2011年暑期三下乡申报书主体大纲模板

附件二 编号 中南大学 2011 年暑期社会实践活动 项 目 申 报 书 团队名称 负责人姓名 团队类别 学院组建的团队 学生自主联合组建的团队 项目类别 党员博士服务团 学院社会实践基地服务团 大学生社会实践服务团 中南大学学生社会实践活动领导小组 二 一一年五月 填 表 说 明 1 此表由参加暑期社会实践的团队负责人逐一填写 2 请下载本表后认真填写 不得改变本表结构 3 本表第一页编号不用填写 4 团队名称按以下格式统一填写 集体组建 学院或社团等组织 的团队 中南大学 学院或社团等组织名称 赴 实践地点 具体 到 省 市 县 实践活动内容 如 义务支教 暑期社会实践团 学生自主联合组建的团队 中南大学赴 实践地点 具体到 省 市 县 实 践活动内容 如 建设社会主义新农村调查 暑期社会实践团 5 实践地点 一栏应详写 例 湖南省 市 区 乡 村或贵州省 市 单位 6 学生自主联合组建的团队的指导单位为团队负责人所 在的学院 7 团队负责人的联系方式请尽量详细 8 请将表上交至团队负责人所在学院分团委 分团委汇总 后统一上交至校团委 406 办公室 并将电子版发送至 csushsj 邮件名称为 学院名称 9 此表格及相关资料可在校团委升华网上下载 A A 基本情况基本情况 团队名称 实践地点 指导单位 参与人数活动起止时间 团队情况 预算资金 是否愿意在未获得学校资助经 费的情况下自筹经费立项 姓 名性 别 政治 面貌 学 院专 业年级 宿 舍身份证号 负责人 联系方式 手 机E mail 姓 名单 位专 业职称 职务联系方式 指导 教师 是否随团参加活动本人签字 本科生数硕士生数博士生数指导教师人数随团教师人数 团队 组成 姓 名学 院专业年级学 号 安全员 信息员 团队成员 包括团队安全员 信息员各一名 队员 B B 实践计划实践计划 主要活动内容 1 课题背景 2 调研主要内容 活动简要计划 1 前期准备 2 实地调研 3 后期总结 4 成果展示 活动组织方式构想 1 人员分工 2 调研方法及研究说明 3 撰写调研报告流程 实践 预期 成果 形 式 1 拟定解决的关键问题 2 预期达到的社会影响力 用 途经费小计 交通费 经费预 算 住宿费 资料费 其他 合 计 时 间地 点活动内容 6 20 6 24 中南大学 全体组员参与查找目前长沙修建地铁的主要路段及施工 地点的工作 可已通过上网 查资料等途径 并且讨论 分组 分工合作 6 25 6 27 五一广场 芙蓉广场 市十二中等分组实地考察并了解施工范围及其影响方面 6 28 中南大学根据考察结果讨论分析 并筛选有代表性的路段 做进 一步的调查 6 29 7 5 中南大学全体成员参与讨论 设计针对不同人群的调查问卷 例 如周边居民 流动人群 外来人员等 7 6 7 20 五一广场 芙蓉广场 锦泰广场 根据分组进行实地问卷调查 7 21 7 25 中南大学 召开会议 将回收的问卷进行分析和处理 并将其归纳 汇总 7 26 7 30 中南大学分工合作 撰写报告 日 程 安 排 C C 项目审核意见项目审核意见 团 队 成 员 安 全 承 诺 本人自愿参加中南大学 2011 年暑期社会实践活动 并保证本人身 体和心理状况适合参加本次社会实践 对本次社会实践的目的 性质 实践地的情况以及可能的风险有清楚的了解 详细阅读并全部理解教 育部令第 12 号 学生伤害事故处理办法 2002 年 9 月 1 日生效 在我团队社会实践期间 本人保证将自觉遵守国家法律法规和学校纪 律 严格执行学校关于暑期社会实践的各项规定 遵守团队纪律 不 私自行动 并保证个人安全 圆满完成团队实践任务 团队成员签字 2011 年 月 日 学院意见 请指出是否同意该团队的项目内容及是否同意该团队成员外出实践 姓 名学