《儿童支气管哮喘诊断和防治指南》.ppt

2016儿童支气管哮喘诊断和防治指南解读 濮阳市油田总医院儿科陈秋芳 2 目录 3 2016版更新亮点 对哮喘定义的表述进行了适当修订明确了儿童哮喘的年龄划分 6岁和 6岁 重视 6岁哮喘高危儿的早期识别和早期干预新增了难治性哮喘的章节对特殊检查手段在诊断中的价值进行了简要的阐述更新了变应原特异性免疫治疗 AIT 相关内容增加了参考文献 60篇 4 目录 5 支气管哮喘的定义 1 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2016 54 3 167 181 2 GINA2015 定义 本指南和GINA2015版中均定义支气管哮喘为慢性气道炎症疾病 6 儿童哮喘的临床特点 临床特点 症状 喘息 咳嗽 气促 胸闷为儿童期非特异性的呼吸道症状 可见于哮喘和非哮喘性疾病 典型哮喘的呼吸道症状具有以下特征 诱因多样性 常有上呼吸道感染 变应原暴露 剧烈运动 大笑 哭闹 气候变化等诱因 反复发作性 当遇到诱因时突然发作或呈发作性加重 时间节律性 常在夜间及凌晨发作或加重 季节性 常在秋冬季节或换季时发作或加重 可逆性 平喘药通常能够缓解症状 可有明显的缓解期 病史和家族史 湿疹 变应性鼻炎等其他过敏性疾病病史 或哮喘等过敏性疾病家族史 增加哮喘诊断的可能性 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2016 54 3 167 181 7 儿童哮喘的临床特点 临床特点 肺功能 哮喘患儿肺功能变化具有明显的特征 即可变性呼气气流受限和气道反应性增加 前者主要表现在肺功能变化幅度超过正常人群 不同患儿的肺功能变异度很大 同一患儿的肺功能随时间变化亦不同 如患儿肺功能检查出现以上特点 结合病史 可协助明确诊断 体征 哮喘患儿最常见异常体征为呼气相哮鸣音 但慢性持续期和临床缓解期患儿可能没有异常体征 重症哮喘急性发作时 由于气道阻塞严重 呼吸音可明显减弱 哮鸣音反而减弱甚至消失 沉默肺 此时通常存在呼吸衰竭的其他相关体征 甚至危及生命 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2016 54 3 167 181 8 6岁儿童喘息的表型分类 表型分类 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2016 54 3 167 181 9 当前国际指南不再强调区分喘息表型以指导治疗 表型分类 1 SIGN141Britishguidelineonthemanagementofasthma 2 BoluytN etal Pediatrics 2012 130 3 e658 68 10 儿童哮喘的诊断标准 诊断标准 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2016 54 3 167 181 11 6岁儿童可以诊断为哮喘 提示早期干预 早期干预 6岁儿童的诊断线索 以下临床特点高度提示哮喘的诊断 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2016 54 3 167 181 12 学龄前儿童喘息已出现哮喘特征性的病理变化 SaglaniS etal AmJRespirCritCareMed 2007 176 9 858 64 一项病例对照研究 研究目的 比较学龄前儿童喘息患者和对照组支气管内膜活检标本中的上皮网状基底膜厚度 RBM 和炎症情况 纳入40例3个月 5岁学龄前儿童 确认喘息组 CW 16例 报告喘息 RW 组14例 对照组10例 进行纤维支气管镜检查 结果显示 CW组基底膜厚度较对照组显著增厚 4 6 mvs3 8 m P 0 05 CW组嗜酸性粒细胞性炎症较对照组显著增强 P 0 05 确认喘息组嗜酸性粒细胞性炎症较对照组显著增强 在学龄前确诊哮喘儿童中 已经出现成人和学龄期儿童哮喘患者的特征性病理变化 提示在此阶段进行治疗干预 可改变进展为哮喘的自然史 CW 患儿父母报告喘息且经视频问卷证实为喘息 RW 患儿父母报告喘息但未经视频问卷证实为喘息 早期干预 13 年龄的增长会使哮喘治疗失败风险增加 提示应尽早干预 一项回顾性队列研究 研究目的 评估年龄增长对哮喘治疗失败的风险 纳入1200例中重度哮喘患者 分析年龄因素对治疗失败的影响 结果显示 治疗失败率和年龄增加有关 每增加1岁 OR1 02 95 CI1 01 1 04 每增加5岁 OR1 13 95 CI1 04 1 22 每增加10岁 OR1 27 95 CI1 09 1 49 p 0 003 即失败的几率随着年龄逐步增加 年龄每增加1岁 几率增加2 年龄每增加5岁 几率增加13 年龄每增加10岁 几率增加27 DunnRM etal AmJRespirCritCareMed 2015 192 5 P551 558 早期干预 14 对于儿童哮喘的高危人群 可尽早开始试验性治疗 早期干预 如怀疑哮喘诊断 可尽早参照哮喘治疗方案开始试验性治疗 抗哮喘治疗4 8周 评估治疗反应 继续进行抗哮喘治疗 并定期 3 6个月 重新评估 以判断是否需要继续抗哮喘治疗 建议停药并作进一步诊断评估 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2016 54 3 167 181 否 是 是否有明显疗效 15 对病毒性喘息患儿 早期给予高剂量ICS可减少口服激素用量 一项Meta分析研究 研究目的 研究ICS LTRA LABA和OCS在复发性病毒性喘息和哮喘婴幼儿和学龄儿童的疗效 纳入7项meta分析研究和14项随机对照研究 结果显示 与安慰剂相比 高剂量ICS可显著降低病毒性喘息 哮喘加重需要OCS的次数 RR 0 59 95 CI 0 52 0 67 P 0 00001 Castro RodriguezJA etal AsthmaResearchandPractice 2016 2 5 1 11 早期干预 16 咳嗽变异性哮喘 CVA 的诊断 CVA的诊断 诊断依据 第1 4项为诊断基本条件 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2016 54 3 167 181 17 哮喘诊断和病情监测评估的相关检查 相关检查 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2016 54 3 167 181 18 哮喘诊断和病情监测评估的相关检查 相关检查 19 肺通气功能检测 相关检查 哮喘患儿常出现FEV1 正常 80 预计值 和FEV1 FVC 正常 80 等参数降低 如出现肺通气功能降低 可考虑进行支气管舒张试验 评估气流受限的可逆性 如果肺通气功能未见异常 则可考虑进行支气管激发试验 评估其气道反应性 如果肺通气功能未见异常 建议患儿使用峰流量仪每日两次测定峰流量 连续监测2周 如果患儿支气管舒张试验阳性 支气管激发试验阳性 或PEF日间变异率 13 均有助于确诊 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2016 54 3 167 181 20 FENO检测 相关检查 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2016 54 3 167 181 21 儿童呼吸和哮喘控制测试 TRACK ZeigerRS etal JAllergyClinImmunol 2011 128 5 983 988 相关检查 TRACK表适用于 5岁儿童 该评分表能够反映哮喘患儿呼吸道症状的控制情况 有助于医护工作者重新评估哮喘管理 22 目录 23 儿童哮喘的分期 哮喘分期 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2016 54 3 167 181 24 哮喘控制水平分级 症状控制 哮喘分级 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2016 54 3 167 181 25 未来发生哮喘急性发作的危险因素 未启动ICS治疗或者ICS使用不当 包括ICS剂量不足 吸入方法不正确 用药依从性差 频繁使用SABA过度使用SABA 使用定量压力气雾剂 200吸 月 是哮喘相关死亡的独立危险因素不可逆肺功能损害的危险因素 未启动ICS治疗或者ICS使用不当 26 病情严重程度分级 回顾性 哮喘分级 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2016 54 3 167 181 27 6岁儿童哮喘急性发作严重程度分级 哮喘分级 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2016 54 3 167 181 28 6岁儿童哮喘急性发作严重程度分级 注 血氧饱和度是指在吸氧和支气管舒张剂治疗前的测得值 需要考虑儿童的正常语言发育过程 判断重度发作时 只要存在一项就可归入该等级 哮喘分级 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2016 54 3 167 181 29 难治性哮喘 指采用包括吸入中高剂量ICS和LABA两种或者更多种的控制药物规范治疗至少3 6个月仍不能达到良好控制的哮喘 评估应遵循 1 判断是否诊断有误 2 药物治疗是否充分 3 是否存在哮喘加重的危险因素 4 是否存在未控制的并存疾病 30 难治性哮喘 大多由于治疗依从性差 心理因素 过敏原等环境因素暴露 合并症未予诊断治疗等导致哮喘控制不佳 注意识别导致儿童哮喘难以控制的不利因素 经过正规高强度治疗仍然控制不佳的重症难治性哮喘相对少见 31 目录 32 治疗目标 治疗目标 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2016 54 3 167 181 33 儿童哮喘管理流程图 管理流程 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2016 54 3 167 181 34 急性发作期 慢性持续期和临床缓解期 治疗原则 急性发作期的治疗原则 防止症状加重和预防复发 如避免触发因素 抗炎 降低气道高反应性 防止气道重塑 并做好自我管理 快速缓解症状 如平喘 抗炎治疗 哮喘控制治疗应尽早开始 要坚持长期 持续 规范 个体化治疗原则 急性发作期的治疗 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2016 54 3 167 181 35 轻中度急性发作可以选择早期应用高剂量的ICS 有助于哮喘急性发作的控制 申昆玲等 临床儿科杂志 2014 32 6 504 511 急性发作期的治疗 36 急性发作期 慢性持续期和临床缓解期 治疗原则 慢性持续期和临床缓解期的治疗原则 防止症状加重和预防复发 如避免触发因素 抗炎 降低气道高反应性 防止气道重塑 并做好自我管理 快速缓解症状 如平喘 抗炎治疗 哮喘控制治疗应尽早开始 要坚持长期 持续 规范 个体化治疗原则 长期治疗方案 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2016 54 3 167 181 37 6岁儿童的长期治疗方案 长期治疗方案 中高剂量ICS LTRA中高剂量ICS 缓释茶碱中高剂量ICS LABA LTRA或缓释茶碱 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2016 54 3 167 181 38 6岁儿童的长期治疗方案 长期治疗方案 降级治疗级别升级 降级治疗级别升级 干预措施 第2级 第1级 第4级 第3级 非药物干预 哮喘防治教育 环境控制 按需使用 2受体激动剂 缓解药物 中剂量ICS 布地奈德雾化悬液1000 g 中高剂量ICS LTRA 中高剂量ICS LABA中高剂量ICS 缓释茶碱中高剂量ICS LTRA 或LABA 与口服最低剂量糖皮质激素 低剂量ICS LTRA 控制药物 优选方案 其他方案 一般不需要 低剂量ICS 布地奈德雾化悬液500 g 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2016 54 3 167 181 对大多数患儿推荐使用低剂量ICS 第2级 作为初始控制治疗 39 新指南仍然关注ICS对儿童身高的影响 长期治疗方案 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2016 54 3 167 181 40 布地奈德长期治疗 与安慰剂相比 既不影响骨密度 也不增加骨折发生率 骨折发生率 100人年 布地奈德组 n 311 安慰剂组 n 418 骨密度改变值 g cm2 布地奈德组 n 311 安慰剂组 n 418 P 0 59 P 0 53 一项随机对照研究 研究目的 探讨ICS等抗炎药对儿童生长发育的影响 纳入1041例轻中度哮喘儿童 随机分为布地奈德治疗组 200 g bid 311例 奈多罗米组 8mg bid 312例 和安慰剂组 418例 治疗4 6年 比较三组患者的哮喘控制状况 结果表明 与安慰剂组相比 布地奈德组患者骨密度和骨折发生率并无差异 SzeflerS etal NEnglJMed 2000 343 1054 63 长期治疗方案 41 指南不推荐茶碱作为儿童哮喘的治疗药物 缓释茶碱对于哮喘只有微弱的疗效 并且在高剂量下 副作用是常见的 甚至是可以是威胁生命的 不建议日常使用的选项1 茶碱的疗效不如低剂量ICS 且副作用较多 如恶心 呕吐 头痛 及轻度神经中枢功能紊乱等 考虑到茶碱的有效性和毒副作用 目前一般不推荐用于儿童哮喘的治疗药物2 1 GINA20152 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2016 54 3 167 181 长期治疗方案 42 临床缓解期治疗剂量和疗程的调整 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2016 54 3 167 181 临床缓解期 43 避免在气候变化 呼吸道感染