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AD诊断标准演变 王磊 一 背景 Alzheimer sdisease AD所谓的老年性痴呆症 为痴呆最常见的病因和最常见的老年期痴呆 据中国阿尔茨海默病协会2011年的公布调查结果显示 全球有约3650万人患有痴呆症 每七秒就有一个人患上此病 平均生存期只有5 9年 是威胁老人健康的 四大杀手 之一 一 背景 1907年 德国医生阿罗伊斯 阿尔茨海默 1864 1915 首先对其进行描述 澳杰斯特 狄特 一 背景 患者死后 通过尸检脑组织银染法检查发现 大脑皮质存在含神经原纤维缠结的异常神经细胞和成丛的变性神经纤维 一 背景 临床表现 主要以渐进性记忆障碍 认知功能障碍 人格改变及语言障碍等神经精神症状为主要特征 二 诊断 以前国际常用的AD诊断标准 美国精神病学会 精神障碍诊断和统计手册 DSM IV R 美国神经病学 语言障碍和卒中研究所 NINCDS 和阿尔茨海默病及相关疾病协会 ADRDA 工作组 NINCDS ADRDA 疾病国际分类第十版 ICD 10 中国精神疾病分类方案与诊断标准第三版 CCMD 3 1 认知功能障碍表现在以下两个方面 1 记忆力障碍 包括近和远记忆力障碍 1 近记忆障碍 表现为基础记忆障碍 通过数字广度测验至少三位数字表现为辅助记忆障碍 间隔5分钟后不能复述三个词或三件物品名称2 远记忆障碍 表现可以是不能回忆本人的经历或一些常识 2 认知功能损害至少具备下列一项1 失语 除经典的各类失语症外 还包括找词困难 表现为缺乏名词和动词的空洞语言 类比性命名困难表现在一分钟内能说出动物的名称数 痴呆病人常少于十个 且常有重复2 失用 包括观念运动性失用及运动性失用3 失认 包括视觉和触觉性失认4 抽象思维或判断力损害 包括计划 组织 程序及思维能力损害2 上述两类认知功能障碍 1和2 明显干扰了其职业和社交活动 或与个人以往相比明显减退3 病程特点为逐渐起病 继续减退 4 上述认知缺陷并非由下列原因 其他能导致记忆和认知进行性缺陷的中枢神经系统情况 例如 脑血管病 帕金森病 亨廷顿病 脑瘤 硬膜下血肿等 已知能导致痴呆的系统性情况 例如 甲减 VitB1缺乏 VitB12缺乏 低钙等 5 这些缺陷并非由谵妄所致6 上述损害不能用其他的精神及情感性疾病来解释 如 抑郁症 精神分裂症等 DSM R 诊断标准 DSM R的特点及不足 要求记忆障碍和其它认知域至少有一项损害 并影响社会功能或日常生活能力 强调已出现痴呆 DSM IV的中要求必须有记忆的功能障碍 但是 认知功能的全面衰退 并不意味着必须有记忆障碍 还有其他很多类型的痴呆患者相对保留了学习与记忆功能 NINCDS ADRDA的AD诊断标准 依据诊断方法和把握度分三类 明确的AD DefiniteAD 可能性大的AD ProbableAD 可能的AD PossibleAD NINCDS ADRDA的AD诊断标准 1 确定标准临床符合很可能老年性痴呆标准 且有病理学证据 2 可能标准临床检查有痴呆 并由神经心理检查确定 认知功能有两方面或更多的缺损 进行性恶化 无意识状态改变 40 90岁间起病 常在60岁之后 能够排除其他系统性疾病和其他器质性脑病所致的记忆障碍 3 怀疑标准在发病或病程中缺乏足以解释痴呆的神经 精神及全身性疾病 痴呆合并全身或脑部损害 但不能把这些损害解释为痴呆的病因 无明确病因的单项认知功能进行性损害 4 支持可能诊断标准特殊认知功能的进行性衰退 如失语 失用 失认 影响日常生活能力及行为的改变 家族中有类似病人 实验室检查结果 腰穿脑压正常 脑电图正常或无特异性的改变 如慢波增加 CT或MRI证实有脑萎缩 且随诊检查有进行性加重 5 排除可能AD的标准突然及卒中样起病 病程早期出现局部的神经系统体征 如 偏瘫 感觉障碍和视野缺损等 发病或病程早期出现癫痫或步态异常 6 为研究方便 可分为下列几型家族型 早发型 发病年龄 60岁 21号染色体三联体型 合并其他变性病 如 帕金森病等 NINCDS ADRDA的AD诊断标准 NINCDS ADRDA的特点 ProbableAD从患者行为 临床和神经心理测验发现其认知衰退 排除谵妄 delirium 嗜睡 drowsiness 僵直 stupor 昏迷 coma 等能足以解释痴呆的神经 精神及全身性疾病对认知功能对影响 痴呆的诊断以患者的行为表现为核心 不强调社会或职业功能受损 2007年之前诊断标准不足之处 所包含的神经心理学测试可能并不适用于临床对 可疑 Possible AD的过度诊断 这其中的某些病人现在可能仅被诊断为 MCI 缺乏区别于其它类型痴呆的特征性描述标准中不包括MRI PET及脑脊液检查在所有AD患者中 记忆缺陷常常是早期的认知缺陷 记忆问题泛化 不去探讨更早的指标 缺乏AD的遗传学信息 NINCDS ADRDA的AD诊断标准 自1984年NINCDS ADRDA标准建立以来已有20多年 这一标准在诊断可疑的AD方面已经被证实了其具有一定可靠性 敏感性80 特异性70 但是 随着AD的生物基础研究有突飞猛进的发展 特别是影像学和生物标记物的研究 传统标准的某些不足之处需要修订 影像学及生物标记 MRI 内颞叶萎缩的发生率PET 脑组织糖代谢显像 特异性老年斑显像等老年斑显像剂 1 6 2 18F 氟乙基 甲氨基 2 萘基 亚乙基丙二氰 18F FDDNP 和匹兹堡复合物B PittsburghCompound B PIB CSF A 42 t tau p tau等改变反映AD的分子病理特征 MRI对内颞叶结构萎缩的评判 AnnNYAcadSci 2007 H 海马E 内嗅皮层V 脑室扩张 PET 葡萄糖代谢显像 AnnNYAcadSci 2007 71岁 1989年 时为正常老年人 9年后发展为ADPET示内颞叶葡萄糖代谢逐渐减低 PET 葡萄糖代谢显像 PETImaging Lowerinferiorparietalmetabolisminnon dementedpersonswithasinglecopyofAPOE 4 GeneticRisk Smalletal PNAS2000 97 6037 6042 20 22 12 18 NORMALMEMORY DEMENTIA PET 葡萄糖代谢显像 正常对照 MCI和AD患者MRI和PET葡萄糖代谢显像比较 NEJM 2006 内颞叶萎缩 糖代谢减低 PET 特异性老年斑显像 顶叶 颞叶 脑脊液的生物标记物 敏感性85 94 特异性83 100 三者结合 LancetNeurol 2003 NINCDS ADRDA的AD诊断标准 2007年8月柳叶刀神经病学刊载了修订NINCDS ADRDA标准的新的AD诊断标准ResearchcriteriaforthediagnosisofAlzheimer sdiseaserevisingtheNINCDS ADRDAcriteria LancetNeurol 2007 8 734 746 AD的修订诊断标准 ProbableAD A B C D或E中至少一项核心症状A 早期 显著的情景记忆障碍 包括以下特点逐渐出现的进行性的记忆功能下降 超过6个月客观检查发现显著的情景记忆损害 主要为回忆障碍 在提示或再认试验中不能显著改善或恢复正常情景记忆障碍可在起病或病程中单独出现 或与其它认知改变一起出现 AD的修订诊断标准 ProbableAD支持特征B 存在内颞叶萎缩MRI定性或定量测量发现海马结构 内嗅皮层 杏仁核体积缩小 参考同年龄人群的常模 C 脑脊液生物标记异常A 1 42降低 总tau t tau 或磷酸化tau p tau 增高 或三者同时存在D PET的特殊表现双侧颞叶糖代谢减低其它有效的配体 如FDDNP预见AD病理的改变E 直系亲属中有已证实的常染色体显性遗传突变导致的AD AD的修订诊断标准 排除标准病史突然起病早期出现下列症状 步态不稳 癫痫 行为异常临床特点局灶性神经系统症状体征 偏瘫 感觉缺失 视野损害早期的锥体外系体征其它疾病状态严重到足以解释记忆和相关症状非AD痴呆严重的抑郁脑血管病中毒或代谢异常 要求特殊检查证实 MRI的FLAIR或T2加权相内颞叶信号异常与感染或血管损害一致 确定标准临床和组织病理 脑活检或尸检 证实为AD 病理须满足NIA Reagan标准临床和遗传学 染色体 14 21突变 证实为AD AD的修订诊断标准 新标准的特点 新标准强调早期诊断 确定了早期临床特征和生物标记物新标准在一定程度上依赖影像和脑脊液化验等辅助检查 引入了客观证据新标准的确定诊断中认可了AD遗传学的价值新标准的特异性使其不再使用possibleAD这一层次的诊断取消了神经心理学评估 增加了影像学和脑脊液检查同时适用于科研及临床 NINCDS ADRDA的AD诊断标准 KorczynAD Commentaryon RecommendationsfromtheNationalInstituteonAging Alzheimer sAssociationworkgroupsondiagnosticguidelinesforAlzheimer sdisease J Alzhe