食管疾病教案

西安医学院附属宝鸡医院教案课程名称食管疾病授课进度第4周总2节专业/层次教 师苏成专业技术职务普外科主治医师授课方式（大、小班）多媒体学时2学时授课题目（章、节）第二十七章 基本教材或主要参考书黄家驷外科学第八版，人卫五年制外科学第八版教学目标掌握：掌握食管癌的临床表现、诊断方法及治疗原则。熟悉：食管癌的病理（分段、形态、扩散及转移）、鉴别诊断。了解：食管良性肿瘤、腐蚀性食管灼伤、贲门失迟缓症、食管憩室。教学内容1.详细讲解：食管癌的病理（分段、形态、扩散及转移）、鉴别诊断知识点。2.重点讲解： 掌握食管癌的临床表现、诊断方法及治疗原则。3.一般讲解： 食管良性肿瘤、腐蚀性食管灼伤、贲门失迟缓症、食管憩室知识点。教学方法1.讲授法；2.问答法；3.演示；4.练习教学方式：讲授 探究 问答 实验 演示 练习 其他教学手段 1.多媒体；2.板书； 教学手段：板书 多媒体 模型 实物 标本 挂图 音像 其他教学重点掌握食管癌的临床表现、诊断方法及治疗原则。教学难点 食管癌的病理（分段、形态、扩散及转移）、鉴别诊断知识点。过程设计复习与引导5分钟；授新课内容70分钟；讨论与提问10分钟；总结与布置作业15 分钟。授课类型理论课 讨论课 实验课 练习课 其他教学内容辅助手段时间分配一、食管癌流行病学 (Epidemiology)我国是世界上食管癌高发区之一。据统计：其发病率在30/10万以上；有的高达300/10万；病人男性多于女性（2:1）；80%年龄在50岁以上。食管癌死亡率在我国恶性肿瘤中占第四位。占各部位癌症死亡的第二位，达17.04/10万。我国地理流行病学以华北地区发病率最高，其中以河南省占首位，其次为江苏、山西、河北、福建、陕西、湖南等地，其食管癌死亡率均显著高于全国其它地方。四川省、重庆市则主要集中在川西北的盐亭、阆中及南部三县交界地区。二、病因1、饮食（diet)（1）亚硝胺：亚硝胺类化合物有高度致癌性。食管癌高发区居民吃酸菜较多，其中含有致癌亚硝酸物及其前身亚硝酸盐、硝酸盐。特点：溶解性强；致癌性强；作用范围广；特异的器管亲和性。（2）霉变食物：真菌、霉菌及霉变食物与亚硝胺有协同促癌作用。（3）饮食习惯：进食物烫，粗糙和速度过快，易损伤食管上皮，增加致癌物的敏感性。过量长期饮烈性酒及多量吸烟者在欧美国家中可能是食管癌的危险因素。（4）维生素及微量元素缺乏：蔬菜、水果、肉类摄入很少，食物中维生素A、B1、B2和C及蛋白质摄入甚低。食物中钼、铁、锌、氟等元素缺乏。2、环境(enviroment)（1）饮水污染：水源中产生的硝酸盐、亚硝酸盐含量增加，成为致癌前身物摄入的重要来源。（2）由于地区关系：食管癌高发区的土壤中钼、锌，饮水中钼、铜、锌、钴、锰、铁，粮食中钼、镍、锰、铁含量较低。3、遗传因素(genetic factor)流行病学调查食管癌病人中有家族史的可高达60%，河南林县有一家几代均死于食管癌的报道，但也有夫妻同患食管癌死亡者，他们之间并无血缘关系，用共同的生活环境来解释似乎更能说明问题。但究竟与遗传有关还是与相同的饮食习惯有关，尚待研究。4、癌前病变(precancerous disease)食管上皮重度增生是食管癌的癌前病变。慢性食管炎与癌变有密切关系。此外，食管疤痕狭窄、Barrett 食管、食管裂孔疝、返流性食管炎、贲门失驰缓症、食管憩室也是危险因素。这些疾病的存在致食管慢性炎症及食物潴留并发食管癌有关。三、病理（一）食管的分段：我国食管分段标准（3段）：上段：食管入口主动脉弓上缘（距门齿15cm25cm T4)中段：主动脉弓上缘下肺静脉下缘(约25cm T432cm T8)下段：下肺静脉下缘贲门部(约32cm T8 40cm)（注：跨段病变以病变中点归段）食管癌的好发部位是中1/3段占50%，其次是下1/3段占30%，上1/3段较少，约20% 。（二）组织学特征食管癌大多数是鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma)，约占95%以上，少数发生于腺体为腺癌(adenocarcinoma)，多位于食管末端。贲门癌多为腺癌，也可延伸侵及食管，其他如小细胞癌(small cell carcinoma)。食管癌有多点起源呈多发灶，是术后复发的重要原因。1、早期食管癌：指食管癌局限于食管粘膜或粘膜下层未累及肌层，亦无淋巴结转移。大体形态上分为4型：隐伏型,糜烂型,斑块型,乳头型2、中晚期食管癌：均有临床症状。大体形态上分为4型：髓质型占60%,蕈伞型占15,%溃疡型占12%,缩窄型占10%.吞咽困难的程度与食管癌累及食管周径的范围有关。蕈伞型手术切除率较高，预后也较好，髓质型及溃疡型次之，缩窄型最差。3、食管癌的扩散与转移（1）直接扩散：（a）在食管壁内向上、下、左、右扩散，有时呈跳跃性发展，(b)穿透食管肌层、外膜后侵犯周围组织器官（气管、支气管、肺、胸膜、主动脉外膜、喉返神经、膈肌及胃贲门区）。（2）淋巴源性转移：(a)瘤细胞首先侵入粘膜下淋巴管，穿过肌层到达食管旁淋巴结，然后再达远处淋巴结。(b)肿瘤在上中段者大都倾向头端转移（锁骨下、锁骨上），而中下段向下（贲门、胃左血管旁）但各段均可流向头端或尾端。（3）血源性转移：食管癌经血行转移较为少见，主要见于疾病晚期未经特殊治疗的患者，大多在确诊后数月死于恶病质或继发于梗阻及食管气管瘘引起的吸入性肺炎。尸体解剖时有1/3病例肿瘤仍局限于食管周围组织，但有50%发现内脏转移，最常见的转移部位为肝，占30%，其次是肺和胸膜约占20%，第三位是骨骼占8%及身体其它部位。4、早期食管癌的病理类型基底细胞癌(basal cell carcinoma)：癌细胞局限于基底层细胞或侵占上皮层的大部分，但表层细胞的分化仍属正常。属食管癌的最早期。原位癌(site carcinoma)：癌细胞仅限于粘膜上皮内，基底膜完整。早期侵润癌(early invasion carcinoma)：癌细胞累及基底膜并侵入粘膜下层，但未侵及肌层，亦未见血管内瘤栓形成或淋巴结转移。四、临床表现1、早期食管癌症状：（1）咽下食物梗噎感（2）胸骨后疼痛（3）食管内异物感（4）食管通过缓慢并有滞留感（5）剑突下疼痛（6）咽喉部干燥与异物感（7）胸骨后闷胀不适2、中期食管癌症状：（1）吞咽困难：呈进行性，程度取决于食管周径受侵范围。（2）吐粘液物：在梗阻明显者尤甚，吐出物为咽下的唾液及增加的食管腺分泌物。（3）胸背疼痛：肿瘤侵及纵隔胸膜，下段肿瘤的疼痛可发生在腹部。（4）体重减轻。3、晚期食管癌症状：多属癌肿的压迫症状及并发症。（1）压迫气管咳嗽、呼吸困难。（2）侵犯喉返神经声嘶。（3）晚期出现远处转移、恶液质等。4、食管癌TNM分期临床分期国际TNM分期 我国分期任何NM1五、诊断(一)早期食管癌的诊断1、食管细胞学检查：食管细胞采集器，食管癌病人多可查到癌细胞，其阳性率在90%以上。高发区普查，其早期癌的发现率可达80%。2、X线检查：常用食管粘膜造影，观察粘膜像以诊断早期食管癌。早期X线检查准确率为74.7%。表现：(a)食管粘膜增粗、中断、紊乱；(b)小的龛影。(c)侧壁小而浅的充盈缺损（d）食管壁僵硬。(e)食管运动功能异常，钡潴留。3、食管镜检查：是诊断食管癌的可靠方法。（二）中晚期食管癌的诊断典型X线表现：食管腔呈不同程度的狭窄，充盈缺损，龛影，粘膜破溃，食管壁扩张受限以及癌的软组织块影。中晚期食管癌X线检查准确率可达96.4%。内镜超声 检查有助于探测肿瘤外侵的深度和范围。气管镜及喉镜检查。六、鉴别诊断1、早期食管癌：（1）咽喉炎。（2）神经官能症。（3）食管静脉曲张。（4）食管憩室。（5）食管炎。2、中晚期食管癌：（1）贲门失弛缓症。（2）食管良性肿瘤。（3）食管良性狭窄。七、治疗以手术为主的综合治疗仍是当前治疗食管癌的主要原则，其它治疗仅作为辅助治疗措施。强调早期发现、早期诊断、早期治疗。（一）手术治疗(operation)1、手术适应证（1）早期食管癌。（2）中期期病例，中下段食管癌病变在5cm以内，上段在3.0cm以内者。（3）中期的期病例，中上段食管癌病变在5cm以上，无明显远处转移，外侵不严重者。下段食管癌虽在7.0cm以上，只要肿瘤无外侵，无远处转移，病人一般情况好的，亦有手术切除可能。（4）放疗后复发，病变范围不大，无远处转移，全身情况好者。（5）食管癌有明显梗阻症状，无明显远处转移，无明显手术禁忌症均可考虑手术探查。2、手术禁忌证：（1）癌肿范围大，或已有明显外侵及穿孔和远处转移症状。（2）有严重心、肺功能不全，不能耐受手术者。（3）明显恶液质。3、手术切除可能性估计（1）临床病理分期：病变愈早，切除率愈高。国内大综病例统计，I期切除率为100%， 期为98.4%， 期为84.3%，IV期为51.4%。（2）临床病理类型：以蕈伞型、腔内型、髓质型切除率最高，溃疡型及缩窄型较低。（3）肿瘤的部位：下段切除率最高，中段次之，上段最低。（4）病变的长度：病变越长，切除率越低。（5）软组织块影：X线检查在病变周围有软组织块影时，较无软组织块影者切除率为低。（6）食管轴的变化：正常食管在X线检查时整个胸段食管基本上呈一光滑弧线，当肿瘤外侵时，常与纵隔结构发生粘连，造成食管轴的改变，形成“扭曲”、“成角”等畸形，极大地限制了手术的切除。（7）CT扫描：有助于判断肿瘤是否外侵，纵隔及腹腔淋巴结是否肿大，对术前估计是否可以切除很有帮助。（8）B超检查：对贲门及颈段食管癌的外侵程度，腹腔淋巴结是否肿大，以及判断手术切除的可能性有一定帮助。4、手术类型（1）根治性切除(radical resection)：切除全部肿瘤加周围淋巴结清扫。切除范围：原则上，两端应至少包括5cm以上正常组织。有主张行术中冰冻切片，明确是否有癌残留。因此中上段癌应在颈部吻合，下段癌应在弓上吻合，贲门癌切除后在弓下吻合。吻合方法：近年来，由于器械的发展，手工吻合越来越少，但无论何种吻合方式，均有一个技术熟练过程，都可取得满意的结果。重建食管器官的选择：最常用的器官是胃，也可用结肠或空肠代食管，应根据病情作出选择。（2）姑息性手术(palliative operation)晚期食管癌不能行根治性切除并有高度吞咽困难者，为解决进食问题，可行局部切除，为放疗及化疗提供条件。常用的有：食管分流术、食管腔内置管术。胃造瘘术对病人并无多大益处，尽量少用。（二）放射治疗(radiotherapy)（1）单纯性放疗效果不理想。（2）与手术联合应用 术前辅助放疗可提高手术切除率和术后生存率，术后放疗常用于病变不能完全切除或有淋巴结转移者。（3）颈段及上段食管癌手术切除困难者亦多采用放疗。（三）化学治疗(chemotherapy)新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy)是近年来提出的新概念，指为配合手术而采取的短程化疗，可提高手术切除率而并不增加手术并发症，是否