自我总结之辨时给药.doc

辨时给药 给药是中医治疗疾病的重要手段，在中医时间医学中则体现为以月律立法用药和据昼夜节律折时服药辨时给药，强调不同的药物，不同的病症，应选择昼夜相应的时间服药，而不是百病治疗皆取相同的一日三次，两次的服药法。因此，辨时给药法是在昼夜周期中，在人体生命节律的基础上，根据不同的治疗目的，方药性能，病位所在脏腑的节律特性，选择符合生理节律的服要时间，从而激发相应的生理机能，顺应时间节律与生命节律的和谐、协调，达到提高药物效应的目的的一种服药方法。 中医学中所提倡的服药时间，综合历代医家的认识和经验，它具有基本规律：即要求服药时间的选择，宜与日周期中阴阳消长，气机升降节律相应。如补阳，升散方药，一般应于阳旺气升时服用；补阴，沉降类方药，应阴旺气降时服用。根据这一规律，传统的辨时服药，从日周期划分为两个时区，即清晨至午前，阳旺气升时区，与后午至子前，气降阴旺时区。 1、 辨时给药的意义及机理探讨 辨时给药的目的，是为了一日周期中人体生理节律的变化。因此，选择合适的时间服药，其意义在于，根据生理节律的变化时间，服用相应的治疗用药，充分激发人体生理活动中不同生理机能的高潮与药物的效能协调，同步，利用人体的生理高潮，使药物产生最大作用，从而激发正气的抗病能力，提高药物治疗效果。降低毒性作用的产生。 （一）辨时服药，符合机体对阴阳需要的时间性 从对人体生理活动的认识看，代表机体阴阳的两类物质，在日周期中有着较明显的生理性波动，各自发挥生理效应的时间不同。寅卯之后，为了适应昼日阳气生理活动的需要，肾中元阳开始从命门而出，所谓“五更处，肾气开”。具有激发三焦脏腑气机活动的功能。如启动少阳肝胆之气，升运脾阳，敷布卫阳等，完成阳气从生至长，由渐至旺，由弱至强，从内达外的生理过程。酉时之后，为了适应夜间机体生理性静息休眠的需要，人体阴气转旺，卫气行阴，阳气敛藏，心神内舍，皆赖阴血所发挥的职能主持。这种生理性阴阳消长变化，提示人体生理活动对阴阳两类物质需求，在时间上不是均衡的。平旦至午后前，人体对促进阳气生长、活动的物质最为迫切，而入夜则对滋生促使阴血的物质最为迫切。补阳药和补阴药具有促进阳气生发，促进阴血滋生的作用。因此，根据人体对阴阳物质需求时间性，选择相应的时间进服补阳或补阴的药物，在最能发挥效应的时间给药，就能发挥药物的最大效力，提高疗效。 （二）辨时服药，通过借助机体内在因素起作用才能发挥药效。 药物治病，最终是通过机体内在因素起作用，才能发挥疗效。机体的内在因素表现为正气，或人气的活动状态。在不同的时间内，人气处于不同的运动状态，主要表现为升降两种状态。人气生时，机体生理功能处于上升运动的优势之中。在“升”的趋势中，病气也随人气的运动而表现为升的状态。病邪的出路在人体可分为上外和内下两种主要途径。如果此是上升状态的人气得助，就可以推动病气自上自外而出。这种内因，主要处于午前的时区。因而补气药，汗，吐方药，在上午服用，就迎合人气的上升趋势，二者协调、同步，就易于激发正气驱邪，提高疗效。如果人气处于下降阶段，而服用汗，吐类药，欲使正气逆上驱邪，显然比因势利导困难得多，疗效不佳的原因所在。 （三）辨时服药，能够诱导紊乱的人体节律恢复 疾病的痊愈，是病理变化状态向生理状态转化的过程。人体各种生命节律是正常生理机能的特征。疾病多表现为正常生理节律不同程度的紊乱。如阴虚火旺病人表现为白天精力不集中，疲倦，而晚上则烦躁失眠，多梦少寐，为正常眠醒节律紊乱。因此，对疾病的治疗，从某种意义上说，就是通过扶持正气，祛除邪气的手段达到恢复正常生理节律的目的。在某些节律紊乱的病证中，治疗所采用的午前补气升阳，午后降泻滋阴，实际上是用药作用的“人工周期”来恢复人体的生理节律。因此，辨时服药由于具有诱导生理节律的恢复，又同时具有祛除病邪的作用，也是能提高临床疗效的重要理由。 二、时药与时禁 治疗原则是通过方药的应用来体现的，四季不同，立法有异，用药自然随时而别，中医时间医学概括为“时药”与“时禁”。所谓时药，是不论患何种疾病，除了辨病施治外。都要根据四季不同，配伍时令性药物，以适应四季时间气候的特点。如诸病四时用药之法，不同所病，或温或凉，或热或寒，如春时有疾，于所用药内加清凉风药；夏月有疾加大寒药，秋月有疾加温气药，冬月有疾加大热药。所谓时禁，是指不论患何种疾病，除了辩病施治外，都要根据四季不同，禁忌配伍某些药物。如冬不用白虎，夏不用青龙，春夏不服桂枝，秋冬不服麻黄。 (一)病症不同，同一季节加相同时药 临床上病症很多，在同一季节，因其所处的气候环境大体相同，所以，在辩治本病的同时，应加相同的季节性时药。 春季气机主升浮，若饮食劳累，脾胃气虚使春气不行，则阴火上冲而病，证见“气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，皮肤不任风寒，而生寒热” 。以补中益气汤“辛甘温之剂，补其中升其阳”。补中益气汤不仅是一张补气升阳的基础方，而且是春季的时方。近年赵安业报道用以治疗常见的春季发困的“春困发称躺汤”，就是由补中益气汤化裁而来的。说明春季有病，无论何证都应注意升发阳气，所谓“黄芪、人参、甘草、当归身、柴胡、升麻乃辛甘发散，以助春夏生长之用也。” 夏季炎热，热则寒之，不论何病，都要遵守“热无犯热”的原则，故三黄丸为夏季时药。东垣说：“假令夏月大热之时，伤生冷硬物，当用热药巴豆三棱丸治之，须加三黄丸，谓天时不可伐，故加寒药以顺时令。” 长夏湿气盛，人病“多四肢困倦，精神短少，懒于动作，胸满气促，肢结沉痛或气高而喘，身热而烦，心下膨痞，小便黄而少，大便溏而频，宜以清燥之剂治之”，名之曰清暑益气汤主之。”故清暑益气汤为长夏时方，长夏热高湿重，无论治疗何病，都要考虑加一些清暑胜湿之品。长夏汗出过多，易耗气伤津，故东垣又主张以人参、麦冬、五味子也为时药。 “秋燥令行，湿热少退，当升阳益胃，名之曰升阳益胃汤”，是为秋季时方。秋季燥气盛，无论治疗何病，皆宜少佐润燥之品。 冬月寒凛，易病“腰背胸膈，闭塞疼痛，善嚏，口中涎。目中泣，鼻中浊涕不止，脐腹之间及尻臀足膝，不时寒冷，前阴冷而多汗，行步侧倚，起居艰难，麻木风痹，小便数，气短喘咳，少气不足以息”，主以神圣复气汤，为冬季时方。所谓“冬天大寒之时，草豆蔻丸为引用，又为时药”。 （二）病症相同，不同季节加不同时药 除一些季节性很强的疾病外，大多数病症在四季内皆可出现，单因发病所在的季节不同，虽然是同一病症，却要加不同的时药。下面将历代医家在这方面的论述作一整理。 李东垣说：“表虚自汗，春夏加黄芪，秋冬加桂枝。”“腹痛，秋冬去芍药，加半夏、生姜或智仁、草寇类；夏月加黄芩。满闭塞，膈咽不通，冬月加吴茱萸夏月宜加酒洗黄柏，六，七月见加五味子、麦门冬。”“噎塞，冬月加吴茱萸，夏月加青皮、陈皮、益智、黄柏，或以消痞丸合滋肾丸，冬月加吴茱。”气涩滞，食不下，三春之月，多用陈皮，少用青皮，更加风药；初春犹寒，少加辛热之益智仁、草豆蔻；秋月加槟榔、草豆蔻、缩砂仁或白寇仁；冬月加吴茱萸、人参。” “咳嗽，春夏大温，加佛耳草三分、款冬花一分；夏月加五味子三十二枚，麦冬二分或三分；冬月加去节麻黄五分。” 钱仲阳说：“小儿疳积，有冷热之别，治宜分辨。冷者，木香丸主之，夏月不可服，如有此证则少复之。木香丸，具温热之性，泻下之力，主治寒热痼滞之疳积，但其药性之偏，又不可忘有时令之忌宜，若证治确凿，夏月非用不可，则宜小量轻投，宁可不及，不使有余”。 罗天宜指出，太阴下利，大肠不能禁固，此病于春夏者，当用桂枝汤，升阳止泻；若病于秋冬者，则宜用理中汤等方，温守中阳，燠土止泻。一人因劳累，饮食不节，又伤冷饮而得疾于夏。诊之，体重，肢冷，自利清谷，仲景虽有四逆汤之治，然此大热之药，用于炎暑之令，虽从本病，但逆时令，犯内经用热远热之戒，改以钱氏白术散及异功散，治中汤等温和之剂而治愈。小肠泄，溲而便脓血，其脉平和，于立秋至春分用香连丸，而春分至立秋用芍药柏皮丸。 喻嘉言治元气虚弱，痰串内阻，半身不遂，用参术之甘温之臣君，大理脾胃之气，运用半身不遂，又指出“此病随时令而尽无穷之变”，特立四时增损之法。冬月严寒，应加姜附为佐使，可有恃无恐；春夏秋三时，以羚羊、柴胡、石膏、知母为佐使，则可无热病之累。 韩柢和治疗太阳中风，伤寒以及邪气在表，阴气、阳气有余的病证，均按立春至清明，清明至清明，清明至芒种，芒种至立秋三个发病时期，使用不同的方剂。“若立春以后，清明以前，宜薄荷汤主之；清明以后，芒种以前，宜防风汤主之；芒种以后，至立秋以前，宜香薷汤主之。” 此外，千金麻黄醇酒汤治疗黄疸，曾提出“冬月用酒，春月用水煮”。目前临床上治疗风寒感冒，冬天用麻黄汤、夏天用葱豆豉汤、皆属此例。 （三）使用同一方剂，随时令而加减 中医治疗疾病，有辨证施治和辨病施治的两大特长，通过辨病或辨证确定了治法，由于季节不同，即使同一方剂，也要随时令的变化进行加减。 如刘河间治中风，制羌活愈风汤，并立四时增损法。春为风木主令，肝胆气旺，原方中加半夏，人参，柴胡，木通，应时枢转少阳，畅达风木，辅佐主方之用。夏月暑热主令，心火易旺，本方中加石膏、知母、黄芩之大寒，防火助风势，流金灼石，辅助主方夏月之用，长夏太阴主令，湿土易壅，本方中加防己、白术、茯苓、健脾利湿，运中州达四旁，辅佐主方长夏之用。秋乃肺金司令，本方中加厚朴、藿香、桂枝、宣肺气之通降，辅佐主方秋月之用。冬属肾水主令，元主方冬月之用，李东垣医学发明，朱丹溪丹溪心法都记载了愈风汤的加减使用方法。 李东垣常用补中益气汤，在使用时，夏季加白芍三分。加减平胃散，夏季用时加炒黄芩。木香见丸，夏季用时少疼痛难忍，方来就诊。此时服药，腹痛虽可减轻，但下月痛经仍然发作，就是是在适当机医治的缘故。如在行经前几天即用疏肝理气药，如香附、郁金、当归、苏梗、玄胡、枳壳、橘叶、橘核、乌药等条达肝气，使气血恢复正常，不仅可使经期痛感减轻，还可使经水畅通，经期正常，待下次经行前再服药调治，几个疗程后，病就可以痊愈。以上说明对月经病掌握治疗时机的重要性。 三、按月亮盈亏选方用药 人体除了具有自身节律外，还有与月亮盈亏同步的月节律，郑国柄氏提出了随月亮盈亏调治妇科病的四种办法； （一）“上玄调经，温养补益为主”，认为上玄时月亮由缺渐盈，人与之相应，阴经营血正处于生发之时，因此利用这一时机，对血虚，血寒的月经后期，血虚或肝肾阴亏的痛经，气虚的月经先期，肾虚的月经先后无定期以及属于虚寒者的月经过多、过少、闭经等症，采用益气补阴，温经养血，滋补肝肾等法，得其时而调之，功效甚捷。 （二）“月望逐淤，理气通消是法”，认为月亮满盈之时，人体血气旺盛至极。此时不宜采用补益固涩收敛等法，以免淤血留于脉络。所以在月盈之时，对于寒凝、气滞、血淤、淤阻等引起的月经后期、闭经、错经等证，分别采用温经活血，理气化痰，祛淤通络等法，疗效比平时好。 （三）“下玄安胎，固摄安保为重”，认为下玄时月亮由满盈逐渐转缺，期血已过，营血始衰，此时正是受孕的良机，如果因冲任之气损伤或脏腑功能失调而影响冲任不能固摄，除不宜受孕外，还有月经淋漓不断或受孕后胎动下血等症出现，所以在本期内根据症情不同，以调气血，固冲任为主，选用补气摄血，温经养络，固肾安胎等法。 （四）“逆时止带，除湿健脾补肾”，认为逆时气血减少，经气亏虚，病邪易乘虚而入，冲任受损，带脉矢约，而出现腰痛、带下、少服胀痛等症。因此，本期内可选用生阳健脾除湿，清热利湿及补肾束带，填补冲任等法。这些经验，都与内经“月生无泻”，“月满无补”的观点一致，可供临床诊治时参考。 4、 宜于早晨或上午服用的方药 清晨至午前，人体生理中，人气处于上升阳旺的时期。为适应这一生理状态，并使药物在体内最有效地发挥治疗作用，补阳补气类方药，药势趋上的催吐、发汗、透表类方药，一般宜于这一时区服用。即所谓阳药服于阳时，升药服于升时。此外，行水利湿类方药，虽然药势趋下，但其药效的发挥需要阳气的温运，与晨时阳气转旺关系密切，也宜于清晨服。 （一）补益阳气类方药宜清晨上午服用 这一类方药以温肾阳，补脾阳为其代表。温肾阳以清晨五更时服用为宜。肾阳于五更初开，渐次旺盛，初开时助其生，因而阳气易于恢复旺盛机能。如四神丸五更服之，其效倍增。 补脾胃阳气的药宜上午服用。益气升阳药于午前服用，是取其“阳旺气升之时，使人之阳气易达也”。如补中益气汤、参术调中汤、升阳益胃汤，人参益气汤等。 外科精要治阳气虚弱，疮溃不敛，用黄芪六一汤大补元气，在服法上提出，“每日早晨，午前个服一剂”。 （二）发汗透表药宜于午前服用 发汗解表药宜于午前服用，目的在于适应人体阳气的升浮状态，借阳气升浮之力，使药力升散，易趋肌表，而午后气机趋于降沉时，则药力不易达于肌表。如麻黄汤、桂枝汤、九味羌活汤等，“俱宜午前发汗，午后不宜”。 走表透邪类方药，均宜午前服用。如王肯堂治疠风初起、热毒内壅、外发肌表、见遍身隐疹。在服药上指出：早服华皮散，宜肺透毒；午前服升麻汤，散火解毒；下午用泻青丸，晚间进二圣散，泻火攻毒。四方同用，外达透邪者用于午前，借气机升浮之力。使药力的功能与生理上气机的升降相应。 （三）催吐药宜于清晨服用 清晨取吐，在于顺应人体之气的升浮，有利于祛除高位病邪。如痰饮之邪可随气升降而流行上下，清晨乃气升痰邪也随之上涌之际，这时行吐法，效果最好，必待痰邪倒尽，吐方定止。如截疟常山饮、人参截疟饮等，尽管适应证不同，但是均强调宜于早晨服药取吐。 （四）行气利湿药宜于清晨服用 行气利湿药多为苦辛通降，淡渗下利之品。药势趋下，于清晨服用，似与升药用于升时的规律不合。但是，温阳才能行水，化气才能利湿，阳升气才能降，气升湿才能化，是借清晨阳气转旺，收取利水化湿的药效。水湿内停，病因虽多，而主要病理变化是阳虚失运，气化失职。因此，水湿证，常是扶阳、理气、渗利三法的综合运用。其中，尤以扶阳最为重要。只有阳旺，方有行水化湿之力。清晨人体阳气正处于转旺阶段，这时服药，显然是行水利湿最有利的时机。如鸡鸣散、木香丸、槟榔散、导水茯苓汤等。皆强调在五更空腹时服用。 五、宜于午后至夜间服用的方药 午后及夜间的子夜时前是人体气机下降，阴气转旺的时区。为了适应这一生理变化，并使药物在体内最有效地发挥作用，某些方药，如药势趋于降下的泻下类方药、补养阴血、安神镇静类方药，一般宜于午后或夜间服用。这又是“阴药服于阴时，降药服于降时”的服药时间规律。此外，古人对毒性药物的运用，也主张夜间服。 （一）滋养阴血药宜于夜间服用 阴血属阴，夜间阳降阴升，是阴气旺的时间，人体阴气也旺于夜间。阴血的滋升，随人体阴气的旺盛而增强。阴盛也包括人体阴血的活动旺盛。滋养阴血的药物夜间服用，值阴气当盛的时候，能尽可能有效地促进阴血的滋生。因此，根据阴阳昼夜的消长节律论，滋阴养血类药物最适宜的服用时间是夜间。如制当归六黄汤、麦箭散等。 （二）安神药宜于夜卧时服用 安神类方药具有镇静催眠作用，主治夜卧烦躁不宁的病证。这类方药常由滋养阴血与重镇药物配伍组成。所以，于夜卧时服用，即可起到镇静催眠的目的，又符合阴药服于阴时的规律。如酸枣仁汤、珍珠母丸等。 （三）泻下药宜于午后或暮夜服用 历代医家对泻下药的服用时间，大致有三种观点。虽然在时间上略有差别，但其运用的基本节律时限还是共同的。即泻下药宜在气机下降的时区服用，而不宜在气升的午前进药，都体现了用泻下药与人体节律的气机变动相应。 1.午后进药。如李东垣认为，泄下药“乃当日已午之后，为阴之分时下之，是谓善攻”。“午前为阳之分，不可下之”。 2.日晡时进药。如清代张隐腌等说：“大法秋宜下这，日晡人气收降，乃一日之秋也。因服下药，亦顺天时之大体”。 3.入夜时服。这种服药时间，临床运用最为普遍。如抵挡丸下蓄血等在服法上皆在入夜时进药。 六、定时发作性疾病宜发前服用 治疗疟疾的恶寒发热，宜在发作前服。如麻黄苍术汤证是每天五更咳嗽，李东垣主张“稍热临卧服”，意在截其未发。黄一峰老中医治疗湿温病，主张服药时间“应争取在上午热逝未张之际，截除邪路，则效果更好”。 七、按经脉气血流注节律辨时给药 由于气血循行，是随着时间的不同而出现周期性的盛衰开合，开时气血就盛，合时气血就衰，如能掌握这个规律来按时间分脏腑服药，即可提高疗效。如徐又方氏说：“同一脏腑对不同的药物也应选择不同的时间，滋补药宜在脏腑功能最低或接进最低时服药，以便及时进行人为的调理；清热解毒药宜在脏腑功能最高或接近最高时服用，以充分发挥药物的清解作用，收到事半功倍的效果”。 辨时服药，是时间医学的重要内容，是辨证施护方法的体现。它着眼于人体生命节律周期与自然节律周期的同步，充分反映了人与自然的整体观，是一门新兴的医学科学。 八、现代医学对时间药理学的认识 自然界各种形式的生命活动，其经历过程既不是均匀连续的，也不是随机变化的，而是呈严格的时间有序性，即具节律性。生物节律广泛存在于各种生物的生命活动中，而且反映于生命活动的各个层次。生物节律（biological rhythm）是生命的基本特征之一。 （一）生物节律与药物作用的时间节律性 生物节律是生命活动的基本特征之一。研究表明，人类的各种生命活动多数呈节律周期性变化。就其范围而言，既有宏观的生理变化，（如器官，系统生理功能），也有细胞，亚细胞水平的生化指标；就其频率而言，有些生物节律频率很高，呈毫妙、秒极（如EEC、ECG等），也有的节律很低，长达月、季、年等。最常见的是昼夜节律。人体生理、生化功能的节律性变化。必然会影响药物的体内过程、药物疗效、药物毒性，使之与有关的生物节律相适应。例如，已知人的吸收功能、血容量、组织供血量、血浆蛋白结合率、肝及肾功能等均呈昼夜节律变化。这种改变会使药物在人体内的吸收、分布、代谢、排泄等过程出现昼夜节律改变，因而使药物的动力学过程极其参数出现相应的同步变化。时间药力学（chronopher macokin tics）即是研究药力动力学的节律性变化及其与机体生物节律的关系。同样，各种靶器官、靶组织、靶细胞的功能及其对药物的敏感性存在节律性变化；各种受体的数目、对药物的反应性也存在节律性变化。这些因素又会导致药物疗效、毒性产生相应的节律性变化。药物治疗的时效性（chronesthesy）是研究机体对药物的敏感性的节律性变化。它是药物作用的时效性（chronergy），是综合反映药物治疗作用与毒性反应的节律性变化。它是药物时间治疗的基础。近年受到关注的新学科时间治疗学（chronotherapeutics