老年患者胃食管反流病的诊断与治疗.ppt

老年患者胃食管反流病的诊断与治疗 审批号 394710 022有效期至2016年4月仅供医疗专业人士参考 El SeragHB etal Gut2014 63 6 871 80 JungHK JNeurogastroenterolMotil2011 17 1 14 27 亚洲地区GERD发病率较低 但呈上升趋势 中国不同地区老年患者GERD发病率 1 潘国宗 等 中华消化杂志1999 19 223 226 2 MaXQ etal DisEsophagus2009 22 317 322 3 熊理守等 中华消化杂志2006 26 4 239 242 4 朱键等 世界华人消化杂志2009 17 20 2087 2090 5 WangJH etal WorldJGastroenterol2004 10 1647 1651 北京1 40岁12 99 上海260 69岁8 7 70岁9 09 贵州4 60岁12 9 广东3 65岁3 5 西安60 69岁16 95 70岁15 63 5 GERD发病率与年龄显著相关 年龄每增加1岁 GERD危险性增加1 014倍1国内一项研究报告显示 年龄越大 GERD发病率越高 症状越严重 1 章宏等 中华消化杂志2007 27 7 443 446 2 熊理守等 中华消化杂志2006 26 4 239 242 主要内容 老年GERD患者临床表现特点老年GERD患者诊断要点老年GERD患者的治疗 老年患者GERD典型症状更少 一项研究纳入840例GERD患者 观察患者临床表现与年龄的关联1 1 AchemSR etal GastroenterolClinNorthAm2014 43 1 147 60 2 DevaultKR GastroenterolHepatol NY 2007Jul 3 7 527 9 通常典型症状的减少起于50 60岁时 食管感知酸的能力开始退化 并随年龄增加而加重2 老年患者GERD非典型症状更常见 AchemSR etal GastroenterolClinNorthAm2014 43 1 147 60 老年GERD患者内镜下表现更严重 LeeSW etal WorldJGastroenterol2011 17 41 4614 8 一项研究纳入111例GERD患者 分为青年组 n 78 与老年组 n 33 旨在比较两组患者临床表现的差异 年龄越大 严重症状越少 食管炎越严重 LAC D 一项研究纳入12 000例GERD患者 旨在研究患者年龄与临床表现的关联 AchemSR etal GastroenterolClinNorthAm2014 43 1 147 60 老年GERD患者并发症常见合并Barrett食管者更易发生异增生和癌变 一项研究纳入2067例GERD患者 分为老年组 1119例 和非老年组 948例 并对其临床和内镜资料进行对比分析 郑松柏等 中华老年医学杂志2005 24 8 574 576 老年GERD患者并发症常见 合并Barrett s食管的老年GERD更易发生增生和癌变 主要内容 老年GERD患者临床表现特点老年GERD患者诊断要点老年GERD患者的治疗 老年GERD患者的诊断方法与年轻患者基本相同 1 JonesR etal AlimentPharmacolTher2009 30 10 1030 1038 2 RosaidaMS etal EurJGastroenterolHepatol2004 16 5 495 501 3 祁俊杰等 宁夏医学院学报2008 30 5 634 635 4 PapaA etal MinervaGastroenterolDietol2004 50 3 215 226 典型烧心和反流症状使患者感到不适即可拟诊为GERD VakilN etal AmJGastroenterol 2006 101 8 1900 1920 最新中国共识意见推荐PPITest作为GERD的初步诊断方法 1 2014中国胃食管反流病共识意见 PPItest是目前临床诊断GERD较为实用的方法 中国胃食管反流病共识意见 2006三亚 1 对拟诊患者或怀疑反流相关的食管外症状患者 尤其是上胃肠道内镜检查阴性时 可采用诊断性治疗 PPI治疗后烧心等典型反流症状消失或明显缓解 说明症状与酸反流相关 支持酸相关GERD的诊断 1 中国胃食管反流病共识意见 胃肠病学2007 12 4 233 239 2 2014中国胃食管反流病共识意见 推荐采用标准剂量的PPI 疗程2周1 2 耐信的使用请参照药品说明书 GERD老年患者并发症常见且严重 需额外诊断评估 GERD老年患者并发症常见且严重 可危及生命 需要额外的诊断评估 ChaitMM WorldJGastrointestEndosc2010 2 12 388 96 主要内容 老年GERD患者临床表现特点老年GERD患者诊断要点老年GERD患者的治疗 但老年GERD患者需接受更为积极的治疗 ChaitMM WorldJGastrointestEndosc2010 2 12 388 96 老年GERD患者的管理 PPI疗效优于H2RA 一项研究纳入118例老年GERD患者 随机分为两组 给予奥美拉唑20mg或西咪替丁400mg 雷尼替丁150mg 旨在比较PPI与H2RA对老年GERD患者的疗效 PohCH etal AmJMed2010 123 6 496 501 埃索美拉唑的药动学特征与抑酸疗效更优 HasselgrenG etal ClinPharmacokinet2001 40 2 145 50 一项研究纳入14名健康老年志愿者 平均年龄74岁 服用埃索美拉唑40mg qd 5天 第1 5天进行24h血样检测 旨在研究埃索美拉唑在老年人的药动学指标及可耐受性 结果显示 埃索美拉唑在老年人的药动学指标与年轻人无显著差异 且可良好耐受 无需剂量调整 经过首过消除与系统清除后 埃索美拉唑AUC高于奥美拉唑埃索美拉唑治疗GERD愈合率与愈合维持率高于奥美拉唑 兰索拉唑和泮托拉唑在不伴食管炎的GERD症状控制中 埃索美拉唑疗效优于奥美拉唑 埃索美拉唑治疗老年GERD患者症状缓解率及胃镜好转率均明显高于奥美拉唑 刘军等 中国老年学杂志2006 36 9 1193 1194 一项研究纳入60例老年GERD患者 随机分为两组 给予奥美拉唑20mg或埃索美拉唑40mg 疗程均为4周 对两组患者治疗前后的临床症状 反流性疾病问卷调查 胃镜检查及健康相关生活质量HRQL进行了评估比较 埃索美拉唑奥美拉唑 埃索美拉唑治疗老年GERD患者24h食管pH动态监测结果明显优于奥美拉唑 张颖等 老年医学与保健2006 12 2 89 92 一项研究纳入80例老年GERD患者 随机分为两组 给予奥美拉唑或埃索美拉唑20mgbid 治疗4周和8周时分别观察临床症状 内镜下食管炎愈合程度 24h食管pH动态监测以及不良反应 耐信的使用请参照药品说明书 埃索美拉唑显著改善老年GERD患者食管外表现 赵莉等 中华老年医学杂志2010 19 4 296 298 一项研究纳入69例GERD老年患者 入选者均有胃食管反流症状及咳嗽 喉炎 哮喘等食管外症状 对所有患者行24h食管pH值监测 根据监测结果将患者分为中重度组40例和轻度组29例 均给予口服埃索美拉唑20mgtid 疗程8周 观察治疗后症状改善情况 P 0 01 P 0 01 耐信的使用请参照药品说明书 埃索美拉唑治疗GERD相关性哮喘可明显改善患者症状 提高生活质量 严德钧等 中华消化杂志2009 29 7 479 480 一项研究纳入69例GERD相关性哮喘患者 在常规哮喘治疗基础上均给予埃索美拉唑40mgqd 莫沙必利5mgtid抗反流治疗8周 之后埃索美拉唑20mgqd 莫沙必利5mgqn维持治疗 按中华医学会呼吸病学分会哮喘组制定的支气管哮喘防治指南哮喘控制水平分级标准来观察疗效 埃索美拉唑治疗老年GERD伴食管外症状患者疗效较好 与青年患者类似 赵莉等 中国医刊2010 45 2 36 38 一项研究纳入66例GERD患者 均具有胃灼热 反酸等胃食管反流症状和食管外症状 咳嗽 喉炎 哮喘 且24小时食管pH监测阳性 分为老年组36例 对照组30例 所有患者均给予埃索美拉唑20mg bid 疗程8周 治疗后复查胃镜 24小时食管pH监测及症状改善情况 耐信的使用请参照药品说明书 埃索美拉唑快速有效缓解反流烧心症状 埃索美拉唑40mg治疗第1至第5天快速降低烧心症状评分 较其他PPI具有显著性差异 p 0 05 1 治疗4周后 高达93 患者的胃食管反流病症状得到缓解 较雷贝拉唑具有显著优势 p 0 05 2 1 ZhengRN etal WorldJGastroenterol2009 15 8 990 995 2 徐欣萍等 中国新药杂志2008 17 1 73 74 一项研究纳入274例糜烂性反流性食管炎患者 随机给予奥美拉唑20mg 日 兰索拉唑30mg 日 泮托拉唑40mg 日 埃索美拉唑40mg 日治疗8周 评估首次给药后第7天烧心 反酸症状变化1 一项国内研究入组124例胃镜诊断为GERD患者 随机给予埃索美拉唑40mg 日 奥美拉唑20mg 日 兰索拉唑30mg 日 雷贝拉唑20mg 日 疗程均为4周 比较4种PPI在胃酸分泌 症状控制 食管炎愈合等方面的疗效2 耐信的使用请参照药品说明书 烧心症状评分采用6分制量表 0无症状 1轻度症状 2轻中度症状 3中度症状 4中重度症状 5严重症状 埃索美拉唑40mg8周标准治疗 反流性食管炎愈合率明显高于奥美拉唑 RR 1 08 较其他PPI更具优势 EdwardsSJ etal AlimentPharmacolTher2001 15 11 1729 1736 一项荟萃分析纳入18项研究 结果显示只有埃索美拉唑治疗反流性食管炎的8周愈合率优于奥美拉唑 而雷贝拉唑 兰索拉唑和泮托拉唑的愈合率与奥美拉唑相当 老年GERD患者合并症较多 合并用药常见 多伴有食管动力紊乱 而增加GERD患病率 心血管疾病 糖尿病 脊柱疾病 常服用一些刺激消化管粘膜及影响食管胃动力药物 如NSAIDs 钙剂等 糖尿病患者常伴有胃肠动力障碍 易引起排空延迟 促进老年人GERD的发生发展 COPD 易因顾忌药物相互作用 给治疗药物的选择增添困惑 陈胜良 老年医学与保健2013 19 2 75 76 骨质疏松引起的骨折 疼痛严重威胁老年人健康 我国60岁以上老年人骨质疏松发生率达56 75岁以上的妇女骨折发生率高达80 以上 汪元浚等 中国老年学杂志2012 32 4 727 728 2014美国消化疾病周 DDW 研究指出 PPI治疗并不改变患者骨密度 PPI治疗组骨密度与未处方PPI的对照组相似 一项全面的基于人群的数据库研究纳入3657例行双能X线吸收法骨密度测定 DXA 并处方PPI的患者 与10911例DXA检测后未处方PPI的对照组进行匹配 旨在评估PPI使用 伴随疾病和骨折风险之间的相关性 TargownikL LeslieWD 2014DDWAbstracts 1037 处方PPI的最强预测因子是ADG评分 即伴随疾病的严重程度伴随疾病较多的患者更易处方PPI 无法确定PPI是导致骨折的病因 或是伴随疾病相关的另一种临床结果 尚需进一步研究证实 迄今最长时间随访 PPI治疗与骨质疏松或加速骨密度流失无关 TargownikLE etal Gastroenterology2010 138 896 904 应用加拿大马尼托巴省骨密度数据库 ManitobaBoneMineralDensityDatabase 评估是否长期使用PPI与骨质疏松或加速骨密度 BMD 流失相关 在横断面研究中 髋部或腰椎骨质疏松的患者 T score 2 5 与骨密度 BMD 正常的人群 T score 1 0 按1 3配对 其中髋部骨质疏松患者2193例 对照组5527例 腰椎骨质疏松患者3596例 对照组10257例 在纵向研究中对2549例患者进行连续BMD测量 评估PPI使用者与未使用者BMD变化 PPI标准剂量 奥美拉唑 雷贝拉唑 埃索美拉唑20mg 兰索拉唑30mg 泮托拉唑40mg调整的混杂因素包括 其他疾病 如心血管病 高血压等 骨质疏松相关的骨折 体重指数 经济水平等 在纵向研究中 没有发现与PPI治疗相关的任何部位骨密度减少 最新前瞻性研究显示 12周PPI治疗对成年健康男性钙与骨代谢无显著影响 ShararaAI etal Metabolism2013 62 4 518 26 一项前瞻性配对研究 比较标准剂量PPI与安慰剂用于成年健康男性 在治疗的0 1 3个月收集血样 测定钙和骨代谢的生物标志物 比较钙和骨代谢的差异一系列生物标志物在PPI组和对照组间均无差异 连续埃索美拉唑治疗5年 胃食管反流病患者各项骨代谢指标维持平稳 一项探索性随机对照研究 从欧洲11家医疗中心招募554例GERD患者 首先均给予3个月埃索美拉唑治疗 仅对有应答者进行随机分组 给予埃索美拉唑20 40mg d或腹腔镜抗逆流手术 LARS 治疗 旨在GERD患者中对LARS与埃索美拉唑治疗进行评估 主要研究终点为治疗失败时间 GalmicheJP etal JAMA2011 305 19 1969 1977 耐信在中国许可用于GERD的治疗和症状控制 具体使用方法请参考产品说明书 老年患者联合用药多 易出现肝肾功能损害 一项回顾性研究 纳入5047例住院患者 统计得出药物性肝损害发生率为3 17 并分析了引起肝损的各药物构成比 构成比 张赣生等 老年医学与保健2010 16 3 163 165 PPI的肝肾安全性对比耐信是唯一在非严重肝肾功能损害患者中无需调整剂量的PPI 来源于产品说明书 2013年美国胃肠病学院胃食管反流病诊断和处理指南明确指出 在同时应用氯吡格雷的患者中 不需要改变PPI治疗 PPI治疗在同时使用氯吡格雷的患者中不需要进行方案调整 临床数据支持PPI不增加心血管不良事件的风险 推荐等级 强 证据水平 高 根据设计合理的随机试验数据 同时使用PPI和氯吡格雷治疗不增加心血管事件风险研究者认为 明显增加心血管风险结论的数据主要来自于回顾性研究和试验数据可能缺乏对混杂因素的调整 KatzPO etal AmJGastroenterol2013 108 3 308 328 quiz329 高质量随机对照研究表明 PPI联用氯吡格雷不增加心血管不良事件风险 1 O DonoghueML etal Lancet2009 374 9694 989 997 2 BhattDL etal NEnglJMed2010 363 20 1909 1917 TRITON TIMI38研究1 2009年发表于 柳叶刀 影响因子39 207 研究提示 PPI的使用和主要研究终点 心血管风险 之间无相关性 COGENT研究2 2010年发表于 新英格兰杂志 影响因子54 42 第180天时 奥美拉唑组和安慰剂组的主要心血管终点事件的发生率分别为4 9 h和5 7 两组在心血管事件终点上没有统计学差异 HR 0 99 95 CI0 68 1 44 P 0 96 多中心 随机 双盲 安慰剂平行对照III期临床研究 双盲 III期临床试验 耐信5年治疗无严重药物相关不良事件 耐受性好 LOTUS研究表明1 1 GalmicheJP etal Gastroenterology2010 138 Suppl1 S284 LOTUS研究是一项开展于欧洲11个国家的5年探索性 随机 开放性 平行对照研究 266例埃索美拉唑初始治疗有效的慢性GERD患者随机接受埃索美拉唑20mg 天治疗 烧心或反流症状控制不足时 调整治疗剂量为40mg 天 其中192例患者完成5年随访 主要研究终点为至治疗失败时间 耐信 5年应用 无严重药物相关不良事件实验室指标的变化较小且没有临床意义血清胃泌素水平比较稳定对胃炎分级及ECL细胞改变无临床意义 总结 老年GERD发生率高 内镜下表现严重 并发症常见 应明确诊断老年GERD患者的诊断方法与年轻患者基本相同 典型烧心和反流症状使患者感到不适即可拟诊为GERD耐信治疗老年GERD显著提高症状缓解率以及食管炎愈合率耐信安全耐受 老年患者无需调整剂量 5年治疗无严重药物相关不良事件 耐信 简明处方信息 药品名称 通用名称 埃索美拉唑镁肠溶片 适应症 胃食管反流性疾病 GERD 反流性食管炎的治疗已经治愈的食管炎患者预防复发的长期治疗GERD的症状控制与适当的抗菌疗法联合用药根除幽门螺杆菌 并且使与幽门螺杆菌感染相关的十二指肠溃疡愈合防止与幽门螺杆菌相关的消化性溃疡复发需要持续NSAID治疗的患者与使用 非甾体抗炎药 NSAID治疗相关的胃溃疡治疗 用法用量 胃食管反流性疾病 GERD 反流性食管炎的治疗40mg 每日一次 连服四周 对于食管炎未治愈或持续有症状的患者建议再服药治疗四周 已经治愈的食管炎患者防止复发的长期维持治疗20mg 每日一次 GERD的症状控制没有食管炎的患者20mg 每日一次 如果用药4周症状未获控制 应对患者作进一步的检查 一旦症状消除 随后的症状控制可采用按需疗法