呼吸科操作规范(最全).doc

呼吸科医疗技术操作规程1、 一般诊疗技术操作注意事项诊疗操作规则一切诊疗操作，都要从有利于患者的诊断、治疗出发，严格掌握适应症与禁忌症。对有创性检查，应慎重考虑，由主治医师决定后方可进行。新开展的诊疗操作，应经过必要的试验，做好充分的准备并报请上级批准后方可进行。操作前必须做好充分的准备工作1除急症及特殊情况外，操作应安排在适当时间进行，医师应事先开出医嘱，以便准备必要的用物及配备助手(医师或护士)。2操作者及助手，必须熟悉患者的具体情况，明确操作目的，掌握操作方法、步骤及注意事项。对该项操作生疏或初次进行者，应有上级医师在场指导。3操作前必须认真核对医嘱与患者床位、姓名、操作种类、部位。4向患者说明操作目的、意义，以消除思想顾虑。有明显危险或新开展的操作，应事先向家属或单位负责人说明，以取得合作。精神紧张患者或儿童患者，必要时，可给予小剂量镇静药。5某些操作应预先选择适当部位(如胸腔穿刺术等)，必要时可用1%甲紫做标记，并做好发生意外时的抢救准备工作。操作前术者应戴好口罩。6清洁盘的准备：搪瓷盘一只，内盛20%碘酊及75%乙醇各一小瓶(约1020ml，敷料罐一只(内盛小纱布、棉球)、短镊一把(浸于01%苯扎溴铵即新洁尔灭及05%亚硝酸钠溶液瓶内)弯盘一只，胶布、棉签一包，必要时另加治疗巾及橡皮巾各一条，无菌手套一副，酒精灯、火柴。操作要求1患者体位：助手应根据操作目的、要求及患者的情况，安排适当体位，既要方便操作，又要注意患者的舒适。操作中应固定好操作部位，必要时适当约束患者，但不可强制或强迫患者，以防意外。2常规皮肤消毒：(1)操作部位必要时先用肥皂水洗净，剃净毛发。(2)用2%碘酊以穿刺(或注射、切开)点为中心，由内向外作环形涂擦，待完全干后，用75%乙醇以同样方式拭去碘酊，即可开始操作，消毒面积按操作要求决定，消毒后如有污染，应依上法重新消毒。3某些操作必须戴无菌手套，铺盖无菌洞巾或治疗巾，以保证操作部位不受污染。洞巾规格，可因操作种类及要求不同而异，操作时应注意无菌洞巾的固定。4需局部麻醉时，用210ml注射器接5号或6号针头，根据手术种类及方法之不同，抽吸一定量的12%普鲁卡因，先在穿刺(或切口)中心点皮内注射02ml形成小丘，然后将针头由小丘中央垂直刺透皮肤，边刺入边注射(应先抽吸，无回血者方可注射，直达预定深度为止，麻醉范围，依手术种类与要求决定。拔出针头后，应用手按压12min后即可开始进行操作。5操作中应密切观察患者面色、表情、脉搏、呼吸等，有不良反应时应停止操作，并予以相应处理。6操作后常规敷裹：操作后于穿刺点或切口缝合处用无菌棉球或碘酊棉球压迫片刻，然后以无菌纱布敷盖，用胶布固定。操作后处理1操作后应让患者卧床休息。卧床时间、体位及特殊处理，可根据病情及具体操作规程决定，如腹腔穿刺及肝穿后应以腹带包扎，腰穿后宜免枕平卧或俯卧等。2清理器械用品，整理患者病床或治疗室。3操作后应做好必要的交班，书写病程记录及护理交班报告，并应注意观察及处理可能发生的反应与并发症。二、一般诊疗技术操作规程测量体温、脉搏、呼吸、血压技术操作规范一、素质要求：1 服装、鞋帽整洁。2 仪表大方，举止端正。3 语言柔和，态度和蔼可亲。4 与病人沟通到位。5 动作轻柔，掌握部位。二、操作前准备：1 洗手。2 备齐用物（体温计、听诊器、血压计、记录单），了解病情做好解释。3 保证用物完好适用（检查体温计的完整性，擦干，并将体温计水银甩至35以下）检查血压计有无破损，水银柱有无裂隙，汞柱平面是否在零位。4 保证病人在安静状态下测量，如有情绪激动、剧痛或剧烈运动或饮热水后，应让病人休息15分钟后再测。三、操作过程：测体温：1 将消毒好的体温计给病人，必要时为病人擦干腋窝。2 协助病人将夹体温计的上臂屈臂过胸，夹紧体温计。3 10分钟后取出体温计，观察后记录。测脉搏：1 测脉搏前，协助病人取坐位或卧位，将手臂置一舒适位置，腕部伸展，手掌向下。2 操作者以食指、中指、无名指端按压病人桡动脉表面，默数脉搏跳动的次数，一般数30秒钟，将所得数乘2后，再做记录。3 注意脉搏的节律、强弱等，脉搏异常时，须数1分钟。4 如出现短拙脉时，应由两位医护人员，一人听心率，一人数脉搏，同时数一分钟，用分子式记录分子代表心率，分母代表脉搏。如104/80。测呼吸：1 操作者测量病人脉搏的手不移动。2 用眼睛观察胸腹部的起伏，默数呼吸30秒钟，将所得数乘二后，再起记录。3 同时观察病人的呼吸节律、深浅度及注意呼气有无异常气味。4 心、肾、脑疾患，昏迷，休克。出血等病人呼吸有改变时，必须数1分钟。测血压：1 携带血压计、听诊器至病人床旁，向病人解释目的。2 协助病人取卧位或坐位，暴露上臂，衣袖不可过紧，伸直肘部并使用手臂外展约45度，手掌向上平放（使病人心脏、测量的动脉及水银柱零点在同一水平面上）。3 放平血压枷。排尽袖带内空气并展平，气囊中部对着弘动脉，平整无折地缠于上臂中部，袖带下线距肘窝2-3CM，勿过紧或过松。4 戴好听诊器，一手在肘窝内侧处摸到弘动脉搏动，另一手关闭气门哂纳感的螺旋帽，向袖带内打气，压力加到弘动脉搏动消失后继续打气，使汞柱再升高20-30mmHg，将听诊器胸件置于弘动脉处，轻轻加压用手固定。5 然后缓慢放开气门，使汞柱徐徐下降。6 当听到第一声“咚咚”音时，压力表上所显示的压力值为收缩压。7 汞柱继续下降，直到声音突然转为低沉并很快消失，此时的压力值为舒张压。8 测量完毕，排尽袖带内余气，拧紧气门上螺旋帽。9 松开袖带，协助病人整理好衣袖。10 将血压计向右倾斜45度。使汞柱平面降至零后，关闭血压计，并记录（在某些情况下，需测量下肢血压作为对比，测下肢血压时，病人取俯卧位，袖带缚于大腿上，下缘距腘窝约3-4CM，用听诊器测量腘动脉压力，做为下肢血压）。四、操作后：1 整理用物，并将体温表、听诊器头用消毒液擦拭消毒。2 血压计袖带清洗。 动脉血气分析及操作规范一概念血气分析是指对各种气体、液体中不同类型的气体和酸碱性物质进行分析的技术过程。其标本可以来自血液、尿液、脑脊液及各种混合气体等，但临床应用最多的还是血液。血液标本包括动脉血、静脉血和混合静脉血等，其中又以动脉血气分析的应用最为普遍。二临床应用价值过去因为医疗条件落后，判断缺氧只能靠临床症状估计，而酸碱失衡也仅仅根据症状和CO2CP（二氧化碳结合力）来判断。由于临床症状和CO2CP受多种因素影响，可靠性较差，动脉血气分析是判断机体是否存在酸碱平衡失调以及缺氧和缺氧程度的可靠指标。目前，动脉血气分析在临床各科低氧血症和酸碱失衡的诊断、救治中，已经成为了必不可少的检验项目。 1低氧血症是常见并随时可危及病人生命的并发症，许多疾病均可引起，如呼吸系统疾病、心脏疾病、严重创伤、休克、多脏器功能不全综合征（MODS）、中毒等各种危重病，以及手术麻醉等。单凭临床症状和体征，无法对低氧血症及其程度作出准确的判断和估价。动脉血气分析是唯一可靠的诊断低氧血症和判断其程度的指标。即使有呼吸机可以纠正缺氧和低氧血症，如果没有动脉血气分析监测的帮助，就无法合理应用呼吸机的许多指征。 2在危重病救治过程中，酸碱失衡是继低氧血症之后最常见的临床并发症，及时诊断和纠正酸碱失衡对危重病的救治有着相当重要的意义。动脉血气分析也是唯一可靠的判断和衡量人体酸碱平衡状况的指标。三各种指标及临床意义 1、酸碱度(pH) 参考值7.357.45。7.45为碱血症。但pH正常并不能完全排除无酸碱失衡。2、二氧化碳分压(PCO2) 参考值4.655.98kPa(3545mmHg) 、乘0.03即为H2CO3含量。超出或低于参考值称高、低碳酸血症。50mmHg有抑制呼吸中枢危险。是判断各型酸碱中毒主要指标。3、二氧化碳总量(TCO2)，参考值2432mmHg，代表血中CO2和HCO3之和，在体内受呼吸和代谢二方面影响。代谢性酸中毒时明显下降，碱中毒时明显上升。4、氧分压（PO2）参考值10.6413.3kpa（80100mmHg）。低于60mmHg即有呼吸衰竭，SB为呼吸性酸中毒，AB7、剩余碱（BE）参考值3+3mmol/L，正值指示增加，负值为降低。8、阴离子隙（AG），参考值816mmol/L，是早期发现混合性酸碱中毒重要指标。判断酸碱失衡应先了解临床情况，一般根据pH，PaCO2,BE（或AB）判断酸碱失衡，根据PaO2及PaCO2判断缺氧及通气情况。pH超出正常范围提示存在失衡。但pH正常仍可能有酸碱失衡。PaCO2超出正常提示呼吸性酸碱失衡，BE超出正常提示有代谢酸失衡。但血气和酸碱分析有时还要结合其他检查，结合临床动态观察，才能得到正确判断。四低氧血症的判断标准主要根据PO2和O2SAT来判断。一般来讲，PO260mmHg时，才会使O2SAT及O2CT显著减少，引起组织缺氧，方可诊断为低氧血症。 1. 轻度低氧血症：50mmHgPO260mmHg，80%O2SAT90%； 2. 中度低氧血症：40mmHgPO250mmHg，60%O2SAT80%； 3. 重度低氧血症：PO240mmHg，O2SAT60%。五酸碱失衡的判断标准 1呼吸性的酸碱失衡 主要根据PCO2和Ph进行判断。 （1）PCO2：增高45mmHg，提示呼吸性酸中毒；减少35mmHg，提示呼吸性碱中毒。 （2） Ph：与PCO2协同判断呼吸性酸碱失衡是否失代偿。 PCO2增高45mmHg 时：7.35Ph7.45、代偿性呼吸性酸中毒; Ph7.35 、失代偿性呼吸性酸中毒 PCO2减少35mmHg 时：7.35Ph7.45、代偿性呼吸性碱中毒；Ph7.45、失代偿性呼吸性碱中毒 2代谢性酸碱失衡需要如Ph、HCO3std、HCO3act、BE(B)、BE(ecf)、ctCO2等较多的指标协同判断，其中以pH、HCO3act（相当于教材上的HCO3）、BE（ecf）三项指标最重要。 （1）HCO3act与BE(ecf)：主要用于代谢性酸碱失衡的诊断。而酸碱失衡的程度与其减低或增高的幅度密切相关。 减低（HCO3act22mmol/L，BE(ecf)3mmol/L）提示代谢性酸中毒。 增高（HCO3act27mmol/L，BE(ecf)3mmol/L）提示代谢性碱中毒。 （2）Ph：与其他指标一起协同判断代谢性酸碱失衡是否失代偿。 代谢性酸中毒7.35Ph7.45 代偿性代谢性酸中毒;Ph7.35 失代偿性代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 7.35Ph7.45 代偿性代谢性碱中毒;Ph7.45 失代偿性代谢性碱中毒 （3）HCO3act与HCO3std：二者的差值，反映呼吸对酸碱平衡影响的程度，有助于对酸碱失衡类型的诊断和鉴别诊断。BE(ecf)与BE(B)之差值意义类似。 当HCO3actHCO3std时，CO2潴留，提示代偿呼酸或代偿代碱。 当HCO3actHCO3std时，CO2排出增多，提示代偿呼碱或代偿代酸。 当HCO3act=HCO3std，但均低于正常值时，提示失代偿性代谢性酸中毒。 当HCO3act=HCO3std，但均高于正常值时，提示失代偿性代谢性碱中毒。（4）ctCO2：与HCO3act的价值相同，协助判断代谢性酸碱失衡。 减低（ctCO224mmol/L），提示代谢性酸中毒。 增高（ctCO232mmol/L），提示代谢性碱中毒。六临床应用范围1医生根据患者病情初步判断有缺氧和/或酸碱平衡失调者，需查血气分析。2临床各科的急危重症一般都伴有程度不等的缺氧和/或酸碱失衡，原则上均需查血气分析跟踪病情变化。3各种诊断不明的疑难杂症，查血气分析可提示氧供和酸碱平衡状态的信息，从而可拓展思路，有助于明确诊断。七影响因素1.采血位置 因采血的动脉如有输液，就可能发生溶血及稀释，使K+升高，Ca2+降低。如误采为静脉血，因为静脉血不能准确的反映动脉血气状况，它的pH值在正常情况下与动脉血接近，但当机体患病时，各种代谢均有不同程度的障碍，此时动脉与静脉的pH就有明显的差异。2. 采血量及肝素浓度 肝素浓度是准确血气分析结果的核心保证，肝素用量过可造成稀释性误差，使pH、PaO2值偏低、PaCO2值偏高，出现假性低碳酸血症。但是肝素量过少，便起不到抗凝的作用。国际生化联合会（IFCC）推荐血气标本中肝素的最终浓度为50 u/ml。3 .气泡 因为气泡会影响血气的pH、PaCO2、PaO2的检测结果，特别是PaO2值。理想的血气标本，其空气气泡应低于5%。4. 标本混匀程度 与其他抗凝标本一样，不充分的混匀会增加凝血的发生，从而影响血色素和血细胞压积结果的准确性。5. 标本的储存 对于检测乳酸的标本，检测前必须在冰水中保存。其他检测项目可在室温或冰水中保存1 h。6. 标本的送检时间 PaCO2、PaO2和乳酸的检测必须在15 min内完成，其余项目如：pH、电解质、BUN、血色素、血糖和红细胞比积的检测，要求在1 h内完成。八操作方法1. 材料准备：常规消毒用品，抗凝用肝素液，采血用器具，橡皮塞。2. 穿刺部位的选择 选择没有输液的动脉及容易穿刺的动脉。一般选择桡动脉，因为此处动脉固定，易暴露，不受体位和操作地点的限制；其次选择股动脉和肱动脉，患者容易接受，且成功率高，不易误入静脉或误刺深层神经。3. 备检者准备：患者要取自然状态，活动后要休息约5-15分钟。同时针对患者对动脉采血了解极少，易产生紧张、恐惧心理，有针对性地做好解释疏导工作，消除紧张情绪，避免各种因素致呼吸过度或屏气而引起的血气误差。4. 采血：患者采血部位及采血操作者手指常规无菌消毒，应用专用动脉采血针或经肝素化后合适大小注射器进行，找准搏动最明显处并用左手指固定血管，右手持注射器，针头与皮肤角度，深部动脉应垂直进针，浅部动脉以为宜，穿刺时一手按压固定血管刺入动脉，抽满预设血量后，拔针同时立即排空气泡，将针头迅速刺入橡皮塞内，立即将标本掌心搓动混匀至少5 s，再颠倒混匀，以防凝血，贴好标签，立即送检。同时用无菌干棉球压迫穿刺点以止血，时间要大于5分钟，有凝血机制障碍者要适当延长按压时间，防止血肿形成。九注意事项1. 送血气分析之前，先电话通知作好准备。2. 采血量不宜过多，单查血气分析约需1ml，如血气分析加电解质、肾功、血糖等项目约需2ml。若血量过多则抗凝不足，将影响检验的准确性。3采血后需立即排空气泡，再将针尖刺入橡皮塞封闭针孔，以免接触空气造成检验结果失真，并尽快送检，送检过程中，避免震荡，以免影响检查结果。4. 标本送检时需附上病人实时的体温、吸氧浓度或吸氧流量（L/min）及最近的血红蛋白量等参数。5附吸氧浓度计算公式：吸氧浓度%=21+4吸氧流量（L/min）。经口、鼻腔吸痰操作规范一、【目的】清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。二、【准备】1、 护士：着装整洁、洗手、戴口罩。2、 用物：吸痰盘（内有一次性吸痰包2个、一次性治疗碗、生理盐水、听诊器、手电筒、一次性压舌板（包纱布）。必要时备开口器、舌钳。）吸引装置一套3、 评估：患者病情、痰液位置、粘稠度及能否配合操作。三、【操作流程】1、携用物至床旁，治疗盘放于床头桌，吸引装置置于患者床头。2、向患者或家属解释吸痰目的及可能发生的不良反应,并取得患者及家属的配合。3、协助患者头部偏向护士一侧，检查口腔、鼻腔粘膜，取下活动义齿。4、安装吸引器，打开负压开关，将吸引器负压调至0.04-0.06Mpa，试通畅，备用。吸氧的患者加大氧流量。5、打开吸痰包，戴手套，铺治疗巾，连接吸痰管，试通畅。6、吸痰：先吸口咽部，再吸口腔；吸双侧鼻咽部至鼻腔。插管深度适宜，零压进、负压出，由深至浅左右旋转提出，每处吸引完毕后，均冲洗吸痰管；每处抽吸不少于3秒钟，冲洗吸痰管并分离，冲洗接头，插入压脉带备用，关闭小开关。昏迷患者使用压舌板帮助患者张口。7、擦净口鼻分泌物，检查口、鼻腔粘膜有无损伤。（吸氧患者酌情调节氧流量）8、观察病情，协助患者取舒适卧位。9、整理用物，洗手，做记录。四、【注意事项】1、按照无菌操作原则，插管动作轻柔、敏捷。2、吸痰前评估患者病情、痰液位置、粘稠度及能否配合操作；根据动脉血气分析结果、肺部听诊、胸片、病人咳嗽反应等判断是否需要吸痰及痰液潴留的部位。听诊部位：双侧肺尖（锁骨上窝），双侧肺底（腋中线第八肋间）。听诊顺序为：右上、左上、左下、右下。3、吸痰指征：听诊双肺有痰鸣音、呼吸机的吸气峰压增加、患者血氧饱和度下降。4、选择合适的吸痰管，成人一般1012号。小儿吸痰管58号，最大10号。5、未行机械通气病人吸痰前后应给予高流量吸氧，行机械通气的病人吸痰时应将呼吸机调至吸痰模式。吸痰时间每次不宜超过15秒，如痰液较多，需要多次吸引，应间隔3-5分钟，患者耐受后再进行。吸痰时将吸痰管末端反折，零压进负压出。6、吸痰过程中要注意观察病情如面色、呼吸情况、有无特殊不适，心电监护病人同时观察其心率、血氧饱和度、血压等变化，如病人发生紫绀、心率下降等缺氧症状，应立即停止吸痰，加大吸氧流量，通知医生，给予对症处理。7、观察痰液的性质、颜色、量、气味，如有异常应及时取深部痰液标本检验，为临床用药提供可靠资料。如果患者痰液粘稠，应酌情采取各种湿化措施，便于痰液吸出。8、神志清醒病人，操作前做好解释工作取得配合，消除紧张。病情危重、生命体征不稳定者，吸痰前应向病人家属告知，必要时签署特殊治疗协议书，同时床边备简易呼吸器、气管插管用物或气管切开包等急救设备。9、若采用鼻塞吸氧，调节氧流量时应先将鼻塞取下，再进行调节。10、吸引的并发症：低氧血症、肺不张、气道损伤、心律失常、颅内压增高、咳嗽和支气管痉挛等，严重者可呼吸、心跳骤停。氧气吸入操作规范操作者准备：着装规范、洗手评估：病情、意识、缺氧程度（SPO2）、鼻腔、合作程度、心理反应、治疗计划、环境安全性、问二便用物准备：氧气筒吸氧：氧气筒及氧气表装置一套、扳手、双鼻导管、棉签、小杯内盛洁净水、记录单、弯盘、湿化瓶盛蒸馏水2/3满、纸巾中心吸氧：中心吸氧吸氧装置一套、双鼻导管棉签、小杯内盛洁净水、记录单、弯盘、纸巾、湿化瓶盛蒸馏水2/3满准备吸氧目的、配合方法、注意事项告知氧气筒吸氧：(治疗室装表)开大开关吹尘关打开关装表旋紧接湿化瓶开大开关开小开关，检查有否漏气关小开关中心吸氧：(床头设备带装表)接吸化瓶打开流量表开关，检查有否漏气关开关装 表查对、取舒适体位清洁鼻孔，接氧管，开(小)开关，调节流量，查通畅吸氧给 氧双鼻导管固定的两种方法：绕到枕骨后固定，绕过双耳廓到颈前固定记录吸氧开始时间固定，记录评估病情、缺氧改善程度（SPO2）氧气筒吸氧：取下氧管关小开关擦净脸部分离氧导管关大开关开小开关，放余氧关小开关卸氧表装置湿化瓶送消毒中心吸氧：取下氧管开流量表开关分离氧导管卸氧表装置湿化瓶送消毒记录停止吸氧时间停吸氧、记录感谢合作整理床单位协助取舒适体位整理用物、分类放置洗手记录整理1.环境安全：放火、防油、防热、防震2.氧浓度%214氧流量（升/分钟）3.同一病人使用湿化瓶每天更换；病人出院即拆除氧装置并常规处理4.急性肺水肿者，可在湿化瓶内加20%30%酒精5.氧流量分类：低流量：12L/min，中流量：24L/min，高流量：46L/min备注胸膜腔穿刺术操作规范胸膜腔穿刺术（thoracentesis）常用于检查胸腔积液的性质、抽液减压或通过穿刺胸膜腔内给药。一、适应症（1）胸腔积液，诊断性穿刺，以明确积液的性质。（2）胸腔积液、积气，抽液抽气减压以缓解症状。（3）胸腔给药。如脓胸胸腔内注射抗生素，癌性胸腔积液，胸腔内注射抗肿瘤药物。二、禁忌症（1）有出血倾向者。如血小板计数50109/L者，应操作前先输血小板；应用抗凝剂、出血时间延长或凝血机制障碍者。（2）对麻醉药过敏者。（3）在胸穿部位有皮肤感染，如脓皮病或带状疱疹病人，感染控制后再实施操作。（4）狂燥或精神病等不能合作者。（5）体质衰弱、病情危重，不能坚持而穿刺又非必须者。三、准备工作1.向病人及家属说明穿刺的目的，签字同意后实施。对精神紧张者，可与术前半小时给安定10mg或可待因30mg以镇静止痛。为患者进行有重点的查体（复查）测血压、脉搏（6分），X光片、B超检查定位（4分），叮嘱病人在操作过程中，避免深呼吸和咳嗽，有任何不适应及时提出。2.有药物过敏史者，需做利多卡因皮试，皮试阴性者实施。3.器械准备（5分）：胸腔穿刺包：弯盘1个、8号或9号穿刺针和玻璃橡胶套管1个、消毒碗1个、镊子1靶、止血弯钳2把、消毒杯2个、纱布2块、无菌试管数只（留送常规，生化，细菌，病理标本等，必要时加抗凝剂）；无菌洞巾、无菌手套（2个），5ml、60ml注射器各1个、2%利多卡因。如果需要胸腔内注药，应准备好所需药物。四、操作方法1.病人体位选择（5分）：患者取直立坐位，面向椅背，两前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上；不能起床者，可以取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。2.穿刺点选择（5分）：（1）活动性胸腔积液的病人，先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位，并在B超定位后进行穿刺。（2）包裹性胸腔积液的病人，应在B超定位后进行穿刺。（3）常选择肩胛下角线79肋间、腋后线78肋间、腋中线6-7肋间、腋前线5-6肋间。均在下一肋骨的上缘穿刺。（4）穿刺点用龙胆紫在皮肤上做标记。3.消毒：消毒钳持拿（4分），消毒顺序和范围（4分），脱碘（4分），铺巾消毒及铺巾过程中无菌观念（4分）：由助手持持物钳将2.5%-3%碘酒棉球，75%酒精棉球分别夹入2个消毒杯内（注意持物钳应水平或向下持拿，整个过程避免污染），术者左手持镊子，夹持碘酒棉球水平交至右手的弯止血钳中，以穿刺点为中心自内向外顺时针消毒局部皮肤3遍，直径大约15cm，待干燥后再用酒精棉球脱碘3遍，头两次脱碘范围不能超过碘酒范围，最后一次应达到碘酒范围。消毒时弯盘应置患者体侧，消毒后的棉球，弯止血钳置于消毒碗内由助手取走。铺无菌洞巾，用胶布固定。4.局部麻醉范围及方法（5分）：以5毫升注射器抽取2%利多卡因3ml，在下一肋骨上缘于穿刺点垂直进针，先打一皮丘，做自皮肤到胸膜壁层的逐层局部麻醉，麻醉过程中边回抽边进针，回抽无血液后再注射麻药。在估计进入胸腔前，应多注药以麻醉胸膜。在回抽积液后，拔出局麻针。5.穿刺：穿刺针选择（3分），穿刺针通畅（3分），穿刺方向（5分）：夹闭穿刺针后的橡胶管，以左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针尖抵抗感突然消失后表明针尖已经进入胸膜腔。术者固定穿刺针，接上60毫升注射器，松开橡皮管，由助手抽吸胸腔液体，注射器抽满后，夹闭橡皮管，取下注射器，将液体注入盛器中，计量并送化验检查。术中观察病人反应及处理（4分）。抽液量（4分）：诊断性胸穿抽液量满足检查要求即可（50毫升-100毫升），首次抽液不能超过600毫升，以后每次抽液不能超过1000毫升，抽液速度应平缓。6.如需要胸腔内注药，再抽液完后，将药物用注射器抽好，接在穿刺针后胶管上，回抽少量胸腔积液然后缓慢注入胸腔内。7.抽液结束后处理（4分）：抽液完毕后，拔出穿刺针，局部消毒，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定，嘱咐病人静卧休息。观察病人反应及处理（4分），再次测血压、脉搏等，注意并发症如气胸，肺水肿等。五、注意事项1.操作前必须征求病人及家属意见，签字同意后实施。2.穿刺前应明确积液大体部位，并行B超定位。穿刺时应保持与超声扫描相同的体位，并常规叩诊，确定穿刺点无误后实施操作。3.避免在第9肋以下穿刺，以免损伤腹腔内脏器。4.严格无菌操作，操作中防止气体进入胸腔，始终保持胸腔负压。5.穿刺过程叮嘱病人避免深呼吸和咳嗽，如果出现咳嗽应中止操作。6.由肋骨上缘进针，避免损伤肋间神经和血管。抽液中固定穿刺针，避免针头摆动损伤肺组织。7.诊断性胸穿抽液量满足检查要求即可，首次抽液不能超过600毫升，以后每次抽液不能超过1000毫升，抽液速度应平缓。8.病人穿刺中有任何不适，不能坚持的，应立即停止抽液，拔出穿刺针。9.少量胸腔积液或包裹性胸腔积液的病人，应根据实际情况，可以考虑在B超引导下穿刺。10.积液应尽快送检，穿刺应常规送积液常规及生化，并根据实际情况送检细菌涂片，培养及瘤细胞检查等。检查瘤细胞至少要100毫升，不能及时送检瘤细胞者，应在胸液中加入防腐剂（9毫升胸液中加入1毫升40%甲醛）。六、并发症及处理1.胸膜反应：病人在穿刺过程中出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢冷、晕厥等。立即停止抽液，让患者平卧，观察血压、脉搏变化。必要时皮下注射1：1000肾上腺素0.3-0.5毫升，或静脉注射葡萄糖液。在下次操作前，积极做病人思想工作，打消病人思想顾虑，可在操作前半小时给予安定。2.复张性肺水肿：超量抽液引起，首次抽液不能超过600毫升，以后每次抽液不能超过1000毫升，抽液速度应平缓。3.血胸：多由于操作时刺激肋间动静脉所致。发现抽出血液应与血性胸腔积液鉴别：血液可凝，而血性胸腔积液不凝。如果是血液立即停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸变化。4.气胸：如果由于漏入空气所导致，病人无症状可以不必处理。如果穿刺后出现呼吸困难，应常规拍胸片，除外大量气胸，此时应该按照气胸处理。5.穿刺点出血：一般少量出血，消毒棉球按压即可止血。6.胸壁蜂窝组织炎及脓胸：为穿刺时消毒不严格导致的细菌感染，需要抗生素治疗，大量脓胸可以行胸腔闭氏引流。7.麻醉意外：少见，应该预先皮试，阴性才进行操作，如出现，皮下注射1：1000肾上腺素0.5-1毫升，必要时3-5分钟后可以重复。8.空气栓塞：少见，多见于人工气胸治疗时，病情危重可以死亡。 胸腔闭式引流术一、适应症(一)急性脓胸及部分慢性脓胸仍有胸腔积脓者。(二)胸部开放或闭合性损伤，肺及其它胸腔大手术后。二、术前准备(一)根据体征或胸部X线、超声检查，确定胸腔积液积气部位，并在胸壁上予以标记，以利于术中定位。(二)术前应向病友介绍手术概要，争取配合，危重病人应向家属说明病情。(三)术前应给予适量镇静剂。三、手术注意点：(一)患者取斜坡或侧卧位，局麻。(二)在原胸壁标记处作胸腔穿刺，确定位置后，一般取68肋间或合适的最低位引流，单纯气胸应在锁骨中线第二肋间放引流管，置引流管于胸腔后，将其固定于皮肤上，末端接水封瓶。(三)引流管放入胸腔之长度一般不超过45cm。(四)术中应取胸腔积液作常规检查、细菌培养并测定药物敏感度。四、术后处理(一)保持引流管通畅。(二)首次排液排气量应适量，如发现病人有心慌、咳嗽、大汗、呼吸困难等纵膈摆动征时立即停止，并予以适当处理，待情况稳定后再分次排液排气，以保证充分引流。(三)逐日记录引流的数量和性质，鼓励病人深呼吸及咳嗽，促进肺扩张，帮助病人变换体位，以利引流。(四)定期胸透，了解胸腔引流情况。胸腔减压术一、适应症：(一)外伤性张力气胸，胸腔大量积气，引起呼吸困难者。(二)自发性张力性气胸，经胸穿不能缓解症状者。二、手术注意点：(一)急救时可末端有瓣膜装置(橡皮手指套)，一端用线扎于针头，盲端剪一小孔，或连接置于水封瓶中之排气管的针头，于锁骨中线第二肋间刺入胸腔并固定之，进行排气。(二)情况许可时应作胸腔置管闭式引流。雾化吸入技术操作规范一、素质要求1、服装、鞋帽整洁2、仪表大方，举止端庄3、语言柔和、恰当、态度和蔼可亲4、与病人沟通到位5、动作轻柔，掌握治疗部位、时间，确保病人安全二、操作前准备1、洗手、带口罩2、备齐用物（超声雾化器一套、凉蒸馏水、雾化用药液、量杯、注射器、棉签、酒槽池冀砂轮、弯盘） 3、核对医嘱，与病人沟通，做好治疗前的解释工作三、操作过程：1检查机器各部分，完好状态放于治疗车上。2水槽内加入冷蒸馏水、或凉水250ml，液面高度约3cm。3用量杯量取药液30-50ml（或医嘱配置药液）放入雾化罐内，旋紧罐盖，把雾化罐放入水槽内，将水槽盖盖紧。4将雾化螺旋管及面罩连接在雾化罐口端。5推车至病人床旁，再次核对。6接通电源，将时间按钮旋至20分钟。7为病人颌下铺毛巾（或治疗巾），面罩紧贴病人口鼻部（或口含嘴放于病人口中），正确指导病人进行雾化吸入。8协助拍背，观察病人雾化及痰的量、色粘稠度等情况。9雾化完毕，用病人毛巾（治疗巾）擦净面部，拔掉电源。10推车回处置室。四、操作后：1整理病人床单位。2将水槽内水放掉，注意保护雾化罐底部的膜。3将雾化螺旋管及面罩（或口含嘴）浸泡消毒30分钟后，取出，用清水冲净，晾干备用。腹膜腔穿刺术操作规范腹膜腔穿刺术(abdominocentesis)是指对有腹腔积液的患者，为了诊断和治疗疾病进行腹腔穿刺，抽取积液的操作过程。一、适应症1、抽取腹水进行各种实验室检验，以便寻找病因，协助临床诊断。2、对大量腹水引起严重胸闷、气促、少尿等症状，使患者难以忍受时，可放出适量的腹水，减轻腹腔的压力，缓解压迫症状。一般每次放液不超过3000ml-6000ml。3、腹腔内注入药物，如注射抗生素卡那霉素、链霉素或庆大霉素，如注射化疗药物环磷酰胺、噻替派、自力霉素等，以协助治疗疾病。4、行人工气腹作为诊断和治疗手段。5、进行诊断性穿刺，已明确腹腔内有无积脓、积血。6、拟行腹水回输者二、禁忌症1、严重肠胀气。2、妊娠。3、躁动而不能合作者或肝性脑病先兆者。4、因既往手术或炎症引起腹腔内广泛粘连者。5、有粘连型结核性腹膜炎、巨大卵巢肿瘤、包囊虫病者。6、出血时间延长或凝血机制障碍者。7、局部皮肤感染，应在感染控制后进行操作。 三、准备工作1、向患者及家属讲明穿刺的目的、必要性，签字同意后实施。2、查“凝血分析”，有严重凝血功能障碍者需输血浆或相应凝血因子，纠正后再实施。3、过敏体质者，需行利多卡因皮试，阴性者方可实施。4、器械准备：（1）腹腔穿刺包：内有弯盘1个、止血钳2把、组织镊1把、消毒碗1个、消毒杯2个、腹腔穿刺针（针尾连接橡皮管的8号或9号针头）1个、无菌洞巾、纱布2-3块、棉球、无菌试管数只（留送常规、生化、细菌、病理标本等，必要时加抗凝剂）；5ml、20ml或50ml注射器各1个及引流袋（放腹水时准备）（由助手打开包装，术者戴无菌手套后放入穿刺包内）。（2）常规消毒治疗盘1套：碘酒、乙醇、胶布、局部麻醉药（2%利多卡因10ml）、无菌手套2个。（3）其他物品：皮尺、多头腹带、盛腹水容器、培养瓶（需要做细菌培养时）。如需腹腔内注药，准备所需药物。5、B超检查定位。 四、操作方法1、先嘱患者排空尿液，以免穿刺时损伤膀胱。2、洗手：术者按7步洗手法认真清洗双手后，准备操作。3、放液前应测量体重、腹围、血压、脉博和腹部体征，以观察病情变化。4、根据病情，安排适当的体位，如扶患者坐在靠椅上，或平卧、半卧、稍左侧卧位。协助病人解开上衣，松开腰带，暴露腹部，背部铺好腹带（放腹水时）。5、穿刺点选择。（1）一般取左下腹部脐与左髂前上棘联线的内2/3与外1/3交界处，此处不易损伤腹壁动脉；（2）取脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合；（3）少量腹水病人取侧卧位，取脐水平线与腋前线或腋中线交点，此常用于诊断性穿刺；（4）少量或包裹性积液，需在B超指导下定位穿刺。6、打开穿刺包，术者戴无菌手套。检查穿刺包物品是否齐全，由助手打开5ml、20ml或50ml注射器及引流袋（放腹水时准备）的包装，术者放入穿刺包内，术者检查穿刺针是否通畅，诊断行穿刺可直接用无菌的20ml或50ml注射器和7号针头进行穿刺，大量放液时可用针尾连接橡皮管的8号或9号针头。7、消毒：由助手持持物钳将2.5%-3%碘酒棉球、75%酒精棉球分别夹入2个消毒杯内（注意持物钳应水平或向下持拿，整个过程避免污染），术者左手持镊子，夹持碘酒棉球水平交至右手的弯止血钳中，以穿刺点为中心自内向外顺时针方向消毒局部皮肤3遍（每1圈压上一圈1/3），直径大约15cm，待干燥后再用酒精棉球脱碘3遍、脱碘范围一次比一次小，最后1次应超过碘酒的最外层。消毒时弯盘应置患者体侧，消毒后的棉球、弯止血钳置于消毒碗内由助手取走。8、麻醉：铺无菌洞巾；术者与助手核对麻药（麻药要消毒）无误。 用5ml注射器抽取2%利多卡因3ml，左手拇指与示指固定穿刺部位皮肤，用2%利多卡因做局部浸润麻醉。注意先水平进针，打一直径约0.5cm的皮丘，自皮肤至腹膜壁层逐层局部浸润麻醉，麻醉过程中应边回抽边进针，回抽无血才能注射麻醉药。回抽有积液后，记录穿刺深度及方向后拔针。9、穿刺：术者以左手示指与拇指固定穿刺部位皮肤，作诊断性穿刺时，右手持带有适当针头的20ml或50ml消毒注射器，针头经麻醉处垂直刺入皮肤后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔，当针头阻力突然消失时，表示针尖已进入腹膜腔，即可抽取腹水20100ml，并将腹水置于消毒试管中送检化验。当大量腹水作治疗性放液时，通常用针座接有橡皮管的8号或9号针头，在麻醉处刺入皮肤，在皮下组织横行0.51.0cm，再垂直刺入腹膜腔，腹水即沿橡皮管进入容器（即引流袋，引流袋由助手接在橡皮管上）中记量。穿刺过程中由术者用止血钳固定针尖，橡皮管上可用输液夹调整腹水流出速度。随着腹水的流出，将腹带自上而下逐渐束紧，以防腹内压骤降，内脏血管扩张引起血压下降或休克。10、结束后处理：放液结束后拔出穿刺针，盖上消毒纱布，按压2-3分钟，局部酒精棉球消毒，换消毒纱布覆盖，胶布固定。注意穿刺孔向上，复查腹围、脉搏、血压和腹部体征，以观察病情变化。大量放液后需用多头腹带包扎腹部。11、整理用物，并详细记录腹水量、性质、颜色，及时送检。五、注意事项1、 向病人说明穿刺的目的和注意事项，以解除病人的顾虑，取得其合作。2、 严格无菌技术操作规程,防止感染。3、 术中应密切观察患者，如有头晕、恶心、心悸、气促、脉快、面色苍白、晕厥、休克等应立即终止放液，并予以输液、扩容等对症治疗。4、 腹腔放液不宜过快、过多，大量放腹水可能引起电解质紊乱，血浆蛋白大量丢失，除特殊情况外一般不予放液。初次放液不宜超过3000ml-6000ml（如有腹水回输设备则不在此限）。肝硬化患者一次放腹水一般不超过3000 ml，时间不少于2小时。过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱；但在补充输注大量白蛋白的基础上，也可大量放液。5、 放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。6、 少量腹水进行诊断性穿刺时，穿刺前宜令病人先侧卧于拟穿刺侧35分钟。术后嘱患者平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出，对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上；方法是针头经麻醉处垂直刺入皮肤后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔。如仍有漏出，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴，及时更换敷料，防止伤口感染。7、 放液前、后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，以观察病情变化。8、 诊断性穿刺针头不宜过细，否则易得假阴性结果。9、 血性腹水留取标本后应停止放液。10、腹带不宜过紧，以免造成呼吸困难。11、作诊断性穿刺时，应立即送验腹水常规、生化、细菌培养和脱落细胞检查。12、大量放液者，应卧床休息，并密切观察病情变化。骨髓穿刺术操作规范骨髓穿刺术(bone marrow puncture)是采集骨髓液的一种常用诊断技术。临床上骨髓穿刺液常用于血细胞形态学检查，也可用于造血干细胞培养、细胞遗传学分析及病原生物学检查等，以协助临床诊断、观察疗效和判断预后等。一、【适应证】（1）各类血液病（如白血病、再障、原发性血小板减少性紫癜等）的诊断。（2）某些传染病或寄生虫病需行骨髓细菌培养或寻找疟疾及黑热病等原虫者。（3）网状内皮系统疾病及多发性骨髓瘤的诊断。（4）恶性肿瘤可疑骨髓转移者。（5）了解骨髓造血机能，有无造血抑制，指导抗癌药及免疫抑制药的使用。二、【禁忌证】1、由于凝血因子缺乏而有严重出血者如血友病；2、穿刺部位皮肤有感染者；3、晚期妊娠者。三、【准备工作】1、向患者及家属讲明穿刺的目的、必要性，签字同意后实施；2、查“凝血四项”，有严重凝血功能障碍者需输血浆或相应凝血因子纠正后再实施；3、过敏体质者，需行利多卡因皮试，阴性者方可实施；4、器械准备：骨髓穿刺包（弯盘1个、18号、16号或12号骨髓穿刺针1个、消毒碗1个、镊子1把、止血弯钳1把、消毒杯2个、纱布2块、干棉球数个、无菌洞巾）、无菌手套（2个）、5ml注射器2个及20ml注射器1个、2利多卡因一支、载玻片10张、推片1个、持物钳、砂轮、碘酒酒精棉球。四、【操作方法】 向患者及家属讲明穿刺的目的、必要性，签字同意后实施；1、洗手：术者按7步洗手法认真清洗双手后，准备操作。2、穿刺部位及体位选择 髂前上棘穿刺点：髂前上棘后12cm处，该处骨面平坦，易于固定，操作方便，危险性极小。病人取仰卧位。髂后上棘穿刺点：骶椎两侧、臀部上方突出的部位。病人取侧卧位。胸骨穿刺点：胸骨柄、胸骨体相当于第1、2肋间隙的部位。此处胸骨较薄，且其后有大血管和心房，穿刺时务必小心，以防穿透胸骨而发生意外。但由于胸骨的骨髓液丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需要进行胸骨穿刺。病人取仰卧位。腰椎棘突穿刺点：腰椎棘突突出的部位。病人取坐位或侧卧位。5、2岁以下小儿选胫骨粗隆前下方。（临床上以髂前上棘、髂后上棘为最常用，尤其髂后上棘骨质薄、骨髓腔大、量多，难于稀释）。3、打开穿刺包，术者戴无菌手套。（在严格无菌条件下，助手将一次性洞巾、注射器递给术者放至穿刺包内）检查穿刺包物品齐全；检查骨髓穿刺针是否通畅，成人用16或18 号穿刺针，儿童用12号穿刺针，将骨髓穿刺针的固定器固定在适当的长度上（髂骨穿刺约1.5cm，胸骨穿刺约1.0cm）；检查注射器有无漏气。4、消毒 由助手持持物钳将2.5%-3%碘酒棉球、75%酒精棉球分别夹入2个消毒杯内（注意持物钳应水平或向下持拿，整个过程避免污染），术者左手持镊子，夹持碘酒棉球水平交至右手的弯止血钳中，以穿刺点为中心顺时针方向消毒局部皮肤3遍，（每1圈压上一圈1/3），直径大约15cm，待干燥后再用酒精棉球脱碘3遍、脱碘范围一次比一次小，最后1次应超过碘酒的最外层。消毒时弯盘应置患者体侧，消毒后的棉球、弯止血钳置于消毒碗内由助手取走。5、麻醉 铺无菌洞巾；术者与助手核对麻药无误；用5ml注射器抽取2利多卡因3ml；左手拇指、食指固定穿刺部位皮肤，用2%利多卡因做局部皮肤、皮下和骨膜麻醉。注意先水平进针、打一直径约0.5cm的皮丘，再垂直骨面一直麻醉到坚硬的骨膜，并应上、下、左、右多点麻醉，以充分麻醉减少穿刺时患者的疼痛；纱布覆盖穿刺点右手拇指稍用力按压以充分浸润。6、穿刺 操作者左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺针与骨面垂直刺入，若为胸骨穿刺则应与骨面成3OO450角刺入（穿刺针向头侧偏斜）。当穿刺针针尖接触坚硬的骨质后，沿穿刺针的针体长轴左右旋转穿刺针，并向前推进，缓缓刺入骨质（注意向下压的力量应大于旋转的力量，以防针尖在骨面上滑动）。当突然感到穿刺阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表明穿刺针已进入骨髓腔。如果穿刺针尚未固定，则应继续刺入少许以达到固定为止。注意观察病人反应并处理。7、抽取骨髓液 拔出穿刺针针芯，接上干燥的20ml注射器，用适当的力量抽取骨髓液。当穿刺针在骨髓腔时，抽吸时病人感到有尖锐酸痛，随即便有红色骨髓液进入注射器。抽取的骨髓液一般为0.10.2ml，若用力过猛或抽吸过多，会使骨髓液稀释。如果需要做骨髓液细菌培养，应在留取骨髓液计数和涂片标本后，再抽取12ml，以用于细菌培养。若未能抽取骨髓液，则可能是针腔被组织块堵塞或“干抽”(dry tap)，此时应重新插上针芯,稍加旋转穿刺针或再刺入少许。拔出针芯，如果针芯带有血迹，再