2014-美国国家脂质协会血脂异常治疗指南建议书

2014 美国国家脂质协会血脂异常治疗指南建议书美国国家脂质协会血脂异常治疗指南建议书 美国国家脂质协会 NLA 于 2014 年 9 月发布了 以患者为中心治疗血脂异常指南建议 书 的第一部分 即 执行摘要 部分 此次指南建议书基于 5 月份的指南草案进一步的拓 展了相关内容 现编译要点与读者分享 一 建议书框架一 建议书框架 此次血脂异常治疗指南建议书主要包括以下 6 个方面的内容 1 NLA 指南专家组意见规划的背景及概念框架 2 成人血脂水平筛查和分类 3 血脂异常治疗中干预措施的预期治疗目标 4 动脉粥样硬化性心血管疾病风险评估和基于风险评估的治疗目标 5 致动脉粥样硬化胆固醇 non HDL C 和 LDL C 应作为治疗的主要目标 6 通过生活方式干预和药物治疗 降低血脂异常患病率及死亡率 二 建议书主要结论二 建议书主要结论 NLA 专家组通过汇总多方意见 再讨论分析后 得出以下几条结论 这些结论将指导未来 指南的修订工作 1 循环载脂蛋白 Apo B 相关脂蛋白胆固醇水平 包括 non HDL C 及 LDL C 即致动脉粥 样硬化胆固醇 升高是动脉粥样硬化的根本原因 而动脉粥样硬化是大多数临床动脉粥样 硬化性心血管疾病 ASCVD 事件的至关重要且最为基本的过程 2 降低升高的致动脉粥样硬化胆固醇水平能降低 ASCVD 风险 而 ASCVD 风险降低程度 取决于致动脉粥样硬化胆固醇水平降低了多少 目前认为 ASCVD 风险降低的治疗收益需 通过多种方式实现的 包括生活方式干预和药物治疗 3 根据患者 ASCVD 的绝对风险调整 降低风险 治疗的强度 4 作为一个病理过程 动脉粥样硬化在生命早期即出现 且引发临床 ASCVD 事件之前已 进展了几十年 因此 当评估治疗的潜在获益和危害时 中期 长期 终生 风险应得到 充分考虑 5 若患者病情符合降脂药物治疗适应证 他汀治疗是降低 ASCVD 风险的主要方式 6 同时需管理非血脂方面的 ASCVD 危险因素 特别是高血压 吸烟和糖尿病等因素 三 脂蛋白血脂水平分类及筛查三 脂蛋白血脂水平分类及筛查 指南建议书指出 任何一个年龄 20 岁的成人都有必要每五年进行一次脂蛋白谱检测 其 检查项目至少包括全胆固醇水平及 HDL C 水平 如果行空腹检测且甘油三酯 400mg dL 可估算 LDL C 水平 详细血脂分类及水平界限见表一 表一 理想一般临界高过高 非 HDL C 130 130 159160 189190 219 220 LDL C 100 100 129130 159160 189 190 甘油三酯 150 N A150 199200 499 500 单位 mg dL HDL 低水平 女性 40 男性 50 四 血脂异常干预治疗的目标四 血脂异常干预治疗的目标 1 LDL C 与非 HDL C 如果要降低患者的长期 ASCVD 风险 那么包括 LDL C 与非 HDL C 的致动脉粥样硬化胆 固醇应作为治疗的主要指标 虽然 LDL C 是传统意义上的治疗主要指标 NLA 专家组认 为非 HDL C 是一个更为理想的治疗主要指标 主要原因如下 1 部分富含甘油三酯的残余脂蛋白亦可进入动脉管壁 加速动脉粥样硬化进程 这点 与 LDL C 相似 2 与 LDL C 相比 非 HDL C 与 ApoB 的关系更为密切 因此与致动脉粥样硬化颗粒 的总负担密切相关 3 甘油三酯及 VLDL C 水平升高反应了肝脏来源致动脉粥样硬化颗粒 且这些产物至 动脉粥样硬化作用更强 LDL C 及非 HDL C 具体治疗目标见表二 表二 患者风险分级非 HDL C LDL C 治疗目 标 非 HDL C LDL C 可考虑 药物治疗 低危组 130 100 190 160 中危组 130 100 160 130 高危组 130 100 130 100 极高危组 100 70 100 70 单位 mg dL 具体风险分组见下文 2 ApoB 作为一项可选性的二级检测指标 ApoB 尤其独特的临床意义 1 上已述及 ApoB 与非 LDL C 关系密切 因此预测作用理想 2 因为几乎所有致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒都含有 ApoB 因此 ApoB 是预测循环内致 动脉粥样硬化颗粒总数量的直接指标 3 ApoB 或可升高残余 ASCVD 风险 这是因为诸如他汀等药物仅降低胆固醇水平 而 非 ApoB 水平 一般来说 如果临床选择了 ApoB 作为评估指标之一 那么对于极高危患者 其 ApoB 水 平应控制在小于 80mg dL 除此之外 其他患者 ApoB 水平需控制在 90mg dL 以下 3 甘油三酯 除非甘油三酯 500mg dL 否则甘油三酯本身并不是治疗的目标之一 具体来说 当甘油 三酯处于 200 至 499mg dL 治疗目标应为 LDL C 及非 HDL C 若甘油三酯 500mg dL 特别是那些 1000mg dL 的患者 应将控制甘油三酯作为主要治疗目标以预 防胰腺炎 4 HDL C 虽然 HDL C 并不是治疗目标之一 但是不能忽视其具有的风险预测意义 以及其水平变 化的临床指导意义 5 代谢综合征 作为 ASCVD 及 2 型糖尿病的独立风险因素 代谢综合征无疑是治疗目标之一 而且很大 程度上需要通过生活方式干预调节 具体内容见表三 表三 测量项目异常临界点 腰围增大男性 102cm 女性 88cm 甘油三酯水平升高 150mg dL HDL C 降低女性 40mg dL 男性 50mg dL 血压升高收缩压 130mmHg 或舒张压 85mmHg 空腹血糖升高 100mg dL 6 其他血脂异常病因 表四为药物因素 表五为可能影响血脂水平的饮食或疾病 表四 升高 LDL C 水平的 药物 部分孕酮类药物 合成类固醇 达那唑 异维甲酸 免疫抑制剂 胺碘酮 噻嗪类利尿药物 糖皮质激素 噻唑烷二酮类药物 纤维 酸类药物 长链 3 脂肪酸 升高甘油 三酯的药 物 口服雌激素 三苯氧胺 雷洛昔芬 类维生素 A 免疫抑制剂 干 扰素 受体阻滞剂 非典型抗精神病药物 蛋白酶抑制剂 噻嗪 类利尿药物 糖皮质激素 罗格列酮 胆酸螯合剂 左旋天冬酰胺 酶 环磷酰胺 表五 LDL C 升高甘油三酯升高 饮食因素正能量平衡 高饱和脂肪 酸 高反式脂肪酸 增重 神经性厌食症 正能量平衡 高血糖负荷 酗酒 增重 疾病或代谢紊乱慢性肾病 肾病综合征 梗阻性肝病 HIV 感染 自体免疫疾病 甲减 妊 娠 多囊卵巢综合症 绝 经过渡期 慢性肾病 肾病综合征 糖尿病 代谢综合征 HIV 感染 自体免疫疾病 甲减 妊娠 多囊卵巢综 合症 绝经过渡期 五 评估五 评估 ASCVD 风险及基于风险评估的治疗目标风险及基于风险评估的治疗目标 除了血脂水平外 ASCVD 主要风险因素还包括其他方面 见表六 ASCVD 相关临床证据 见表七 除此之外还有很多与 ASCVD 高危或极高危风险相关的疾病因素 包括糖尿病 1 2 型 慢性肾病 3B 期 LDL 190mg dL 如家族性高脂血症 以及 ASCVD 疾病本身 表六 ASCVD 主要风险因素 年龄 男性 45 岁 女性 55 岁 早发 CHD 疾病家族史 男性一级亲属 55 岁发病 女性一级亲属 65 岁发病 吸烟较频繁 高血压 血压 140 90mmHg 或正在接受高血压治疗 HDL 低水平 女性 40mg dL 男性 50mg dL 表七 心肌梗死及其他急性冠脉综合征 冠脉或其他血运重建手术 短暂性脑缺血发作 缺血型卒中 外周动脉的粥样硬化病变 踝 肱指数 0 90 影响 ASCVD 风险 分级 的临 床证 据 其他常见动脉粥样硬化疾病 冠脉粥样硬化 肾动脉粥样硬化 继发于 动脉粥样硬化的主动脉瘤 颈动脉斑块伴不小于 50 狭窄 1 ASCVD 极高危组 患者自身罹患 ASCVD 或存在糖尿病伴不少于 2 个 ASCVD 主要风险因素或终末器官损 伤 2 ASCVD 高危组 存在不少于 3 个 ASCVD 主要风险因素或至少一个 ASCVD 高危疾病因素的患者 如糖尿 病伴 0 或 1 个 ASCVD 主要风险因素患者 慢性肾病 3B 或 4 期患者 LDL 190mg dL 的 患者 3 ASCVD 中危组 存在 2 个 ASCVD 主要风险因素且缺乏高危或极高危潜在因素的患者 需要特别指出的是 对于 2 个 ASCVD 主要风险因素的一部分患者 如果出现高危或极高 危潜在因素 那么不宜将其完全纳入中危组 宜给予更为积极的治疗方式 具体潜在因素 风险细化 如下 1 ASCVD 主要风险因素中的严重干扰因素 如每天吸烟多包 早发 CHD 家族病史 2 亚临床疾病 如冠脉钙化 钙化积分 300 应入组高危患者群体 3 LDL C 160 mg dL 或 non HDL C 大于等于 190 mg dL 4 高敏 C 反应蛋白 2 0mg L 5 脂蛋白 a 50mg dL 6 尿蛋白肌酐比 30mg g 4 ASCVD 低危组 仅存在 0 或 1 个 ASCVD 主要风险因素的患者考虑为低危群体 但仍然需风险细化步骤 具体步骤同中危组 六 生活方式干预和药物治疗六 生活方式干预和药物治疗 1 生活方式干预 下图为生活方式干预流程图 一般来说 中低危患者应给与至少 3 个月的生活方式干预时 间后在开始药物治疗 而高危以上的患者群体应同时进行生活方式干预和药物治疗 2 药物治疗 建议书强调药物治疗起始方式宜选用中高强度的他汀方案 从而达到降低 ASCVD 风险率 的治疗目的 具体条目如下 1 以患者为中心 强调与患者沟通的重要性 同时及时了解患者在治疗期间的不适症状 药物依从性以及个 体病情进展 2 药物治疗阈值 与 NCEP ATP 三期研究相比 NLA 专家组此次下调了药物治疗阈值 这意味着给予更多 低危患者初始他汀治疗 具体指标尚未公布 3 启动药物治疗 前已述及 起始方式宜选用中高强度的他汀方案 中等强度方案 LDL C 的降低水平应在 30 至 50 高强度方案 LDL C 的降低水平不小于 50 表八为不同他汀类药物中高 强度具体剂量 表九为美国血脂异常主要药物对于各脂质成分的治疗效果 表八 高 强 度 治 疗 剂 阿托伐他汀 40 80mg 瑞舒伐他汀 20 40mg 量 中 等 强 度 治 疗 剂 量 阿托伐他汀 10 20mg 氟伐他汀 40mg bid 氟伐他汀 XL80mg 洛伐他汀 40mg 匹伐他汀 2 4mg 普伐他汀 40 80mg 瑞舒伐他汀 5 10mg 辛伐他汀 20 40mg 表九 LDL C 非 HDL C HDL C 甘油三酯 他汀类药物 18 55 15 51 5 15 7 30 胆酸螯合剂 15 30 4 16 3 5 0 10 烟酸类药物 5 25 8 23 15 35 20 50 纤维酸类药 物 5 20 5 19 10 20 20 50 胆固醇吸收 抑制剂 13 20 14 19 3 5 5 11 长链 3 脂 肪酸药物 6 25 5 14 5 7 19 44 注 若患者甘油三酯水平过高 服用纤维酸类药物或长链 3 脂肪酸药物会升高 LDL C 水平 但是若长链 3 脂肪酸药物仅含二十碳五烯酸不含二十二碳六烯酸 则不会有 上述副作用 4 随访 略 5 治疗高甘油三酯血症 前已述及甘油三酯的具体治疗阈值 且生活方式干预是控制甘油三酯水平的最佳方案 如 减肥 若患者甘油三酯 1000mg dL 应将包括烟酸类药物在内的降甘油三酯药物纳入主 要治疗方案