肿瘤病人的血糖控制与管理.ppt

肿瘤病人的血糖控制与管理 癌症和糖尿病的全球负担 癌症死亡糖尿病患者 糖尿病和癌症都是广泛分布并快速增长的疾病 20087 6million 2010285million 中国人糖尿病的患病率显著增加 WengyingYangetal NENGLJMED362 12NEJM ORGMarch25 2010 恶性肿瘤合并糖尿病 8 18 的恶性肿瘤患者合并糖尿病1 2 胰岛素抵抗和糖尿病与某些肿瘤的发病相关 如何在治疗恶性肿瘤的同时控制糖尿病尚没有统一治疗指南以及充分的临床研究2 糖尿病患者接受肿瘤筛查和预防不充分 合并糖尿病的肿瘤患者差异大 年龄 生活方式 治疗方案 经济状况等 KoC ChaudhryS JSurfRes2002 105 53 57 HelenM DiabetesSpectrum 2006 19 157 162 恶性肿瘤与糖尿病 影响恶性肿瘤的糖尿病因素 主要因素高胰岛素血症和胰岛素抵抗胰岛素受体过表达胰岛素受体其他因素肥胖高血糖高脂肪酸氧化应激慢性炎症 葡萄糖对增殖的直接作用的实验室证据 细胞系 Masuretal BrJCancer2011 104 345 52 肿瘤治疗对糖尿病的影响 糖代谢紊乱 加重 加快糖尿病并发症化疗引起糖代谢异常的机制3 肿瘤及化疗是一种应激状态 可激发潜伏的糖尿病 某些化疗药物对胰岛B细胞有毒性 抑制胰岛素的合成与分泌 影响血糖代谢 化疗药物引起肝细胞损伤 影响葡萄糖的摄取及生成肝糖原 使血糖升高 损害肾功能 导致胰岛素灭活减弱 肾上腺皮质激素 速尿 粒细胞 巨噬细胞集落刺激因子等使血糖升高 导致继发性糖尿病 老年人恶性肿瘤发病率增高 糖耐量受损及糖尿病患病率亦增高 化疗药物抑制葡萄糖酵解 使葡萄糖消耗减少 化疗过程中常伴电解质紊乱 加重糖耐量异常 导致高血糖 3 王煜 李秀均 恶性肿瘤合并糖尿病化疗期间血糖控制策略 化疗过程中的血糖控制 化疗药物对血糖的影响主要上取决于胰岛B细胞储备功能和修复能力 化疗前详细询问病史及既往用药情况 全面检查 密切观察血糖 电解质 酮体变化 建立完善的血糖监测 化疗前通过合理的饮食及支持治疗和适量的降糖药物的应用 将空腹血糖控制在6 8mmol L 餐后2小时血糖8 10mmol L 如口服降糖药物和饮食控制未能达到控制标准 原则上改用胰岛素治疗 对于本来就使用胰岛素治疗者要根据血糖情况及时调整胰岛素用量 防止糖尿病急性并发症的发生 3 王煜 李秀均 恶性肿瘤合并糖尿病化疗期间血糖控制策略 化疗过程中的血糖控制 积极进行止吐治疗 患者尽可能经口摄入营养 食品多样化 均衡饮食 淀粉类主食250 300g d 蛋白质50 60g d 以动物瘦肉 鱼 虾 蛋 乳制品等优质蛋白为主 脂肪40 50g d 以不饱和脂肪酸为主 可给予静脉营养 其中适当调整葡萄糖与胰岛素比例 一般3 5g葡萄糖加胰岛素1U 化疗期间常规行空腹和餐后2h血糖测定 必要时行糖耐量试验 胰岛素和C肽测定 了解血糖水平及胰岛功能 以便针对性采取必要的干预措施 以尽量避免诱发糖尿病及其严重并发症的可能 化疗3天后餐后血糖控制在8 0 10 0mmol L 可逐渐过渡到化疗前的治疗状态 3 王煜 李秀均 恶性肿瘤合并糖尿病化疗期间血糖控制策略 化疗过程中的血糖控制 警惕低血糖化疗期间患者胃肠道反应比较剧烈 出现恶心 呕吐 腹泻不能正常进食者 如果仍按化疗前患者状况给予降糖治疗 易出现低血糖 密切观察血糖变化 并根据血糖的变化及时调整降糖药物 一旦发现低血糖反应 应立即让患者平卧休息 静推50 葡萄糖注射液40 60ml 或口服葡萄糖水200ml 告知家属及患者血糖低于5mmol L 可进食含碳水化合物的食物 3 王煜 李秀均 恶性肿瘤合并糖尿病化疗期间血糖控制策略 血糖水平与肿瘤预后的关系 糖尿病合并癌症患者的5年生存率仅为30 而非糖尿病癌症患者可达50 以上 血糖降低大多出现在原发性肝癌或肝肾转移伴严重肝肾功能障碍的患者 可能因胰岛素的灭活作用减退或肝糖原的储备减弱 低血糖也见于食管癌 胃癌等进食或吸收障碍的患者 血糖时高时低的大幅波动变化主要见于恶液质或终末期肿瘤患者 恶性肿瘤晚期时患者血糖水平的变化对判断病情和预后有重要临床意义 3 王煜 李秀均 恶性肿瘤合并糖尿病化疗期间血糖控制策略 化疗药物对糖尿病和血糖的影响 长期糖尿病和血糖控制不好的患者多存在肾脏 心脏和神经系统并发症 众多化疗药物可能加重或恶化上述并发症 顺铂 肾脏损害蒽环类 心脏毒性顺铂 紫杉醇 长春花碱 神经毒性糖尿病患者在化疗前及化疗中需监测血糖 根据患者具体情况制定化疗方案 HelenM DiabetesSpectrum 2006 19 157 162 糖皮质激素治疗中血糖的控制 1 糖尿病患者使用激素会明显削弱餐后血糖的控制 增加胰岛素抵抗 糖异生 肝糖分解抑制胰岛素合成和分泌所有接受激素治疗的患者都应进行糖尿病筛查 并常规监测血糖 接受激素治疗的患者中发生糖尿病很常见糖尿病家族史 妊娠糖尿病史 肥胖 大剂量激素 高龄是激素导致的糖尿病的强预测因素将单次给药或全天静脉输注给药改为全天多次给药有助于控制高血糖 HelenM DiabetesSpectrum 2006 19 157 162 糖皮质激素治疗中血糖的控制 2 口服降糖药在激素治疗期间可继续使用 但多已不能有效控制血糖 胰岛素是激素导致的糖尿病或血糖控制恶化的糖尿病患者的理想药物 激素治疗前使用胰岛素的患者需要给予基础和餐时胰岛素 使用剂量需为既往剂量的2 3倍 常规监测血糖 调整胰岛素剂量 激素减量时胰岛素也应相应进行减量 HelenM DiabetesSpectrum 2006 19 157 162 管饲和TPN中血糖的控制 1 高血糖是管饲和TPN中的常见并发症 易导致酮症酸中毒和高渗性昏迷 TPN溶液中加入常规胰岛素有利于控制血糖 每10g碳水化合物加入1u胰岛素 应及时调整剂量 低碳水化合物配方有利于肠饲患者的血糖控制 突然停止TPN易导致低血糖 至少应在终止TPN1个小时前开始逐渐减少胰岛素输注 以减少低血糖风险 HelenM DiabetesSpectrum 2006 19 157 162 管饲和TPN中血糖的控制 2 管饲和TPN中基础胰岛素的使用基础胰岛素的类型根据管饲的持续时间决定NPH 地特胰岛素 甘精胰岛素起始剂量根据肝 肾 心脏功能 肥胖程度 开放伤口 感染情况以及伴随的激素使用情况而定当从连续管饲转化为定时 定餐管饲时 使用预混胰岛素更为灵活 接受管饲或TPN的患者每4 6小时监测血糖 必要时给予短效和超短效胰岛素类似物纠正高血糖 HelenM DiabetesSpectrum 2006 19 157 162 恶心 呕吐与血糖控制 1 警惕恶心 呕吐的原因 不仅仅是放化疗酮症酸中毒 DKA 高渗性昏迷 HHS 糖尿病患者出现恶心 呕吐 应鼓励少食 多餐 避免甜食 肥腻 高盐和辣味食物 加强血糖监测 HelenM DiabetesSpectrum 2006 19 157 162 口服药 使用短效促泌剂格列奈类 瑞格列奈和那格列奈 替换磺脲类 格列美脲 格列吡嗪 格列本脲 控制餐后血糖 格列奈类能够快速达峰 半衰期短于磺脲类 格列奈类能够患者进餐情况给药 进餐给药 不进餐不给药 更为灵活方便 恶心 呕吐与血糖控制 2 相应调整抗高血糖药物和剂量 胰岛素 使用超短效胰岛素类似物 门冬 赖脯和赖谷胰岛素 可根据患者进餐情况给药 甚至进餐后立即给药也可 剂量灵活调整 给予患者食物选择更大的灵活性 HelenM DiabetesSpectrum 2006 19 157 162 肿瘤终末期血糖管理 终末期血糖管理可有所放松但不应忽视 由于失控的高血糖能降低患者生活质量 故仍应给予胰岛素和口服药进行对症和姑息治疗 血糖低于200mg dl能够最大程度减少多尿 烦渴 电解质紊乱和脱水 利于改善患者生活质量 制定治疗方案时应该询问患者意见并尊重其意愿 HelenM DiabetesSpectrum 2006 19 157 162 胰岛素治疗与肿瘤的风险 1 甘精胰岛素增加肿瘤风险或使肿瘤恶化 甘精胰岛素与IGF 1R及胰岛素受体 IR 亲和力明显增高 文献报道甘精胰岛素与肿瘤发生风险的相关性未使用过胰岛素治疗的受试者 使用甘精胰岛素治疗在试验期间内 5年时乳腺癌发生风险明显增加4 4 S Suissa etal Diabetologia 2011 May26 胰岛素治疗与肿瘤的风险 2 甘精胰岛素增加肿瘤风险或使肿瘤恶化 长期大型临床终点试验 如UKPDS未获证据 苏格兰糖尿病流行病学研究 SDRN 和有关人胰岛素 胰岛素类似物研究的Meta分析以及利用制药公司的药品监察数据库的随机对照试验 RCT 资料的分析亦均未获胰岛素增加肿瘤风险的证据 但这些报告资料除3个观察期5年外 其余观察期太短 仅数月至一年 研究结果很难用于胰岛素与肿瘤发生风险的评估 尚有待长时期 大样本的前瞻性终点试验解决 3 王煜 李秀均 恶性肿瘤合并糖尿病化疗期间血糖控制策略 胰岛素治疗与肿瘤的风险 3 2010年ADA关于胰岛素与肿瘤风险的共识5 尽管研究资料有限 已有证据显示二甲双胍与肿