护理文书书写规范.docx

护理文书书写规范为进一步规范我院护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，适应医疗事故处理条例及其配套文件的要求，遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的病历书写规范（2010版）并结合我院护理电子病历的运行情况，经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订的护理文书书写规范进行了再次修订。一、护理文书书写的基本要求1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。2.护理文书书写应使用中文和医学术语。避免使用自编略语、俗语、习惯语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.护理文书的眉栏应逐项填全，具体内容根据患者病情等进行填写。4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，内容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。在书写过程中出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5.护理文书书写应当按照规定内容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。 5.1.实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。5.2.进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。5.3.无职业资格护士签名时，格式为“老师学生”。6.因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救后6小时内据实补记。7.护理文书书写的时间统一采用24h制，如下午2点则书写为14：00。8.用电脑书写护理文书时应使用我院信息科统一制定的格式和字体，不得擅自变更，而且应对操作人员设置使用权限，操作人员对本人权限使用负责。书写时对同一患者的相同信息可以复制，但复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。二、护理病历书写的主要内容1.体温单(电子版）2.护理记录单(电子版） 2.1护理记录单（内科、外科、妇、产科、儿科用） 2.2.母婴同室婴儿护理记录单3、入院评估单(电子版） 3.1入院护理评估记录单（内、外、儿科、妇科用）； 3.2产科入院护理评估记录单 4.输血安全记录单5.压疮危险因素评估及预防护理措施记录单（评分18分者建立此单）6.住院患者跌倒/坠床高危因素评估及预防措施记录单（评分4分者建立此单）7. 住院患者自理能力评估表（Barthel）8.手术护理记录单8.1手术器械、敷料清点单8.2术中护理记录单 8.3手术安全核查表8.4手术风险评估表9.健康教育计划单10.病区交班报告三、护理病历书写的主要要求（一）体温单（电子版）1.体温单格式与内容体温单为表格式，按照体温单项目分为眉栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏；具体内容包括患者科室、姓名、床号、住院病历号、住院天数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便次数、出入量、体重等。2.体温单填写要求2.1.眉栏：眉栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号、诊断，各项目内容的录入统一使用信息科录制的格式,个人不得随意修改，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位；床号的书写要求直接写床号，不写病室，比如“5病室10床”就书写为“10”。2.2.一般项目栏：一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。.日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年-月-日”（如：20100326）；续页体温单的第1日应填写“月日”，其余6天只填写日；如在本页当中跨月或跨年度，则应填写“月日”或“年月-日”。.住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。.手术后天数：填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，连续书写14天，第二次手术在日期栏内写“”，手术后日数填写同上。若在第一次手术后14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写，连续填写至末次手术的第14天。例：第一次手术后3日又做第二次手术即写3（2）、1/4、2/5、3/614/17。2.3.生命体征绘制栏（1）.体温.在体温单相应的格内顶格纵向填写入院、转入、手术、分娩、转出、出院、死亡等及其时间。按24小时制记录，要求精确到分钟，竖波折号占位依据信息科设置。手术、请假不写具体时间（以医嘱时间为准），转入时间由转入科室填写。.体温符号：口温以“”表示，腋温以“ ”表示，肛温以“ ”表示。.每小格为0.1，按实际测量度数，绘制于体温单3541之间，相邻温度用直线相连。.常规体温每日测试2次（6:00/14:00）；新入院病人,测体温、脉搏、呼吸4次，次日后体温正常者改常规测试；发热病人每4h测试一次，体温正常后，连测3次，再改常规测试；手术后病人术后测体温4次/日，连测3天，体温正常后（无其他情况）改常规测试2次/日。.体温不升的病人，为体温低于35（含35）者，应在相应时间35处顶格纵向书写“不升”二字，不与相邻的体温相连。.物理或药物降温30分钟后，应重测体温，测量的体温以“”表示，划在物理降温前体温的同一纵格内，以虚线与降温前体温相连，下次测得的体温用与降温前体温相连；如高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温记录单空间的限制，需将体温变化情况记录在护理记录单中。.若患者体温与上次温度差异较大或与病情不符时，应重新测量，重测相符者在原体温符号上方写上小写英文字母“v”（verified核实）。.若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因而未测量体温时，则在体温单相应格内顶格纵向填写“拒测”、“外出”、“请假”等，并且前后两次体温不相连。(2)脉搏 .脉搏符号：以实心圆点“”表示，每小格为2次/分，相邻的脉搏以直线相连，心率用“”表示，两次心率之间也用直线相连。.脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用在体温符号外划一“”。 .短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以“”表示，脉搏以“”表示，相邻的脉率或心率用直线相连，在心率与脉搏之间画斜线填满。(3)呼吸.将实际测量的呼吸次数，用阿拉伯数字表示（免写计量单位），填写在相应时间呼吸栏内。.体温单上呼吸的记录记录格式执行信息科录入的默认格式。.使用呼吸机患者的呼吸以表示，在体温单相应时间内画。2.4.特殊项目栏包括：血压、大便、小便、入量、出量、体重等需观察和记录的内容，记录均要求填写在当日体温单相应栏内，血压、大便、小便、入量、出量、体重的记录统一免写计量单位。（1）血压.记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压（7岁以下患儿可不测，特殊情况除外），其次根据患者病情和医嘱测量并记录，每周至少一次。如为下肢血压应当标注。.一日内连续测量血压时，则上午血压写在前半格内，下午血压写在后半格内；术前血压写在前面，术后血压写在后面。.记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。.单位:毫米汞柱（mmHg）。(2)大便.记录频次：每隔24小时记录一次；应在每日下午14：00测体温时询问病人前一日（24h内）的大便次数，用阿拉伯数字填写在当日体温单相应栏内。.单位：次/日。.特殊情况：患者无大便，以“0”表示；大便失禁以“”表示；人工肛门以“”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录灌肠后大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次、0/E表示灌肠后无排便、11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次，4/2E表示灌肠2次后排便4次；3日内无大便者，结合临床酌情处理，处理后大便次数记录于体温单内，如处理后仍无大便应在护理记录单内记录其原因。(3)小便.记录频次：每隔24小时记录一次；应在每日下午14：00测体温时询问病人前一日(24h)内的小便次数，填写在当日体温单相应栏内。.单位：次/日。.特殊情况：患者无尿，以“0”表示；小便失禁以“”表示；导尿及膀胱造瘘以“C”表示，分子记录尿量；如：2000/C表示患者导尿引流尿量2000ml。(4)入量.入量记录包括：每餐食物、鼻饲量（计算出食物的含水量），饮水、输液、输血、腔内注入等。以阿拉伯数字填写在体温单相应栏内。.记录频次:夜班护士应于07：00将前一日24小时液入量总结并记录在前一日相应栏内,每隔24小时填写1次。.单位：毫升（ml）。(5)出量.出量记录包括：尿量、呕吐量、大便量、大量出汗量、各种引流量、抽出的液体量等。以阿拉伯数字填写在体温单相应栏内，还应将其颜色、性质、次数等记录在护理记录单内。.记录频次:夜班护士应于07：00将前一日24小时总出量总结并记录在前一日相应栏内,每隔24小时填写1次。.单位：毫升（ml）。(6)体重.记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，应根据医嘱和患者病情测量并记录，每周至少一次。.单位：公斤（kg）。.特殊情况：入院时或住院期间因病情重或特殊原因不能测量时，在体重栏内分别用“车入”（首页）和“卧床”（续页）表示。(7)空格栏：体温单空格栏可作为备用,根据医嘱及病情需要观察增加记录内容和项目,如记录管路情况、特殊用药、药物过敏、身高等。（二）护理记录单 （电子版）1.危重患者的记录：危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。1.1记录内容危重患者记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、入院日期、记录日期和时间、生命体征记录、出入液量、病情观察及护理措施、护士签名等。患者跌倒/坠床危险因素评估4分，压疮危险因素评估18分，患者生活自理能力评估100分者，需在护理记录单中有相关描述。1.2记录方法(1)首次记录 首次记录应为：患者，男（女），XX岁，以“XXXXXXXX”之主诉（代诉），收入住院。(2)出入量记录.护士应准确记录出入液量，入量包括每日饮水量、食物中含水量、输液量、输血量等；出量包括尿量、呕吐量、粪便量、其它排出液如胃肠减压抽出液、胸腹腔抽出液、各种引出量等。出量记录，除记录量，还需将其颜色、性质记录于相应栏内。.出入液量、用药等应注明计量单位（单位为ml者免注计量单位）、浓度、剂量、方法；用药方法若为静脉滴注则无需特殊说明，除此以外将用药方法在对应的“病情观察及措施”栏内注明。.入量的记录格式：“名称”栏内记录一组液体里每种药物的名称、剂量， “量（ml）”栏每组液体第一行内记录这一组液体的总量，如5%葡萄糖500ml加氯化钾10ml，则在“名称”栏里记录“5%葡萄糖500ml，氯化钾10ml”，“量（ml）”栏内记录510ml。.下班前需做出入液量小结或总结：每次小结前画一横线，总结前用划双横线；小结、总结前必须书写记录时间；小结、总结两个字要求书写在对应“入量”的“名称栏”内；小结、总结时不再书写“入量”或“出量”两个字，直接在出、入量对应的“量（ml）”栏内填写总的数值即可（免写计量单位）；并将24h总出入量计入体温单前一天相应栏内，免写计量单位。(3)病情记录病情变化及护理措施栏主要记录病情观察、护理措施和效果。每次记录首行空两个字，第二行起顶格书写。.主诉：主要是指患者或家属的主诉或代诉。.观察：护理人员所观察到、检查到的与患者有关的行为、征象。如：皮肤潮红、大汗淋漓、面色苍白等。.内容：根据患者病情变化，给予的治疗，护理措施及效果。如：患者痰液粘稠，不易咳出，遵医嘱给予雾化吸入，同时扣背，患者咳出痰液30毫升，较稀薄。.突发事件：如失踪、坠床、企图伤人等。.手术病人病情记录应包括：手术时间、手术名称、麻醉方法、病人返回病室时间及状况，手术伤口情况、引流情况等。 (4)抢救病人要详细叙述病情变化经过，抢救过程中按时间顺序记录采取的具体措施，对发生的情况记录具体时间。(5)记录频次要求每班至少记录一次，护士应根据遗嘱要求进行记录，病情变化随时记录。抢救病人应随时记录病情变化，未能及时记录的，应在6小时内据实补记。(6)专科情况：根据专科护理特点记录。(7)出院病人应书写出院小结。(8)每次记录后需签全名。2.一般患者的记录：一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。2.1.记录内容一般患者记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、入院日期、记录日期和时间、生命体征记录、出入液量、病情观察及护理措施、护士签名等。患者跌倒/坠床危险因素评估4分，压疮危险因素评估18分，患者生活自理能力评估100分者，需在护理记录单中有相关描述。2.2.记录方法(1)新入院病人首次护理记录应在6小时内完成，主要记录病人入科时间、主诉、主要症状及体征、心理状态、给予主要治疗和护理措施及效果。(2)病人体温38.5以上，应认真交接班，病情变化随时记录。(3)特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血病人等应根据病人病情变化及时记录。(4)病人病情变化，应记录具体变化时间、观察处理情况、护理措施及效果，每次记录首行空两个字，第二行起顶格书写。(5)记录频次：根据患者情况决定记录频次，一般情况下每周至少记录1次，手术当天要有术后护理情况记录，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。(6)患者出院要记录出院小结。(7)每次记录完，护士签全名。2.3.手术患者的记录：（1）术前护理记录应记录手术名称，术前准备情况、术前健康教育、术前用药和特殊病情变化等；（2）术后护理记录应记录麻醉方式、手术名称、患者返回时间、麻醉清醒状态、生命体征、术后体位、伤口、引流等情况；（3）局麻术后患者，当班护士根据病情做好相关记录，病情发生变化时随时记录；（4）硬腰联合、静脉复合、臂丛等麻醉术后患者应连续观察2个班次病情变化，并做好相关记录（白班、夜班），病情发生变化时随时记录；（5）全麻术后患者需按以下要求书写；.术后前6小时应每小时测量并记录生命体征一次，6小时后可改为每2小时测量并记录生命体征一次，直至观察术后24小时后，如患者生命体征平稳，方可停止生命体征的监测或根据医嘱监测生命体征； .如患者有引流管、尿管等，应详细观察引流管是否通畅、固定是否良好及引流液的性质、量等，并做好相关记录；.观察伤口敷料、阴道出血等，并做好相关记录；.根据医嘱记录出入量；.病情发生变化时随时记录；注：.如患者病情稳定者，则每班次至少记录一次。2.4产科护理记录：（1）产前应记录胎位、胎心、宫缩等；（2）产后应记录分娩时间、方式及阴道出血、排尿等情况以及婴儿性别、有无窒息、畸形等情况；且监测12小时，有记录；病情发生变化时，随时记录。2.5护理记录单其它书写方法说明：（1）护理记录关于患者意识状态、瞳孔反应、管路情况、皮肤情况的填写根据患者实际病情在对应下拉框里选择相应内容点回车键录入即可。（2）瞳孔大小的填写根据护士实际观察情况书写；如观察到患者瞳孔大小为5mm，则记录为5即可。（3）护理记录单眉栏处“入院日期”填写应具体到“x年x月x日.”；表格中“日期”和“时间”的填写方法：每天第一次记录时应书写为“月-日”，时间书写为XX：XX，例：“十三点十分”书写为“13：10”，但如果出现跨年时应记录为“-年-日-月，同日内再次进行护理记录时只需填写时间栏。（）皮肤记录频次：一级护理和危重患者皮肤情况随患者书面交班频率而记录；具有压疮危险因素的二、三级护理患者皮肤情况至少每3天记录1次，压疮患者如有换药应及时记录，记录的内容为皮肤目前情况或皮损部位、范围、程度、深度及处理方法。3.母婴同室婴儿护理记录单（电子版）（1）无特殊说明的，书写要求和方法同护理记录单。（2）关于观察到婴儿哭声、皮肤、头部、脐部的情况在对应栏内打“”。（三）入院护理评估记录单（电子版）（1）我院入院护理记录单共有两种，一种是内科、外科、儿科、妇科共同使用的“入院护理评估记录单”使用的，第二类是类是产科使用的“产科入院护理评估记录单”。（2）在患者入院24h内(尽量由当班护士完成)评估患者情况，及时、准确、真实、逐项填写，以免发生漏项。（3）对患者进行评估后，将符合患者情况相应项目前的“”或者“”点击变黑即可。（四）输血安全记录单1.用蓝黑墨水笔逐项认真准确填写。2.关于输血前患者宣教、输血治疗同意书、输血审批单、输血前评估表这些项目已完成的在相应栏内打“”即可。3.关于输血途径、申请单及配血单信息核对、交叉配血结果、血袋条形码是否相符这些项目查对核实后在相应栏内打“”即可。4.有无不良反应处的填写，根据实际情况填写，有不良反应的在相应栏内“有”上打“”，无不良反应的在相应栏内“无”上打“”。5.输血记录单上取血日期，记录为“年.月.日.”；取血时间，记录为“XX：XX”，例：“十三点十分”书写为“13：10”。6.“输血开始/结束时间”填写方法：（可参考样表）6.1如果取血日期与输血开始、结束时间为同一天应记录为XX：XX/XX：XX；6.2如果取血日期与实际输血时间不在同一天,或输血开始、结束时间不在同一天应先写明日期再写具体时间，如：“日/月 XX：XX/XX：XX”，存在跨年时应先记录年及日期后再记录具体时间,如:“年. 日/月 XX：XX/XX：XX。7.执行输血操作时，须经双人核查确认患者及待输注血液均正确无误后，方可输注，核查后，核查者应签全名。（五）压疮危险因素评估及预防护理措施记录单1、患者入院或转入24小时内（尽量由当班护士完成）进行压疮危险因素评估，进行压疮危险因素评估时，在对应栏内打分即可；评分18分：确定患者有发生压疮的危险，建立此单，向患者与家属宣教，评估者与家属/患者签全名。2、凡建立此单的患者需每周至少评估一次，手术前后、病情发生变化时随时评估。3责任护士根据压疮危险因素评估情况采取相应的防护措施，并在采取措施对应栏内打“”。（六）住院患者跌倒/坠床高危因素评估及预防措施记录单1.患者入院或转入24小时内（尽量由当班护士完成）进行住院患者跌倒/坠床高危因素评估，评分4分：确定患者为有坠床/跌倒的危险，建立此单，向患者与家属宣教；给予醒目标识，并采取防范措施并记录；每周重新评估一次，病情（意识、肢体活动）改变立即评估。2.高危因素评估 表的填写在相应危险因子栏内打分即可，若那项 危险因子不存在，就在对应栏内填0”；防护措施项目填写时，在相应栏内 打 “”并落实。（七）住院患者自理能力评估表（Barthel）患者入院或转入24小时内（尽量由当班护士完成）进行住院患者自理能力评估，评分为100分者，可将分值直接记录于入院护理评估记录单中；评分100分的患者，建立此单，每周至少评估1次， 分值变化随时评估。 (八).手术护理记录单手术护理记录是指巡回护士对手术患者基本情况，术中所用器械、敷料清点核对、术中特殊情况的处理，对手术风险评估的记录，应当在手术结束后即时完成。1.用蓝黑墨水笔完成，字迹清楚、整齐、项目完整不漏项，无内容签写处划“/”。2.基本情况，手术名称及麻醉方式要与医生核对后