命体征 B8基础疾病用药B9依据病情下达临时医嘱：B10异常检查复查 B11复查血常规、肾功能、血糖、电解质 B12必要时复查CTB13依据病情需要下达知情告知变异记录 无 有医师签名时间住院第713天主要诊疗工作 A1上级医师查房，进行病情评估，明确是否出院 A2完成病程记录 A3完成出院小结、病案首页、出院诊断证明书等所有病历 A5如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案 A6通知住院部重点医嘱长期医嘱：B1 神经内科护理常规 B2一二级护理常规 B3低盐低脂饮食 B4陪护B5安静卧床 B6监测生命体征 B7基础疾病用药 B8依据病情下达临时医嘱：B9异常检查复查 B10每日出院知情告知C1 知情谈话签字 C2向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期变异记录 无 有医师签名时间住院第814天（出院日）主要诊疗工作 A1再次向患者及家属介绍病出院后注意事项，出院后治疗及家庭保健 A2患者办理出院手续，出院重