急腹症的诊断临床思维讲座稿_(新).ppt

急腹症的诊断思维程序 病历讨论 患者 陈XX 男 60岁 入院时间 2014 3 16主诉 突发上腹部剧痛4小时现病史 患者入院当日晨6小时饮早茶后出现上腹部刀割样疼痛 疼痛呈持续行 继而弥漫至全腹疼痛 疼痛较剧烈 伴汗出 无恶心呕吐 无发热 无腹泻等 8时许来我院急诊就诊 疼痛无明显缓解既往无重大病史 无药物过敏个人史 嗜酒30余年 每日高度白酒约半斤左右 吸烟史多年 30支 天 查体 腹平 腹式呼吸减弱 板状腹 全腹压痛反跳痛明显 以上腹部剑突下及右下腹明显 肝脾未触及 肠鸣音消失 移动性浊音 双肾区未见异常 腹部解剖 腹部解剖 急腹症是一类以急性腹痛为突出表现的临床急诊情况特点 发病急 进展快 变化多 病情重 范畴 内外妇神经科及诸多全身疾病均可引起 外科主要包括 急性阑尾炎 溃疡病急性穿孔 急性肠梗阻 急性胆道感染与胆石症 胆道蛔虫症及急性胰腺炎 急腹症的定义 特点及范畴 按学科分类 四类 内科急腹症外科急腹症妇产科急腹症儿科急腹症 2 按病变性质分类 六类 炎症性急腹症破裂或穿孔性急腹症梗阻或绞窄性急腹症出血性急腹症损伤性急腹症引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病 非真性急腹症 急性腹痛的发生机制 腹内脏器的感觉刺激通过自主神经传入纤维传入中枢神经系统 腹壁及壁层腹膜的感觉是通过躯体神经传入 和体表的感觉是一样的 三 腹痛的分类与临床特点 腹痛 是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后 所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号 1 按神经支配 传导途径分类 躯体性腹痛 又称体干性腹痛 体性痛 腹部脊神经受刺激内脏性腹痛 内脏神经受刺激 感应性腹痛 又称牵涉痛 放射痛 内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛 这种现象称为感应性腹痛 这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带 Head sZones 躯体性腹痛的特点 痛阈较低 痛觉敏感 疼痛常伴有腹膜刺激症 定位明确 植物神经反射缺如或少见体格检查特点是肌紧张 反跳痛 内脏性腹痛的特点 痛阈较高 对针刺 切割不敏感 对炎症 缺血 牵拉敏感 疼痛范围广泛而弥散 定位含糊 疼痛性质和程度与脏器结构有关 疼痛部位与脏器胚胎起源有关 常伴有植物神经反射 体格检查特点为压痛或深压痛 2 按引起的病变部位不同分为 真性腹痛 腹部本身脏器病变引起 非真性腹痛 腹部以外脏器病变引起 3 按疼痛的性质和主观感觉分为 阵发性腹痛持续性腹痛持续性伴阵发性加重腹痛突然减弱或消失烧灼样腹痛刀割样腹痛顶钻样腹痛搏动性腹痛胀痛钝痛 隐痛 急腹症诊断资料的收集 急腹症患者的所有诊断资料 必须在有限的时间内完成 危急病例 在诊断资料收集的同时 尚需进行必要的应急治疗 急性腹痛的现病史 开始腹痛到就诊的准确时间 应以小时计 轻 重 炎症突然发生 迅速恶化 脏器破裂 穿孔 梗阻 绞窄 扭转等腹痛开始的部位和以后部位的变化 部位基本反应了病变的部位先局部后全腹 如穿孔 转移性腹痛牵涉痛腹腔以外的疾病引起的腹痛 病史采集 做到简洁迅速 真实全面 应着重了解以下7个方面的情况 发病情况 腹痛的性质 腹痛的程度 腹痛的部位 腹痛的转移和放射痛 腹痛时伴随的症状及其他情况 急性腹痛的现病史 腹痛性质的变化 反应病变的类型 阵发性绞痛是空腔脏器痉挛或梗阻的表现 持续性痛多为内脏炎症性疼痛 缺血时为持续性疼痛 持续性疼痛伴阵发性加剧 说明缺血与梗阻同时存在及脏器由梗阻变为绞窄 影响腹痛的因素 空腔脏器痉挛性疼痛常喜辗转翻身 或按摩腹部 甚至放置热水袋以减轻疼痛 而炎性疼痛则上述动作反而加重 急性阑尾炎时病人常有便意 便后不缓解 急性胃肠炎则便后轻松 腹痛的伴随症状 消化道症状 恶心呕吐 食欲不振 腹胀 腹泻 肛门停止排气排便其它伴随症状 发热 贫血 黄疸 尿频尿急尿痛 饮食活动驱虫不当 腹痛诱因 月经史 女性宫外孕及黄体破裂 卵巢囊肿蒂扭转 急性盆腔炎 既往史 以往病史及手术史 体格检查 1 全身状况 神志表情 体位生命体征 2 腹部体征 望 手术疤痕 腹型是否对称 腹式呼吸是否存在 有无胃肠蠕动波 腹股沟区有无肿物或疝 脐周有无静脉曲张 有无出血点或斑 腹部体征 触 腹膜刺激症 压痛 反跳痛 肌紧张 压痛最显著部位往往是病变部位 肌紧张是重要体征 有无肝脾肿大及有无包块 腹部体征 叩 重点是肝浊音界是否消失 有无移浊 及叩痛最明显的部位 腹部体征 听 部位 重点是肠鸣音有无 音调 及频率 直肠指检 肛门是否松驰 直肠温度 有无肿物 触痛 指套有无血迹和粘液 辅助检查 实验室检查 血 尿检查 X线检查 膈下游离气体 液气平面 结石影 钡灌肠 B型超声检查 主要针对实质性脏器肝脾肾有无腹水有无肠管积气积液腹腔内有无包块 CT 胰胆管造影 内镜 胃镜或肠镜可以发现胃肠内的病变如溃疡 肿瘤 出血等 内窥镜检查 最直观的方法之一 动脉造影 主要针对出血性疾病 通过造影可以发现出血的部位 出血原因可以是肿瘤 溃疡或者静脉曲张等 腹腔穿刺 有腹腔积液时腹部闭合性外伤 急腹症的鉴别诊断程序 诊断和鉴别诊断 本病例的诊断和鉴别诊断 一 是否是腹腔以外疾病引起的腹痛 胸部疾病 如大叶性肺炎 或胸膜炎 急性心肌梗塞或心肌炎 全身性疾病 较罕见 如尿毒症 糖尿病危象 白血病 贫血危象 多发性结节性动脉炎 铅中毒 老鼠药中毒 脱毛剂中毒 含铊 神经系统疾病 脊髓结核危象 癔病性腹痛 二 是否是内科急腹症 急性胃肠炎急性肠系膜淋巴结炎腹型紫癜急性非特异性盲肠炎肠蛔虫症原发性腹膜炎 溃疡性结肠炎 三 是否是妇科急腹症 卵巢卵泡或黄体破裂宫外孕急性盆腔炎卵巢囊肿蒂扭转 腹症妇科急腹症1 一 异位妊娠1 输卵管妊娠2 输卵管间质部妊娠3 宫颈妊娠4 卵巢妊娠5 腹腔妊娠6 阔韧带妊娠 7 残角子宫妊娠8 重复异位妊娠9 宫内宫外复合妊娠10 辅助生育技术后异位妊娠11 其他 腹症妇科急腹症2 二 卵巢破裂1 卵巢黄体囊肿破裂2 卵巢巧克力囊肿破裂3 卵巢肿瘤破裂 三 卵巢 卵巢囊肿或肿瘤扭转 四 出血性输卵管炎 五 子宫或子宫肌瘤扭转 六 子宫肌瘤红色变性 七 非产科因素的子宫破裂 八 盆腔脓肿 四 外科急腹症的鉴别诊断 外科急腹症约30多种 最常见的为急性阑尾炎 急性肠梗阻 急性胆囊炎或胆管炎 溃疡病急性穿孔 急性胰腺炎 占80 以上 大致分为以下四类 1 感染和炎症 最常见 多为细菌感染 或消化液刺激引起的化学性炎症 积血也可引起炎症急性阑尾炎 胆道急性感染 溃疡病穿孔 急性胰腺炎 其他 肝脓肿 肝囊肿 或肝包虫囊肿破裂 急性坏死性小肠炎 急性克隆氏病 结肠憩室炎 Meckel憩室炎 结肠脂垂炎 以及结肠癌 肠结核 肠伤寒 肠蛔虫症 阿米巴肠炎并发急性穿孔 二 腹腔内出血 大量积血刺激导致急性腹膜炎 表现较轻 无感染症状 而有急性失血症状 肝癌破裂较常见 其它如 肝血管瘤破裂 自发性脾破裂 脾动脉瘤破裂 转移癌破裂少见腹主动脉瘤破裂 三 空腔脏器梗阻 急性肠梗阻最常见 此外胆囊扭转 胆道出血 胆道蛔虫 慢性复发性胰腺炎急性发作等也较多见 急性胃扩张属于幽门管相对梗阻 胃粘膜脱垂阻塞幽门管可引起剧烈腹痛肾输尿管结石 四 脏器缺血 可引起剧烈腹痛 血管闭塞性疾病 栓子脱落引起的肠系膜动脉栓塞 门静脉系统梗阻继发肠系膜血栓形成 急性缺血性肠炎 肝脾实质性脏器的血管瘤急性血栓及梗塞 脾动脉瘤 肠系膜动脉瘤破裂或急性血栓形成 腹主动脉瘤急性血栓形成 内脏急性扭转造成缺血 小肠或乙状结肠扭转 急性胆囊扭转 胃扭转 脾扭转 大网膜扭转 异位脾或副脾扭转 结肠脂肪垂扭转腹主动脉夹层动脉瘤难以归类 内科腹痛与外科腹痛的鉴别 老年急腹症的特点 老年人由于血管硬化 组织纤维化 一旦患外科急腹症变化较快 易穿孔 老年人反应较迟钝 对疼痛刺激反应不敏感 所以症状 体症及全身反应不明显 老年人常伴体弱多病 常因某种急腹症引起慢性病急性发作 由于老年人多伴胃肠功能紊乱及便秘等症状 患急腹症后往往与类似症状相混 所以就诊较晚 老年人各器官功能减退 全身抵抗力下降 患急腹症后病情重 体力恢复较慢 病史需要注意二点 老年人往往记忆力减退 叙述病史不够全面 易遗漏重要内容 有时需借助家属 陪伴代述 所以要得到真正的病史 一定要耐心倾听 必要时反复询问证实 外科医生不如内科医生重视病史 一定要克服不够重视病史的不良习惯 有的外科医生一接触病人就开始触诊 这是非常错误的 此外 在了解病史中力争用通俗语言 一定要做到全面认真 体格检查 在触诊时要注意老年人腹部肌力较差 所以肌紧张及反跳痛现象往往不如青年人明显X线片出现气液平面不一定都是肠梗阻 不同原因所引起的肠道内容物气液分离时均可在X线片上出现气液平面 急腹症的误诊原因 实践中有1 3患者不典型 易误诊误治 一 没有采集完整的病史 资料不足 信息不准 或对疑点和漏洞不加追究 导致错误结论问病史时无疾病分类概念 鉴别诊断顺序 思维混乱 抓不住重点 不能将全部病史系统化 找出其中的有机联系 造成误诊 如转移右下腹痛 如不了解其发作史及时间 易将溃疡穿孔误诊为急性阑尾炎 二 体检方面的问题 未做全面的体检 尤其是外科医生只注重腹部体检而忽略了全身体检 如心肺 腹股沟疝嵌顿 未做直肠指诊 没有重视或忽略了有意义的腹部体征 仅泛泛进行一般的腹部体检 如没有仔细地或有意识地触诊 而忽略了肿大的胆囊 病变的肠管 或腹部肿块 没有检查移动性浊音或肝浊音界 不注意寻找最重要的压痛点 腹部听诊不正规 过早地判断肠鸣音消失而漏掉有意义的异常肠蠕动音腹部检查过于粗暴或急燥 或未能取得病人的合作 不能得到确切的体征 如触诊用力过重 或一开始就触诊最重的压痛部位 常常找不到真正的压痛点 体检时不耐心听取病人的申诉 不仔细观察病人的反应 对阳性体征判断失误 三 遗漏了必要的辅助检查 如怀疑泌尿系结石未做尿检 怀疑肠炎未做大便检查 怀疑急性胰腺炎未做血尿淀粉酶检查 怀疑穿孔未做腹透 怀疑胆胰疾病未做B超等 四 对病史或阳性体征做出错误解释 对此有经验不足问题 更主要是判断的分析不当如下腹部摸到包块有压痛 可能是扭转的卵巢囊肿 也可能是套叠的肠管或蛔虫团块 腹部透视有少量液平 可能是肠梗阻 也可能是急性胰腺炎导致的局限性肠瘀胀 或者急性肠炎 腹部未发现膈下积气或肝浊音界缩小 并不一定能除外溃疡病穿孔 五 先入为主的误导 在诊断急腹症时必须完全根据自已所掌握的客观资料进行主动分析 避免其它因素干扰 切忌听到病人关于诊断的转诉 或其它医院的诊断 特别是上级医师的意见 束缚自己的正常临床思维过程 按照外来的思路来采取病史和进行体格检查 如果先入为主的诊断是正确的 则不致导致失误 当然对自己水平的提高不见的有利 如原来的诊断是错误的 必定会使自己也做出同样错误的诊断 急腹症的处理原则 一般处理及重症监护 禁食 胃肠减压 补液 禁忌灌肠 抗生素的使用 一般均应合用甲硝唑解痉止痛 针刺 中药重症者需行监护诊断明确的急腹症需根据具体的情况采取不同的治疗措施 入院后急诊行剖腹探查术 术中见胃窦部前壁穿孔 穿孔点直径0 6cm