六种人群中医药健康保健指导表.doc

老年人中医药健康保健指导姓名性别出生 年 月 日文化程度职业住址联系电话一般情况身 高 cm体 重 kg血压 / mmHg cm体 重kg饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 7吸烟 8饮酒药物过敏史 1无 2 有：青霉素 磺胺 链霉素 其他空腹血糖 _mmol/L 或 _mg/dL 疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他 家 族 史1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称 中医体质辨识1平和质 2气虚质 3阳虚质 4 阴虚质 5 痰湿质 6湿热质 7 血瘀质 8 气郁质 9 特秉质中医药、营养保健指导指导医师服务对象指导时间 年 月 日 孕产妇中医药健康保健指导姓名出生 年 月 日丈夫姓名出生 年 月 日职业住址联系电话孕次产次末次月经 年 月 日预 产期 年 月 日既往史1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他 家族史 1遗传性疾病史2精神疾病史 3其他 妇科手术史1无 有身高 cm体重 kg 孕产史1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡 听 诊心脏：1未见异常2异常 肺部：1未见异常2异常 妇科检查外阴：1未见异常2异常 宫颈：1未见异常2异常 附件: 1未见异常2异常 阴道：1未见异常2异常 子宫：1未见异常2异常 中医体质辨识1平和质 2气虚质 3阳虚质 4 阴虚质 5 痰湿质 6湿热质 7 血瘀质 8 气郁质 9 特秉质中医药、营养保健指导1中医保健指导2个人卫生指导3孕期膳食指导 4心理咨询分娩准备5产褥期保健哺乳期保健指导医师服务对象指导时间 年 月 日 儿童中医药健康保健指导儿 童姓 名父亲姓名母亲姓名出生 年 月 日住 址联系电话一般情况体重 kg身长 cm体格发育情况1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5肥胖化验检查 血红蛋白质 g/L幼儿期患病情况1无 2肺炎 次 3麻疹 4贫血 5营养不良 6佝偻病7因腹泻住院 次 8因外伤住院 次 9其他 过敏史 1无 2有 中医体质辨识1平和质 2气虚质 3阳虚质 4 阴虚质 5 痰湿质 6湿热质 7 血瘀质 8 气郁质 9 特秉质中医药、营养保健指导1中医保健指导2膳食指导3预防意外伤害指导4疾病预防指导指导医师服务对象指导时间 年 月 日 高血压病中医药健康保健指导姓名性别出生 年 月 日文化程度职业住址联系电话一般情况高 cm体重 kg血压 / mmHg饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 7吸烟 8饮酒药物过敏史 1无 2 有：青霉素 磺胺 链霉素 其他空腹血糖 _mmol/L 或 _mg/dL症状1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛14视力模糊15手脚麻木16消瘦17尿痛 18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花 22耳鸣 23其他 家 族 史1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称 中医体质辨识1平和质 2气虚质 3阳虚质 4 阴虚质 5 痰湿质 6湿热质 7 血瘀质 8 气郁质 9 特秉质中医药、营养保健指导指导医师服务对象指导时间 年 月 日糖尿病中医药健康保健指导姓名性别出生 年 月 日文化程度职业住址联系电话一般情况高 cm体重 kg血压 / mmHg饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 7吸烟 8饮酒药物过敏史 1无 2 有：青霉素 磺胺 链霉素 其他空腹血糖 _mmol/L 或 _mg/dL症状1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛14视力模糊15手脚麻木16消瘦17尿痛 18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花 22耳鸣 23其他 家 族 史1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称 中医体质辨识1平和质 2气虚质 3阳虚质 4 阴虚质 5 痰湿质 6湿热质 7 血瘀质 8 气郁质 9 特秉质中医药、营养保健指导指导医师服务对象指导时间 年 月 日慢性支气管炎中医药健康保健指导姓名性别出生 年 月 日文化程度职业住址联系电话一般情况高 cm体重 kg血压 / mmHg饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 7吸烟 8饮酒药物过敏史 1无 2 有： 青霉素 磺胺 链霉素 其他空腹血糖 _mmol/L 或 _mg/dL胸片心电图血常规 Hb g/L WBC /L PLT /L 其他尿常规 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他症状1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9体重下降 10乏力11消瘦12便秘13腹泻14恶心呕吐15眼花 16耳鸣 17其他 家 族 史1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9