门诊病历模板63320

牙髓炎 模版 一 主诉 上后牙疼痛 3 天 现病史 10 天前患者发现上后牙疼痛 冷水热水刺激加重 放射至头部 夜间 疼痛明显 咬合疼痛不明显 自服消炎药不详 症状无明显缓解 遂来我院 要求治疗 检查 牙远中邻 牙合 面深龋洞 探及穿髓点 探 叩 松 冷 X 线片示 牙冠部分缺失 牙周膜增宽 牙槽骨无明显暗 影 诊断 牙髓炎 处理 牙局麻下开髓引流 去龋 揭髓顶 置失活剂 丁香油酚棉球 暂封 嘱 勿用患侧咀嚼 一周后复诊 不适随诊 二 主诉 牙复诊 检查 牙暂封存 叩 松 冷 近中 远中 腭根根管口 探痛 处理 牙去暂封 拔根髓 3 侧长 3 扩挫至 30 近颊 17mm 远颊 17mm 腭 18 5mm 反复冲洗 封 CP 碘仿棉球 暂封 嘱 勿用患侧咀嚼 一周后复诊 不适随诊 三 主诉 牙复诊 检查 牙暂封部分缺失 叩 松 冷 处理 牙去暂封 反复冲洗根管 封 CP 碘仿棉球 暂封 嘱 勿用患侧咀嚼 一周后复诊 不适随诊 四 主诉 牙复诊 检查 检查 牙暂封存 叩 松 冷 近中 远中 腭根 根管通畅 处理 去暂封 根管糊剂 牙胶尖根充 3 恒垫底 酸蚀 粘接 玻璃离子 树 脂充填牙远中邻 牙合 洞 调 牙合 医嘱 24 小时以内勿用患侧咀嚼 若无不适 2 周后行全冠修复 根尖周炎 主诉 上后牙疼痛 3 天 现病史 10 天前患者发现上后牙疼痛 咬合疼痛明显 自服消炎药不详 症状 无明显缓解 遂来我院 要求治疗 检查 牙远中邻 牙合 面深龋洞 髓腔暴露 探 叩 松 冷 X 线片示 牙冠部分缺失 牙周膜增宽 根尖周牙槽骨暗影明显 牙 槽骨吸收至根中 1 3 诊断 根尖周炎 处理 去龋 开髓引流 去龋 揭髓顶 疏通根管 3 置 CP 碘仿棉球 降咬合 暂封 嘱 勿用患侧咀嚼 一周后复诊 不适随诊 中龋 主诉 右上后牙酸痛 10 天 现病史 10 天前患者发现上后牙冷水刺激时酸痛 咬合无明显疼痛 遂来我院 要求治疗 检查 牙远中邻 牙合 面龋洞 未探及穿髓点 探 叩 松 冷 X 线片示 牙冠部分缺失 牙周膜 牙槽骨无明显异常 诊断 中龋 处理 去龋 备洞 清洗牙面 酸蚀 粘接 树脂充填牙远中邻 牙合 洞 调 牙合 口腔卫生宣传教育 嘱 注意口腔清洁 不适随诊 楔状缺损 主诉 牙齿酸痛 2 周 现病史 10 天前患者发现牙冷水刺激时酸痛 咬合无明显疼痛 患者有横向刷 牙习惯 现来我院 要求治疗 检查 牙牙冠颊侧颈 1 3 呈楔状缺损 未探及穿髓点 探 叩 松 冷 X 线片示 牙冠部分缺失 牙周膜 牙槽骨无明显异常 诊断 楔状缺损 处理 清洗牙面 酸蚀 粘接 树脂充填颊侧颈 1 3 缺损洞 调磨 口腔卫生 宣传教育 嘱 注意口腔清洁 避免横向刷牙 不适随诊 牙周病 牙龈炎 主诉 牙齿松动 出血 1 个月 现病史 一个月前患者发现口内数牙松动 咀嚼无力 刷牙时易出血 无冷水 热水刺激 咬合疼痛不明显 自服消炎药不详 症状无明显缓解 遂来我院 要求治疗 检查 牙 牙龈红肿 BOP 叩 松 冷 牙周袋深度 牙 结石 X 线片示 牙周部分暗影 部分牙槽骨萎缩 吸收至根 1 2 诊断 牙髓炎 处理 牙局部双氧水 生理盐水冲洗 刮除牙结石 牙周袋内上碘甘油 口服消 炎药 自备 口腔卫生宣教 嘱 择期洁牙 残根拔除 主诉 患者要求拔除患牙 现病史 患者 1 年前右下后牙疼痛 口服消炎药 疼痛缓解 后牙冠逐渐脱落 发现牙根遗留在牙槽窝内 遂来我院要求拔除患牙 检查 C6 残根 叩 松 X 线片示 C6 残根 根尖周部分暗 影 诊断 C6 残根 处理 局麻下拔除 C6 残根 缝合拔牙创 咬沙棉球止血 嘱 1 所咬棉球应在 40 60 分钟后取出 2 拔牙当日不漱口和不刷牙 不用舌舔 触或吮吸伤口 以免出血 3 当日宜进软食 食物不易过热 避免用患侧咀嚼 4 24 小时之内 唾液中带血丝属正常情况 如有明显出血 请及时到医院就 诊 5 术后 2 3 天不要做过重体力劳动及剧烈运动 6 5 7 天拆线 7 3 个月后假牙修复缺失牙 粘液腺囊肿 主诉 下唇包块 2 个月 现病史 患者 2 个月前不慎咬伤下唇 伤口愈合以后发现出现一个淡蓝色半透 明的包块 约绿豆大小 患者自行用针挑破 流出粘性液体 包块未消除 遂 来我院要求治疗 检查 右下唇呈淡蓝色肿块 质地柔软 直径 0 3cm 境界清楚 基底部可活动 无压痛 诊断 粘液腺囊肿 处理 局麻下剥离囊肿 微波烧灼囊壁止血 嘱 注意口腔清洁卫生 防止感染 粘液腺囊肿易复发 避免再次咬唇 复发性口腔溃疡 主诉 舌头疼痛 3 天 现病史 患者口腔内数年来多次出现溃疡 约 1 2 周溃疡愈合 3 天前在舌 部出现新的溃疡面 疼痛明显 口服消炎药不详 遂来我院要求治疗 检查 舌部表面可见类圆形溃疡 覆盖黄色假膜 周围呈红色充血带 溃疡中 央凹陷 自觉疼痛明显 基底部较柔软 与周围组织无粘连 诊断 复发性口腔溃疡 处理 红霉素肠溶胶囊 0 25mg q6h 奥硝唑分散片 0 5 bid VitB1 20mg tid 左 旋咪唑 25mg tid 地塞米松 20mg tid 康复新液 10ml 含漱 tid 嘱 注意口腔清洁卫生 防止感染 避免辛辣食物刺激 1 2 周后若溃疡仍 然存在 及时复诊 口腔扁平苔藓 主诉 口腔疼痛糜烂 10 天 现病史 患者 10 天前发现口腔内糜烂疼痛 口干 食辛辣食物时疼痛加重 口 服消炎药不详 症状未缓解 遂来我院要求治疗 检查 患者口腔内左右颊粘膜出现白色网状花纹 中央部分粘膜糜烂 自觉疼 痛 诊断 口腔扁平苔藓伴感染 处理 红霉素肠溶胶囊 0 25mg q6h 奥硝唑分散片 0 5 bid VitB1 20mg tid 左旋咪唑 25mg tid 地塞米松 20mg tid 康复新液 10ml 含漱 tid 嘱 注意口腔清洁卫生 防止感染 避免辛辣食物刺激 1 周后复诊 可摘局部义齿修复 2002 09 01 主诉 左上后牙缺失 要求修复 现病史 患者半年前左上后牙因松动而拔除 现影响咀嚼 要求修复 检查 B5678 缺失 牙槽嵴愈合良好 低平 无骨尖 骨突 无压痛 B4 牙体 组织完整 叩 无松动 龈 左下后牙无过长 诊断 上牙列缺损 治疗设计 今向患者讲明其牙体情况 修复方式 疗程 费用及需磨除部分牙 体组织 患者表示理解 基于患者自身情况建议可摘局部义齿修复 B567 处理 1 今日行上颌铸造可摘局部义齿修复 行牙体预备 取印模 灌模型 取颌位记录 2 约日戴牙 2002 09 10 复诊 患者无不适主诉 处理 1 戴义齿 就位顺利 基托和连接杆与黏膜组织密贴 无压痛 无翘动 固位力可 调合 抛光 戴牙 2 常规医嘱 桩冠修复 主诉 右下后牙牙体缺损 2 月 要求修复 现病史 患者于 2 月前右下后牙缺损 于我院行牙体治疗 今来我科要求冠修 复治疗 检查 C6 牙合面大面积树脂充填 叩 松 全口卫生良好 牙龈未见红肿 X 线片示 C6 根管内可见高密度的充填物影像恰到根尖 根尖 周无明显异常 牙槽骨无明显吸收 诊断 C6 牙体缺损 治疗计划 今向患者讲明其牙体情况 修复方式 疗程 费用及需磨除部分牙 体组织 患者表示理解 基于患者自身情况 病人知情同意并选择 修复 处置 1 交代及记录具体工作 向患者详细解说即将进行的操作步骤及注意 事项 2 比色 C6 牙体预备 缩龈线排龈 藻酸盐印墨材料取模 记录咬合 关系 戴暂冠 嘱 1 保持口腔卫生 勿咬过硬食物 避免过冷过热刺激 暂冠脱落或有不适 请及时就诊 2 复诊时间 固定桥修复 2002 09 01 主诉 上前牙缺失 要求修复 现病史 患者三个月前因外伤拔除上前牙 现影响发音美观而要求修复 检查 B1 缺失 牙槽嵴愈合良好 丰满 无骨尖 骨突 无压痛 缺牙间隙可 咬合关系正常 包括覆牙合 覆盖及牙合关系 A1B2 牙体组织完整 牙龈粉 红色 无倾斜扭转 叩 无松动 龈 X ray 示 A1B2 临牙 根尖未见异常 牙周膜未见增宽 牙根形态正常 既往史 无特殊记载 家族史 无 全身情况 良好 诊断 上牙列缺损 治疗设计 1 B1 固定义齿修复 2 B1 可摘局部义齿修复 3 B1 种植义齿修复 处理 1 今向患者讲明其牙体情况 疗程 费用 修复方式及各种修复方法的 利与弊 患者表示理解 患者接受磨除部分牙体组织 要求行 固定桥 修复 今日行 A1B2 烤瓷固定桥修复 2 利多卡因局麻下牙体预备 排龈 取 印模 灌模型 制作暂时冠 调合 ZOE 黏固 羧酸锌黏固 比色 不适 复诊 2 约日戴牙 复诊 患者无不适主诉 检查 口内暂时冠完整 无脱落 处理 1 取暂时冠 戴烤瓷桥 就位顺利 边缘密合 固位好 接触点紧密 颜色满意 调合 粘结 2 常规医嘱 正畸门诊病历 主诉 鼻咽部疾病 既往史 其他 药物史过敏史 乳胶 不锈钢 镍钛 其他 乳牙替换障碍 乳牙滞留 乳牙早脱 乳牙早失 恒牙早萌 牙齿及颌骨外伤 有 无 口腔不良习惯 吮指 伸舌吞咽 吐舌 咬物 吸颊 口呼吸 咬唇 上 下 偏侧咀嚼 左 右 其他 口腔病史 乳牙期反牙合 牙合 有 无 既往正畸治疗史 有 无 先天因素母亲妊娠及分娩时 身体健康 不健康 使用药物 家族史有类似畸形 无类似畸形 口腔检查正面 短面 均面 长面 对称 不对称 下面高 长 正常 短 唇齿位 正常 唇闭合不全 微笑 正常 露龈 侧貌 凹 直 凸 面中 1 3 正常 凹陷 过突 面下 1 3 正常 过长 过短 鼻唇沟 正常 浅 深 颏唇沟 正常 浅 深 张口度 正常 受限 横指 张口型 正常 不正常 颞下颌关节 弹响 疼痛 张口受限 下颌后退 可 否 口腔卫生 正常 一般 较差 牙龈 正常 炎症 唇系带 正常 粗大 附着过低 舌体 正常 过大 过小 扁桃体 正常 肥大 软腭 正常 缺损