脑卒中溶栓患者护理查房.ppt

脑卒中溶栓患者的的护理查房 目录 简要病史 16床 王英 女 79岁 汉族 主管医生贾永林 患者入院时间2018年11月23日 现病史 2018年11月23日14时06分 患者以 左侧肢体无力30分钟 为代主诉 呼叫开封市急救中心 查体 患者神志清 言语流利 左侧鼻唇沟变浅 伸舌右偏 左上肢肌力1级 左下肢肌力3级 余肢体肌力正常 NIHSS评分为8分 既往史 患者既往有高血压病史20余年 未规律服药 五年前有腔隙性脑梗死 诊断 CT及检验设备 血常规血小板检检测 排除脑出血 诊断为急性缺血性脑卒中 床旁查房 床旁查房 自理能力评估跌倒坠床风险评估压疮风险评估营养风险筛查DVT风险评估 进展性局灶性脑缺血症状逐渐加重 可出现对侧偏盲 偏身感觉障碍 失语 严重者引起昏迷 死亡 可逆性缺血性神经功能缺失此类病人的症状和体征持续时间超过24小时 但1 3周内完全恢复 不留后遗症 完全性起病6小时内病情达高峰 为完全性偏瘫 病情重 甚至出现昏迷 患者恢复意识48小时内初步评估并转介 使用有效工具 对卒中患者进行认知筛查 如筛查阳性 转介给受过培训的医务人员进一步评估和管理 级证据 A级推荐 讨论环节 溶栓及移动卒中环节 01 定义 急性缺血性脑卒中 acuteischemicstroke ALS 又称急性脑梗死 是常见的脑卒中类型 是指由于脑的供血动脉 颈动脉和椎动脉 狭窄或闭塞 脑供血不足导致的脑组织坏死的总称 溶栓及移动卒中环节 静脉溶栓治疗是通过静脉应用纤溶酶原激活剂一类的溶栓药物 直接或间接使血栓中的纤维蛋白溶解 从而使被阻塞的血管再通 目前针对溶栓我们所采用的药物主要为尿激酶和阿替普酶 其中阿替普酶 rt PA 已经是国际公认的合理有效的溶栓药物 溶栓治疗 rt PA溶栓入选标准 rt PA溶栓排除标准 rt PA溶栓排除标准 溶栓及移动卒中环节 发病时间 适应症 溶栓 该患者满足溶栓治疗条件 讨论环节 02 院前急救护理 1 迅速建立静脉通路 进行心电监护 吸氧 保持呼吸道通畅 进行相关检查 密切观察患者生命体征 尤其是血压情况 BP170 85mmHg 神清 言语流利 伸舌右偏 左上肢肌力1级 左下肢肌力3级 B病理征阳性 NIHSS评分为8分 院前急救护理 2 院前评估及处理 采血标本 完善血常规 凝血功能等项目检查 协助医生进行心电图 CT等检查 院前急救护理 3 溶栓风险告知 向患者及家属讲解溶栓治疗的获益及高收益伴随的高风险溶栓存在的风险包括溶栓后脑出血 颅外出血 再梗死 再灌注损伤等情况将可能出现的风险口头并书面告知患者家属 让家属对溶栓治疗有充分的了解签订溶栓知情同意书 院前急救护理 4 移动卒中车上配有溶栓药物阿替普酶 讨论环节 03 入院后护理 评估时机和要求 1 入院后4h内对以下情况进行评估 体位 活动 移动和应对 膀胱控制能力 压疮发生风险 营养水平状况 听力 视力以及辅助器械的使用 还有患者家庭及照顾着需求等 2 转入病房4 24小时内 级证据 A级推荐 由经培训的护士对患者尽早完成吞咽障碍的筛查 及证据 A级推荐 3 患者转入病房24h内进行日常生活能力评估 并做好基线资料 入院后护理 06 护理措施 安全的护理 遵医嘱至少24小时心电监护 级证据 A级推荐 根据患者情况 遵医嘱进行 持续血氧饱和度的监测 级证据 A级推荐 对氧饱和度 95 的患者给予吸氧 级证据 A级推荐 2 3L min 不推荐对氧饱和度 95 的急性卒中患者常规给氧 级证据 A级推荐 护理措施 病情监测 NIHSS再评估 神经系统及生命体征监测 心电监护 溶栓后由经过NIHSS培训获得资质的医务人员在使用rtPA治疗后使用NIHSS再次进行严重程度评估 级证据 A级推荐 溶栓后24小时内 神经系统如 GlasgowComaScale 及生命体征 脉搏 呼吸 血压 2h内每15分钟 次监测血压 接下来6h内 每30分钟 次监测血压 接着16h内 每1h 次监测血压 转入病房72小时 神经状态 如GlasgowComaScale 及生命体征 脉搏 呼吸 血压 体温 氧饱和度 血糖 护理措施 病情监测 血糖监测 体温管理 每6小时 次监测血糖变化确定是否需要进行血糖管理 级证据 B级推荐 保持血糖水平在7 8 10mmol L 避免低血糖发生 3 3mmol L 至少每4小时 次监测体温 已确定是否发生高热及进行治疗 级证据 B级推荐 体温超过37 5 增加监测频率 降温处理 观察是否存在感染 如肺炎 尿路感染 级证据 A级推荐 并对因处理 感染所致体温升高 应及时给予治疗 以降温药物和物理降温结合的方式降低体温 级证据 A级推荐 护理措施 溶栓后并发症的观察 颅内出血 脑实质血肿 出血性脑梗死 其他出血情况 血管再闭塞 过敏反应 脑缺血后再灌注损伤 护理措施 颅内出血的观察及护理 患者溶栓24小时内观察要点 意识 瞳孔大小及对光反射 是否有头晕 呕吐或进行性意识障碍 原有症状加重或出现新的肢体瘫痪 头颅CT确诊出血后 应遵照脑出血护理常规护理 绝对卧床休息 保持呼吸道通畅 严密观察生命体征变化 重点交接 1 2 皮下出血如出现皮下淤青 应尽量避免不必要操作 避免损伤皮肤 严密观察淤青部位 遵医嘱给予相应处理 鼻腔出血如出现鼻腔出血 应避免挖鼻孔 用力擤鼻涕 少量出血用肾上腺素棉球填塞 大量出血用凡士林纱布填塞 便血 血尿如出现便血 血尿等情况 应遵医嘱给予相应处理 牙龈出血如出现牙龈出血 应避免食用过硬 过烫的实物 用冷生理盐水漱口 出血不易止住时可局部使用肾上腺素棉球 护理措施 2 其他出血情况观察及护理 护理措施 血管再闭塞的观察及护理 2 01 03 02 04 严密观察意识 言语和肌力等神经系统体征是否发生变化 为了预防血管再闭塞 必须要定期复查凝血时间 必要时复查血常规 肝功能及心肌酶等实验室指标 有无侧向凝视 失语 言语障碍 有无原症状加重等则提示有再闭塞的可能 严格遵医嘱使用肝素 阿司匹林等抗凝药物 护理措施 再灌注损伤的观察及护理 2 闭塞的血管经溶栓治疗再通后 会引起再灌注损伤 轻度患者多表现为烦躁 瞻望 中度表现为抽搐 狂躁等 严重者出现出血 昏迷 脑水肿和颅压增高甚至脑疝 因此在24h内应密切观察患者意识 瞳孔 生命体征 瘫痪肢体功能变化 观察患者有无颅压增高表现 摄入量过大可能加重脑水肿 准确记录24小时出入液量 及时报医生 护理措施 过敏反应的观察及护理 1 2 严密观察患者有无全身瘙痒 周身红肿 眼睑水肿 荨麻疹等过敏反应 特别是致命性过敏反应如喉头水肿 低血压 休克等 一旦发生过敏反应 应立即报告医生 观察过敏症状的变化 并遵医嘱适当运用抗组胺药物 糖皮质激素 肾上腺素等 必要时采取相应生命支持手段 入院后护理 2 饮食护理 入病房4 24小时内 级证据 A级推荐 由经培训的护士对患者尽早进行吞咽障碍筛查 级证据 A级推荐 入院后护理 3 康复护理 早期被动活动锻炼发病24小时内由经培训护士使用适宜设施协助活动 除非病情不稳定 但不进行高强度早期活动 指导患者发病3天内开始早起活动 包括床上体位摆放 坐于床边或站立 在经培训护士指导下 给予患者经常活动的机会 如离床 坐位 站位 行走 遵照康复治疗师的康复计划 在正规训练时间外 鼓励患者继续练习康复训练中所学到的技能 入院后护理 4 安全护理 1 告知病人及家属跌倒 坠床的危险因素 不良后果及防护措施 2 常规使用床档 避免病人烦躁或翻身动作过大时坠床 将呼叫铃置于病人伸手可及之处 3 能下床活动时 穿舒适的衣裤 鞋子要防滑 病室地面保持干燥 4 久未下床活动或行走不稳 应有人协助搀扶 5 室内灯光应适宜 不易过亮或过暗 入院后护理 5 心理支持 同伴教育 叙事护理 社会支持 入院后护理 6 出院健康教育及随访 用药指