XX医院医疗质量管理考核细则(手术科室).doc

XX医院医疗质量管理考核细则 手术科室（500分） 一、 指标评价：（100分） 考核内容 分值 扣分原因 结果 1、入出院诊断符合率95% 3 每下降1%扣0.3分 2、手术前后诊断符合率90% 3 每下降1%扣0.3分 3、急危重症抢救成功率80% 4 每下降1%扣0.4分 4、三日确诊率90% 3 每下降2%扣0.3分 5、类切口甲级愈合率97% 5 每下升1%扣0.5分 6、无菌切口感染率1.5% 3 每上升0.5%扣0.3分 7、法定传染病报告率100%。 5 漏报1例扣0.5分 8、医院感染现患率8% 3 每上升1%扣0.3分 9、医院感染漏报率10% 4 每上升1%扣0.4分 10、急救物品完好率100% 3 每下降1%扣0.3分 11、成分输血比例60% 3 每下降1%扣0.3分 12、择期手术患者术前平均住院日5 每超过12小时扣0.5分 3天 13、重大医疗过失行为和医疗事故10 每下降5%扣1分 报告率100% 每下降10%0.5分 14、完成政府指令性任务比例100% 5 15、治愈好转率90% 每下降1%扣0.5分 5 每超1分钟扣0.5分 16、院内急会诊到位时间10分钟 5 17、输血适应症合格率90% 每下降1%扣0.5分 5 18、继续医学教育 10 科室业务学习每月1次 科室业务学习没有不得分 （2） 院级业务学习参学率50% 院级业务学习每下降2%扣0.4（4） 分 三基三严考核合格率98%，补考合三基三严考核合格率每下降2%（4） 格率100% 扣0.4分 19、上级行政机关各种检查 检查存在不足每项扣1分，获10 得表扬每项加0.5分。 二、 医疗质量、医疗安全（300分） 扣分原因 考核内容 分值 结果 定期抽查每科终末病历及在架1、病案质量甲级率90% 50 病历各10份，甲级率下降1%扣2.5分，1份乙级病历扣5分，1份丙级病历扣10分。病史字迹清晰，结构完整，内涵质量高，每份加5分。 定期抽查病历查房情况缺1次2、三级查房质量 20 1 实行三级医师负责制，主任每查房扣2分，上级医师查房无周查房，主治医师每天查房，住院指导性意见扣2分，缺每周科医师早晚查房，对危重病人随时巡室大查房扣4分。三级查房完视 整、分析具体、治疗恰当每份加1分。 3、会诊质量 20 定期抽查申请单及会诊单，不 邀诊及应诊科室必须按照上合格1例扣2分，会诊科室会海市卫生局规定的时间及要求执诊不及时1例扣1分。会诊单行 书写清晰，格式完整，治疗符合循征医学，每例加1分。 4、有创性诊疗操作质量 不定期抽查发现操作者无大场20 有创性诊疗操作必须严格按医院相关技术准入许可不得规定执行并详细填写记录单 分。 未按规范操作1例扣2分，未按规定填写操作记录单1例扣1分。 并发症发生率2%，发生1例扣2分；超过2%，每上升1%扣1分 定期抽查使用抗菌药物病例，5、临床用药质量 20 从用药的适应症、选药、给药1. 贯彻落实抗菌药物临床应用（10） 时间、疗程、用药剂量、毒副指导原则，坚持抗菌药物分级使 反应溶酶适应性等，检查用药用，并在病历中有记录 合理性，发现1例不合格用药2. 麻醉、精神药品按上海市卫生 者扣1分，发现1例越级使用局规定使用 者扣1分，用药、改药、副作 用无记录每例扣0.5分。 定期抽查使用麻醉、精神药品 病例，未按药物适应症、用药（10） 剂量使用者1例扣1分。 检查所有病种质量病例，按相30 6、单病种质量 关标准及指标规定每例扣3 按卫生部病种质量控制标分。符合相关标准及指标规定准实施管理 每例加1.5分。 每月对所有已实施临床路径的7、临床路径质量 30 病例进行考核，发现未按路径表执行者1例扣3分。按卫生部颁布临床路径病种，在增加一个病种加1.5分。 定期抽查发现1张不合格者扣8、申请单质量 20 2分。申请单填写完整、字迹 各类检查单必须认真填写出，清晰每张加1分。 不得缺项 告知书缺项或不完善，每例扣9、手术质量 60 2 （1）. 术前 （20） 2分，缺各级签名每例扣2分，各类告知书（手术同意书、输血 缺告知书一项扣10分。 同意书、麻醉访视等），认真填写 术前讨论流于形式或不完整，并完善签名（各级医师、病人及家 每例扣2分，缺术前讨论扣10属）。手术前讨论是保证手术质 分。 量的重要措施之一，必须按上海市 手术风险评估表缺项或不完卫生局的要求格式认真执行，在术 善，每例扣2分，未评估扣10前完成。手术风险评估。手术 分. 安全核对。 手术安全核对表缺项或不完 善，每例扣2分，缺各级签名（2）. 术中 每例扣2分，未核对扣10分。 术者资历必须符合上海市卫生（20） 跨越级手术者，每例扣2分 局“手术分类”级别。手术必须 因手术操作不当，造成不应有按既定方案实施，规范操作。术 的组织损伤、异常失血、瘘管、中发现意外难点或疑点时，必须立 窦道形成、切口破裂等扣10即报请上级医师。手术安全核 分。未及时报请上级医师或上对。 级医师未及时妥善处理者扣10 分。 手术安全核对表缺项或不完 善，每例扣2分，缺各级签名（3）. 术后 每例扣2分，未核对扣10分。 24小时内由术者（或第一助手）（20） 未及时书写手术记录扣2分，书写手术记录 由第一助手书写，主刀未签名严密观察病情变化，最大限度防每次扣1分 止切口感染及并发症的发生。手发现1例切口感染扣2分；发术安全核对。 现非正常并发症的发生扣10分。 手术安全核对表缺项或不完善，每例扣2分，缺各级签名每例扣2分，未核对，扣10分。 发生1例投诉扣3分。全年无 10、预防投诉、纠纷发生 30 投诉，由考核会年终考核酌情 热情服务病人，增强责任心，加分。 使命感，最大限度防止医疗投诉纠 纷 发生医疗差错事故，纳入大场11、无差错事故发生 医院奖惩条例。 三、 医疗制度（100分） 扣分原因 考核内容 分值 结果 定期检查发现缺少1项制度或20 1、是否建立各项制度及操作流程流程扣2分。 （指质控、医院管理年、最安全医院、医疗质量万里行、医院管理评估等规定的制度） 2、实行24小时值班制 5 不定期抽查发现值班医师不在 岗，每次扣0.5分 3 3、实行备班制度 5 不定期检查发现未按备班表备 班的每次扣0.5分 4、认真执行科内交接班制度（每5 定期抽查每发现缺1次交接班 天早晚二次）并记录，危重病人实扣0.5分，缺危重病人观察记行床旁交接班 录扣2.5分。 5、严格执行院内呼叫制度 不定期抽查未及时赶到现场，5 二线班医师接到呼叫5分钟内每超1分钟扣0.5分 赶到现场 6、传染病疫情报告制度 定期检查，发现迟报每例扣0.55 分，漏报1例扣1分 7、院内感染报告制度 定期抽查漏报1例扣0.5分 5 发现院内感染病例及时书面 上报感染管理科 定期抽查，发现未按规定级别8、严格执行上级卫生行政管理部10 实施手术者1例扣1分；重大门规定的“手术分级管理制度”，手术无报告、审批扣5分。 重大手术审批制度 9、危重、疑难病例、死亡病例、10 定期抽查讨论记录过简，流于 出院病例讨论制度 形式每次扣1分，没有扣5分。 10、危重病人抢救制度，有危重10 定期抽查抢救危重病人，必须 病人抢救预案、参加人员、工作流有上级医师参加，反之每次扣1程、抢救记录 分；抢救无记录每次扣5分。危重病人抢救成功1例加0.5分。 发现故意瞒报、漏报，每例扣111、医疗不良事件主动报告制度 10 分。主动报告，避免更严重的医疗事件发生或将伤害减小到最低的每例加0.5分。 凡借病案未按时归还，每推迟112、病案管理借阅制度 10 天扣1分，遗失病案不得分（当 本院医师借阅病案，必须办理事人按管理事故处理） 借阅手续，按期归还。科室借阅病 案讨论者，于规定时间归还，所借阅病案须妥善保管，不得损坏、遗失 说明：1、本细则考核指标来自卫生部二级综合医院评价指标参考值 2、本细则考核项目来自卫生部2009年医院管理年评估标准及医院评价标准（修订稿） 3、根据医疗质量、