05-CKD钙磷代谢.doc

CKD钙磷代谢异常及治疗主要内容v钙磷的代谢v慢性肾疾病钙磷代谢紊乱v钙磷代谢紊乱的治疗钙和磷的生理作用v构成骨骼v细胞膜的组成成分v参与能量代谢和储存v构成细胞并参与细胞代谢v对体内器官功能的影响钙磷代谢维持钙磷平衡的器官胃肠道v 在甲状旁腺激素（PTH）和活性维生素D作用下，胃肠道从食物中吸收钙磷v 肾脏对维生素D的活化促进了食物中钙和磷经肠道的吸收磷钙1,25-(OH)2-VD3Marieb EN, Hoehn K. Human Anatomy and Physiology, 7th ed. San Francisco: Pearson Benjamin Cummings; 2007.维持钙磷平衡的器官骨v人体内大部分的钙和磷以磷酸钙的形式存储于骨组织。v对于钙磷调节的作用在于帮助“缓冲”或者说维持血钙水平波动在很窄的范围。v当血钙水平下降时，骨释放钙和磷进入血；而当血钙水平升高时，它又从血液吸收钙磷。 钙磷Tortora GJ, Derrindson BH. Principles of Anatomy and Physiology, 12th ed. Asia: Wiley; John Wiley & Sons; 2009. Chapter 6. p175196.维持钙磷平衡的器官肾脏v 肾脏能在信号（如PTH）变化时增加钙的重吸收入血。通过这一途径，应机体需要，尿排出的钙减少，而留在体内的钙增多v 肾脏也可以通过减少磷的重吸收入血而增加磷的排泄1肾脏在钙磷调节中的作用钙和磷呈负相关钙储存和磷排泄总相辅相成Marieb EN, Hoehn K. Human Anatomy and Physiology, 7th ed. San Francisco: Pearson Benjamin Cummings; 2007.甲状旁腺素-对钙磷平衡的调节v 甲状旁腺激素（PTH）有三个靶器官，通过它们调节钙磷平衡PTH的三个靶器官及其对各个靶器官的作用1. 在肾脏中，刺激钙重吸收并抑制磷重吸收2. 刺激肾脏产生骨化三醇，后者增加肠道对钙磷的吸收3. 刺激骨的重吸收并从骨中释放钙和磷PTH具有升高血钙、降低血磷的作用。维生素D-对钙磷平衡的调节作用v维生素D3本身不具生理活性，需在肝、肾经2次羟化转变成1,25-（OH）2维生素D3后才具有生理活性对小肠的作用 促进小肠对钙磷的吸收。对骨的作用 一方面能增强破骨细胞的活性，促进骨盐溶解，另一方面使血中钙和磷的浓度升高，促进骨的钙化。对肾的作用 促进肾近曲小管对钙和磷的重吸收，减少尿钙、尿磷的排出。维生素D的主要作用为升高血钙血磷钙磷乘积v血浆中钙磷浓度保持着一定的数量关系，临床上将两者的乘积作为观察成骨作用的指标。正常成人每100ml血浆中钙磷浓度以mg表示时，钙磷乘积为3540。v血钙mmol/l换算成mg/dl乘以4v血磷mmol/l换算成mg/dl乘以3.1主要内容v钙磷的代谢v慢性肾疾病钙磷代谢紊乱v钙磷代谢紊乱的治疗CKD-MBD的定义v CKD-MBD是由CKD引起的矿物质与骨代谢紊乱的系统性疾病，包括下列一个或一个以上表现：血磷血钙PTH维生素D代谢实验室检 查异常骨代谢 异常骨组织学异常 骨转换 骨矿化 骨容积心血管疾病、骨折、死亡骨骼线性生长或骨强度的异常血管钙化血管钙化其他软组织钙化KDIGO CKD-MBD Work group, Kidney Int Suppl. 2009;(113):S1-130.12CKD-MBD临床危害实验室检查异常 血管及软组织钙化 骨代谢异常临床危害骨痛 心血管事件增加骨折 住院率增加继发性甲旁亢 死亡率增加1.National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201.2.Block GA, et al. J Am Soc Nephrol. 2004;15:2208-2218.3.Kestenbaum B, et al. Eur J Clin Invest. 2007;37:607-622.4.Goodman WG, et al. Am J Kidney Dis. 2004;43:572-579.5.Moe S, et al. Kidney Int. 2006;69:1945-1953.SHPT在CKD患者中大量存在CKD患者血钙、血磷和血iPTH异常的患病率随疾病进展而不断升高1l SHPT以PTH水平过度升高、钙8.4 mg/dl磷4.6 mg/dliPTH65 pg/ml甲状旁腺增生和钙磷代谢失衡为特征 。 2l SHPT严重程度随CKD患者 GFR水平的下降而不断加重， 至病情发展至第5期及开始 透析治疗时，几乎所有患者 均有受累3。l 即使充分使用了磷结合剂，透析患者血磷达标率仍然只 有50%-60%GFR水平（ml/min /1.73m2）CKD：慢性肾病；GFR：肾小球滤过率；iPTH：全段甲状旁腺激素。1. A Levin et al., Kidney International 2007; 71: 31-38. 2. WH Hrl. Nephrol Dial Transplant 2004; 19(Suppl 5): v2-v8.3. M Michael and D Garcia. Nephrology Nursing Journal. FindA. 26 Apr, 2011.CKD-MBD特点v普遍性 v全身性v致残性v间接致死性-高磷与高死亡率相关知晓率低！体内钙磷代谢的失衡机制钙磷吸收减少 骨中钙和磷 释放入血1，25-二羟维生素D3生成减少促进骨中钙和 磷释放入血肾调节功 能降低血清磷浓度持续升 高，钙浓度降低持续刺激PTH分泌无应答或应答减少肾功能损伤甲状旁腺激素(PTH)排磷减少活化减少 抑制减少维生素D钙的重吸收减少1.Goodman WG. Med Clin North Am 2005;89:631-647.2.Levine MA. Endocr Dev 2003;6:14-33.3.Moe S, et al.Kidney Int 2006;69:1945-1953.继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）l SHPT是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一1，也是CKD-MBD患者中最常见的异常表现之一2。l PTH水平的明显增高与患者死亡、住院治疗和骨折的发生率增加显著相关3。SHPT的发病机制1,4低钙血症骨骼的严重损害 贫血高磷血症 PTH的合成和分泌增强皮肤瘙痒神经系统损害1,25(OH)2D3水平降低心血管疾病1. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.2. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.3. Francesca Tentori, et al., Am J Kidney Dis 2008; 52:519-530.4. Kidney International 2009; 76 (Suppl 113): S22-S49.血磷升高的症状和体征v 在大多数患者中，血磷升高自身并无症状，常见的一些症状包括：皮肤瘙痒 骨痛 抽搐心血管病变 肢体溃烂 骨折骨骼病变v中轻度没有症状v重度可以出现： 退缩人综合征 面部畸形 骨痛、关节不适、瘙痒、骨骼畸形v体征： 骨骼触痛血磷升高导致骨溶解血磷升高易发生骨折股骨骨折 胫腓骨骨折 椎体骨折血磷升高导致软组织钙化软组织钙化导致关节变形MV = 二尖瓣RCA = 右冠状动脉LAD = 左前降支MVMVEBT = 电子束CT左侧 = 单层 右侧 = 多层RCALADLAD软组织钙化钙化性尿毒症动脉病变主要内容v钙磷的代谢v慢性肾疾病钙磷代谢紊乱v钙磷代谢紊乱的治疗PTH、钙、磷监测 各指南间的比较CKD分期 K/DOQI1 中国专家共识2 JSDT3 KDIGO4iPTH视基线水平和CKD3期 每12个月1次 6月内 至少1次/月； 进展情况而定6月后 1次/3个月4期 每3个月1次 每6-12个月1次5期或透析 每3个月1次3月内 至少1次/月； 3月后 1次/3月通常1次/3个月 每3-6个月1次Ca3期 每12个月1次 每6-12个月1次 3月内 1次/月；3月后 1次/3个月4期 每3个月1次 每3-6个月1次5期或透析 每月1次1月内 1次/2周； 1月后 1次/月至少1-2次/月 每1-3个月1次P3期 每12个月1次 每6-12个月1次 3月内 1次/月；3月后 1次/3个月4期 每3个月1次 每3-6个月1次5期或透析 每月1次1月内 1次/2周； 1月后 1次/月至少1-2次/月 每1-3个月1次 1. K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201.2. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. 3. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.4. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)PTH、钙、磷监测 解读：推荐的监测起始时间l K/DOQI指南和KDIGO指南均建议从CKD 3期（GFR60 ml/min/1.73m2）开始对患者的血钙、磷、PTH等生化指标进行监 测1,2。 K/DOQI指南认为：当患者GFR低于60 ml/min/1.73m2时，血PTH水平开始上升。SHPT随着肾功能恶化而进展，在此期间，血磷、血钙水平发生改变且造成SHPT病情持续恶化。因而上述指标的监测应GFR降至60ml/min/1.73m2以下时开始1。 KDIGO指南指出：患者可能在CKD 3期开始出现CKD-MBD生化异常的改变，因此，需从CKD 3期开始进行CKD-MBD的检测2。l KDIGO指南建议儿童患者的生化监测应从CKD 2期开始1。 研究显示：儿童患者，尤其是肾脏疾病缓慢进展的儿童患者，早在CKD 2期时即发生PTH升高。 CKD-MBD儿童患者生物化学异常与儿童患者成长及心脏功能异常显著相关。1. K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. 2. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)血钙、血磷的目标范围 解读：如何使用钙、磷相关数据l JSDT1： 推荐将血P、血钙维持在目标范围置于维持PTH在目标范围更高的优先级 使用血磷和纠正后的血钙作为选择治疗方法的指征l KDIGO2：对高血磷的治疗提出“酌情推荐”降低升高的血磷，维持正常的血钙 尚无安慰剂对照RCT就治疗高血磷是否对CKD患者临床结局的改善有益进行过研究 在某些患者中，将血磷水平降至目标水平可能难以实现l 中国专家共识3： 要求钙、磷水平维持在目标值范围。 CaP应4.6 mg/dl;CKD5期病人血磷 5.5 mg/l,磷摄入应限制在800-1000mg/天n 当血清PTH水平高于靶目标时，磷摄入应限制在800-1000mg/ 天n 开始限制磷饮食时应每月检测血磷.n 良好的饮食控制是降低血磷的基础！限制食物中磷的摄入v食物中磷的来源主要来自蛋白质v每克蛋白质约含15mg的磷v磷摄入量通常与蛋白质摄入量及种类有密切相关SVLPD有助于纠正CKD-MBDSVLPD治疗3.5年SVLPD治疗2年v SVLPD 能降低血浆 PTH 水平和血磷浓度、缓解肾性骨病(Aparicio, 1993, 1999, 2001)v PTH降低后患者贫血情况明显改善 (Di Ioro, Kidney Int 2003)常见含磷量高的食物(一)v坚果类：核桃 花生 开心果 瓜子v五谷类：糙米 麦片 薏仁 胚芽米常见含磷量高的食物(二)v豆类：黄豆 红豆 绿豆 蚕豆v奶制品：奶粉 奶片 鲜奶 冰激凌常见含磷量高的食物(三)v其他：种 类 含 磷 多 的 食 品蔬菜和菌类金针菜、海带、菠菜、紫菜、腐竹、豆腐干、口蘑香菇、蘑菇等鱼、肉类动物内脏：肝、心、肺、肾及脑等，干贝、虾皮、草鱼、虾米、鱼松、肉松等糖果类 朱古力、巧克力等饮 品 龙井茶 、红茶、花茶、铁观音茶、可可等不同食物的磷/蛋白质比值磷/蛋白质比值是指每克蛋白质食物中所含有机磷的量(mg)磷/蛋白质比值： 5-10mg/g 10-15mg/g 20mg/g低比值 中等比值 高比值食物种类鸡蛋白猪肉皮羊肉牛肉鸡胸肉龙虾 大豆 鲑鱼 花生油 牛肉汉堡 蛋黄 全脂奶 奶酪 扁豆 胡桃 香肠 快餐食品充分透析降低血磷v通常透析治疗一般为每周3次，每次延长透析时间可起到更好的降低血磷的作用。v临床上也常使用低钙透析液来降低血磷。 每周3次充分透析不足以清除血磷透析患者每日摄入磷的量约800-1000mg(即每周摄入5600-7000mg)胃肠道会吸收其中60%的磷，约每天吸收480-600mg(即每周3360-4200mg)血液透析治疗每次能清除磷 腹膜透析治疗每次能清除磷800mg，每周3次 735mg，每周3次(即每周能清除磷2400mg) (即每周能清除磷2205mg)每周在体内蓄积的磷约960-1800mg， 每周在体内蓄积的磷约1155- 即每天约有137-257mg的磷需要通 1995mg，即每天约有165-285mg的过其他途径排出 磷需要通过其他途径排出磷结合剂n 含钙结合剂：碳酸钙、醋酸钙n 含铝结合剂：氢氧化铝n 新型结合剂：n 碳酸镧n 司维拉姆KDIGO指南: 在下列病人中限制钙剂持续或反复高钙血 症动脉钙化 KDIGO CKD-MBD指南 建议在这类病 人中限制钙的使用持续的低PTH血症无动力型骨病KDIGO CKD-MBD Work group ,Kidney Int Suppl 2009;(113):S1-130含铝的磷结合剂v有效、短期迅速降磷v铝中毒：贫血、骨病、中枢神经系统损害v仅作短期治疗脑部病变&痴呆 小细胞性贫血 软骨病理想的磷结合剂v碳酸镧和司维拉姆v特点 对磷有高度的结合力， 不影响钙和PTH水平的调节， 不会被肠道吸收， 没有毒性， 不通过肾脏代谢， 给药方案简单，易于患者服用。树脂类磷结合剂v 树脂类磷结合剂（司维拉姆）是一种不含钙铝的磷结合剂，其降磷疗效较弱，通常需要大剂量才能发挥降磷作用，每天药片负荷可高达9-12片，目前还没有在中国上市