重症监护病房老年感染性休克患者的预后危险因素分析.doc

重症监护病房老年感染性休克患者的预后危险因素分析 引用格式叶龙强，董绉绉，石林惠，等重症监护病房老年感染性休克患者的预后危险因素分析中华临床感染病杂志，（）-论著重症监护病房老年感染性休克患者的预后危险因素分析叶龙强董绉绉石林惠王俊聪徐志伟宁波市医疗中心李惠利东部医院重症医学科通信作者叶龙强，【摘要】目的分析重症监护病房（）老年感染性休克患者预后危险因素，为临床判断和治疗提供参考。 方法回顾性分析年月至年月宁波市医疗中心李惠利东部医院收治的老年感染性休克患者，共例，其中存活组例，死亡组例。 分析两组患者的一般情况、基础疾病、实验室指标和侵入性操作，采用多因素回归分析感染性休克的预后危险因素，曲线分析危险因素对死亡的预测价值。 结果多因素回归分析显示，急性生理和慢性健康状况（）评分（OR.，CI.，P.）和入住时乳酸水平（OR.，CI.，P.）为预后的独立危险因素，血小板计数（OR.，CI.，P.）和白蛋白水平（OR.，CI.，P.）为预后的保护因素。 曲线分析显示评分、入住时乳酸水平、评分联合入住时乳酸水平的曲线下面积分别为.（CI.，P.）、.（CI.，P.）、.（CI.，P.）。 评分联合入住时乳酸水平的预测价值优于评分、入住时乳酸水平（Z.和.，P.和P.）。 结论降低评分和乳酸水平、增加血小板计数、适当补充白蛋白有助于改善老年感染性休克患者预后。 评分联合入住时乳酸水平具有较好的死亡预测价值。 【关键词】重症监护病房；感染性休克；危险因素；预后基金项目宁波市自然科学基金（）-Risk factorsof prognosisin elderlypatients withseptic shockin ICUYeLongqiang，Dong Zhouzhou，Shi Linhui，Wang Juncong，Xu ZhiweiDepartmentof CriticalCare Medicine，Ningbo MedicalCenter LihuiliEastern Hospital，Ningbo315000，Zhejiang Province，ChinaCorresponding authorYeLongqiang，Emaillongqiangy126【Abstract】ObjectiveMethods，（）（），Results（OR，CI.-，P）（OR，CI-，P），（OR，CI-，P.）（OR，CI-，P），（CI-.，P.），（CI-，P）（CI-，P），中华临床感染病杂志年月第卷第期，（Z，PP.）Conclusions，【Key words】；Fund program（）-尽管监护及治疗手段已有显著进步，但感染性休克的病死率仍然非常高-。 有研究表明重症监护病房（）感染性休克的病死率超过-。 一些研究表明，影响感染性休克死亡的因素很多，如早期不恰当地使用抗菌药物、延迟抗菌药物治疗、疾病的严重程度、低蛋白血症、持续的高乳酸血症和免疫缺陷等-。 老年患者基础疾病多，如高血压病、糖尿病、冠心病、慢性肾脏疾病、慢性阻塞性肺疾病（）、肿瘤等，器官功能容易出现异常，发生感染性休克时病情会更加严重，治疗也更加困难。 对老年患者感染性休克的研究较少，因此本研究旨在分析老年感染性休克患者的预后危险因素，为临床治疗提供帮助。 1资料与方法病例选择收集年月至年月入住医院的老年感染性休克患者，共例，其中男例，女例，年龄岁，平均（）岁。 以确诊感染性休克后死亡为观察终点，其中存活组例，死亡组例。 纳入标准（）年龄岁；（）临床诊断为感染性休克；（）临床资料完整。 排除标准（）临床诊断为非感染因素的休克或不能确定为感染性休克者；（）心肺复苏术后；（）入住时间；（）恶性肿瘤晚期。 该研究经医院伦理委员会审批通过（伦理批号）。 感染性休克的诊断标准充分液体复苏后仍需升压药物以维持平均动脉压（），且血乳酸的脓毒症。 记录指标采用回顾性分析方法，记录患者年龄、性别、急性生理与慢性健康状况（）评分、序贯器官衰竭评分（）、血液透析、实验室指标、合并真菌血症、基础疾病（冠心病、慢性心力衰竭、脑血管疾病、高血压病、糖尿病、慢性肾病、慢性肝病、肿瘤、类风湿性关节炎、感染、重症肌无力）、侵入性操作（中心静脉导管、动脉导管、头部引流管、胸腔引流管、腹腔引流管、心包引流管、胃管、尿管、气管插管或气管切开导管）。 统计学方法使用软件进行统计分析。 符合正态分布的计量资料用xs表示，应用t检验，非正态分布的计量资料用中位数（M）和上下四分位数间距（P，P）表示，应用Mann-WhitneyU检验。 计数资料用例（百分数）表示，采用检验，等级计数资料应用Mann-Whitney U检验。 对单因素分析P的变量，用向前逐步法进行多因素回归分析。 应用软件（）对预后的危险因素进行受试者工作特征（，）曲线分析，并比较曲线下面积。 在统计分析的过程中，P.为差异具有统计学意义。 2结果.单因素分析存活组与死亡组的预后单因素分析见表。 死亡组血液透析比例、评分、评分、肌酐水平、入住时乳酸水平、合并真菌血症的例数和基础疾病种类高于存活组，血小板计数（）和白蛋白（）水平低于存活组，两组间的差异均具有统计学意义（P.或.）。 .多因素回归分析将单因素分析中P.的因素纳入多因素回归分析，结果显示评分和入住时乳酸水平为预后的危险因素，和为预后的保护因素（表）。 .预后危险因素的曲线分析评分、入住时乳酸水平、评分入住时乳酸水平对老年感染性休克患者死亡的预测曲线详见图。 评分入住时乳酸水平的预测模型为.评分.入住时乳酸水平。 评分入住时乳酸水平的曲线下面积为.（CI.），敏感度为.，特异度为.，优于评分、入住时乳酸水平单独的预测价值（Z.和.，P.和P.），详见表和表。 中华临床感染病杂志年月第卷第期，表1老年感染性休克患者存活组与死亡组单因素分析M（P，P）相关因素存活组（n）死亡组（n）tZ值P值年龄（岁，xs）)*性别男例（）（）（）*血液透析例（）（）（）*评分（xs）)*评分（xs）)*白蛋白水平（，xs）)*血小板计数（）（，）（，）*肌酐（）（，）（，）*（）（，）（，）*（）（，）（，）*入住时乳酸水平（）（，）（，）*合并真菌血症例（）（）（?）*基础疾病例（）*无（）（?）种（）（?）种（）（?）种（）（?）侵入性操作例（）*种（）（?）种（）（?）种（）（?）种（）（?）注重症监护病房；评分急性生理与慢性健康状况评分；序贯器官衰竭评分；-反应蛋白；降钙素原表2老年感染性休克患者预后的多因素回归分析结果危险因素（值）P值OR值可信区间（CI）评分F血小板计数F白蛋白水平F入住时乳酸水平F注重症监护病房；评分急性生理与慢性健康状况评分表3评分、入住时乳酸水平对预后判断的曲线分析因素曲线下面积（CI）P值界值敏感度（）特异度（）评分W（）z入住时乳酸水平W（）z评分入住时乳酸水平W（）z注重症监护病房；评分急性生理与慢性健康状况评分表4评分入住时乳酸水平、评分、入住时乳酸水平的曲线成对对比成对因素面积之间的差异标准误差Z值P值评分入住时乳酸水平与评分|评分入住时乳酸水平与入住时乳酸水平|评分与入住时乳酸水平|注重症监护病房；评分急性生理与慢性健康状况评分；受试者工作特征3讨论关于感染性休克的预后危险因素的研究已有较多报道，但单独分析老年感染性休克患者的研究较少，本研究对象年龄为岁，老年感染性休克患者基础疾病更多，更易发生器官功能异常，病情更加严重，对老年感染性休克患者的预后危险因素进行研究对临床更有意义。 本研究除了进行单因素、多因素分析，还进行了曲线分析，是为了更好地评价预后因素的预测价值。 曲线下面积在.时准确性较低，在.时有一定准确性，在.以上时有较高准确性。 中华临床感染病杂志年月第卷第期，注评分急性生理与慢性健康状况评分；重症监护病房图1评分、入住时乳酸水平对老年感染性休克患者预后的曲线评分常常用来评估患者病情的严重程度，评分用来评价器官功能衰竭情况。 本研究中，单因素分析显示存活组和死亡组评分、评分差异具有统计学意义。 文献报道，评分为感染性休克预后的独立危险因素，但本研究的多因素分析显示评分并不是感染性休克的危险因素，这与等报道相似。 多因素分析显示，评分为死亡预测的独立危险因素。 对评分进行曲线分析，其界值为.，提示评分.分时能较好预测老年感染性休克患者的预后，且敏感度为.，特异度为.。 有文献报道，对例严重感染和感染性休克患者进行预后危险因素分析，通过曲线分析发现评分的界值为.分，敏感度为.，特异度为.。 结果不同原因主要是疾病严重程度、患者群体等有差别。 生理情况下，乳酸的生成和清除维持动态平衡，乳酸产生增多或乳酸清除减少将引起乳酸水平升高。 感染性休克时有效循环血容量不足，导致组织、细胞缺氧，乳酸产生增加。 因此，乳酸水平、乳酸清除率可反映感染性休克的严重程度。 本研究中，死亡组患者乳酸水平高于存活组，差异具有统计学意义。 多因素回归分析显示，入住时乳酸水平为预测死亡的独立危险因素。 有研究表明，乳酸水平与较高的病死率有关，另有研究显示，乳酸水平和乳酸清除率与感染性休克的病死率有关，而本研究预测死亡的乳酸界值为.，可能与本研究选择的患者群体不同有关。 单因素分析显示，两组计数差异具有统计学意义。 严重感染和感染性休克可出现骨髓抑制、微血管内血栓形成，由于寿命较短，常常导致短时间内迅速下降，本研究显示死亡组计数明显偏低，多因素分析发现计数为感染性休克预后的保护因素，提示计数适当升高可改善预后。 临床检测中经常检测，对维持血管完整性和胶体渗透压非常重要，在血液中，是很多内源性和外源性物质的重要载体，血清水平的变化可能影响蛋白结合率较高的药物，因此，下降可导致血浆胶体渗透压降低，同时明显影响治疗药物的效果。 临床上有很多原因可导致低白蛋白血症，如严重感染、休克、烧伤、肾病综合征、肝硬化、营养不良等，危重症患者可能在数天内出现水平明显下降。 有研究表明，血清水平与再入院患者的长期病死率密切相关，反复住院期间持续低白蛋白血症与长期死亡风险增加有关。 另一项研究显示，对于低白蛋白血症住院患者，出院时水平正常的存活率明显高于低白蛋白血症患者（.比.，P.），因此，纠正低白蛋白血症或者保持水平正常可能有助于提高存活率。 本研究显示感染性休克死亡组水平低于存活组，多因素分析提示水平为老年感染性休克患者预后的保护因素。 因此，对于伴有低白蛋白血症的感染性休克患者，血流动力学相对稳定后早期适当进行营养支持治疗，以及适当补充可能有助于临床预后的改善。 本研究对预后的危险因素进行曲线分析发现，评分联合入住时乳酸水平的曲线下面积最大，为.，大于评分、入住时乳酸水平单独的曲线下面积，且差异具有统计学意义（Z和，P或.）。 因此，评分联合入住时乳酸水平对老年感染性休克患者具有较好的死亡预测价值。 本研究的不足之处（）本研究为单中心、回顾中华临床感染病杂志年月第卷第期，性研究，且病例较少，如果为多中心、大样本研究，则对临床更有指导意义。 （）有研究表明，对于危重症或脓毒症患者入住时淋巴细胞减少与病死率增加有关，早期自然杀伤细胞计数与严重脓毒症的预后有关，因此，淋巴细胞亚群对判断预后可能有一定价值，但回顾性分析时发现不是每个患者都检测了淋巴细胞亚群，无法纳入研究。 （）有研究分析初始、和乳酸水平对感染性休克患者有预测价值，死亡组、和乳酸水平明显高于存活组，这项研究纳入例感染性休克患者，但由于乳酸值的缺失剔除了例患者，这对研究结果有明显的影响。 本研究由于入住后内有较多患者的乳酸值缺失，只是分析了入住时乳酸水平，这对分析感染性休克的预后危险因素有一定的影响。 通过本研究可以得出，较高的评分和入住时乳酸水平、较低的血小板计数和白蛋白水平与老年感染性休克患者的死亡有关，评分联合入住时乳酸水平具有较好的死亡预测价值。 纠正组织缺氧、降低乳酸水平、及时