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护理病历书写 2020 4 9 1 什么是护理病历 是有关护理对象的健康状况 护理诊断 预期目标 护理措施及其效果评价等的系统记录 1 是护理人员为护理对象提供护理的重要依据 2 是评价临床护理质量的重要指标3 为护理教学和护理科研提供基本的资料 4 是医疗纠纷及诉讼的重要依据之一 2020 4 9 2 护理病历的书写要求护理病历的内容与格式 内容 2020 4 9 3 护理病历书写 基本要求 格式与内容 护理病历首页 护理计划单 护理病程记录 健康教育计划 2020 4 9 4 基本要求 记录及时准确内容全面真实填写完整清晰书写规范工整 护理病历书写 2020 4 9 5 护理病历首页 病人入院 首次进行 系统记录 健康评估 2020 4 9 6 入院评估单 入院评估单是对病人入院后首次进行的系统健康评估的记录 一般要求在病人入院后24h内完成 指导格式设计的理论框架马斯洛的需要层次理论 戈登的功能性健康型态 人的生理 心理 社会模式 人类健康反应型态 奥瑞姆的自理模式 2020 4 9 7 书写方式 填写式表格式混合式 2020 4 9 8 一般资料健康史身体评估辅助检查护理诊断 书写内容 病人入院后24小时内完成 2020 4 9 9 一般资料 generaldata 姓名性别年龄 足龄 民族婚姻状况文化程度职业医疗费支付形式 通讯地址 电话联系人及联系方式资料来源 关系 可靠程度入院时间会谈日期主管医师主管护士 护理病历首页 2020 4 9 10 健康史 健康史概念 经由病人主诉 家属代诉或护士提问所获得的关于病人目前 过去健康状况及生活方式的一种主观感觉 主诉 chiefcomplaint 现病史 historyofpresentillness 既往健康史 pasthistory 目前用药史成长发展史家族健康史系统回顾 护理病历首页 2020 4 9 11 一 主要来源 健康资料的来源 被评估者本人 来自其他人员或记录 二 次要来源 2020 4 9 12 1 被评估者关系密切者2 事件目击者3 其他卫生保健人员4 目前或以往的健康记录或病历 其他人员或记录包括 2020 4 9 13 一 采集资料方法不同主观资料 是通过与被评估者会谈获得的有关被评估者健康状况描述的资料 健康资料的类型 病人患病后对机体生理功能异常的自我体验和感受 如恶心 头晕等 症状 symptom 2020 4 9 14 客观资料 是指经视 触 叩 听 嗅 实验室或器械检查等所获得的有关被评估者健康状况的结果 病人患病后机体的体表或内部结构发生了可以观察到或感触到的改变 如黄疸 肝大 心脏杂音等 体征 sign 2020 4 9 15 健康资料的类型 二 采集资料时间不同目前资料 反映被评估者目前状况的资料既往资料 则为此前的有关资料 2020 4 9 16 一 主诉 chiefcomplaint 被评估者感觉最主要 最明显的症状或体征及其性质本次就诊最主要原因注明主诉发生到就诊的时间记录 症状或体征 1 3个 自问题发生至就诊的时间 天 小时或分钟 如 畏寒 发热 右胸痛 咳嗽3天 活动后心悸气短2年 下肢水肿2周 呕吐咖啡样胃内容物1次 约200ml 伴头晕3小时 护理病历首页 2020 4 9 17 主诉 chiefcomplaint 用被评估者自己的语言 而不是诊断用语 心脏病2年 心悸 气短2年 主诉按发生的先后顺序排列 咽痛3天 发热1天 目前无临床症状 诊断资料和入院目的明确 发现胆囊结石2月 入院接受手术治疗 护理病历首页 2020 4 9 18 二 现病史 historyofpresentillness 围绕主诉详细描述患病后健康问题的发生 发展及应对全过程 护理病历首页 2020 4 9 19 二 现病史 目前健康状况 1 问题发生情况 时间 急缓 病因和诱因2 主要症状的特点 部位 性质 持续时间和发作频率 严重程度 加重或缓解因素3 病因与诱因4 健康问题的发展与演变5 伴随症状6 诊断 治疗和护理经过 护理病历首页 2020 4 9 20 现病史 1 起病情况与患病时间记录依具体情况按 年 月 日或小时 分钟计算 2 主要症状的特点出现的部位 性质 发生频率 持续时间和程度 诱发因素 加重或缓解因素等 3 伴随症状 4 病情的发展演变过程 5 所采取的处理措施及其效果 2020 4 9 21 三 既往健康史 pasthistory 既往健康状况既往患病史 传染病 住院 手术 外伤史 所患疾病的时间 原因 诊断 治疗护理经过及转归情况居住地或生活地区的主要传染病和地方病史过敏史 食物 药物或环境因素中已知物质 过敏时间 过敏原和过敏反应的情况 护理病历首页 2020 4 9 22 四 目前用药史 药物名称用药时间用法与剂量效果与不良反应 了解被评估者的自我照顾能力 护理病历首页 2020 4 9 23 五 成长发展史 生长发育 二 月经史经期 天 初潮年龄 末次月经时间或绝经年龄月经周期 天 三 婚姻史 四 生育史 护理病历首页 2020 4 9 24 六 家族健康史 问及对象 双亲 配偶 兄弟 姐妹 子女 小儿患者还应问及其祖父母 外祖父母 直系亲属及其配偶健康状况及患病情况是否患有同样的疾病与遗传有关的疾病遗传 家庭及环境等对健康和需要影响 护理病历首页 2020 4 9 25 七 系统回顾 戈登功能性健康型态系统回顾1 健康感知 健康管理型态2 营养 代谢型态3 排泄型态4 活动 运动型态5 睡眠 休息型态6 认知 感知型态 护理病历首页 2020 4 9 26 七 系统回顾 戈登功能性健康型态系统回顾7 自我感知 自我概念型态8 角色 关系型态9 性 生殖型态10 应对 应激耐受型态11 价值 信念型态 护理病历首页 2020 4 9 27 二 身体 心理 社会系统回顾1 身体 1 一般健康状况 2 口腔 3 呼吸与循环系统 4 消化系统 5 泌尿系统 七 系统回顾 护理病历首页 2020 4 9 28 七 系统回顾 二 身体 心理 社会系统回顾1 身体 6 造血系统 7 代谢及内分泌系统 8 肌肉骨骼系统 9 神经系统 护理病历首页 2020 4 9 29 七 系统回顾 2 心理 1 感知能力 2 认知能力 3 情绪状态 4 自我概念 5 对疾病和健康的理解与反应 6 压力反应及应对方式 护理病历首页 2020 4 9 30 七 系统回顾 3 社会 l 价值观与信仰 2 受教育情况 3 生活与居住环境 4 职业及工作环境 5 家庭 6 社交状况 7 经济负担 护理病历首页 2020 4 9 31 身体评估 护理病历首页 2020 4 9 32 辅助检查 护理病历首页 2020 4 9 33 主要护理诊断 签名日期 护理病历首页 2020 4 9 34 护理病程记录 护理记录单转科记录阶段小结出院记录 护理病程记录 2020 4 9 35 护理记录单 护士为病人在住院期间所制定的护理计划及其效果的系统记录 日期护理诊断 问题护理目标护理措施签名停止日期效果评价签名 2020 4 9 36 护理记录单 一般的病人某些专科病人 采用住院评估单 危重病人 采用危重病人护理记录单 2020 4 9 37 一般病人护理记录单 书写格式 采用PIO的记录格式 一般护理记录 P 病人的健康问题I 措施O 结果 记录的次数一级护理 至少每日记录1次二级护理 至少每周记录2次三级护理 至少每周记录1次特殊情况应随时进行记录 2020 4 9 38 出院评估单 出院小结出院指导 2020 4 9 39 护理病程记录 2020 4 9 40 测试 A D 一 A型题1 入院评估单最晚应完成的时间在病人入院后A 4h内B 8h内C 12h内D 24h内E 48h内二 B型题A 每日记录1次B 每日记录2次C 每周记录1次D 每周记录2次E 每月记录1次2 护理记录的次数要求一级护理的病人至少3 护理记录的次数要求二级护理的病人至少 D 2020 4 9 41 测试 ABCE ACDE 三 X型题4 关于护理病历描述正确的是A