提高出院病案7天回收率PDCA持续改进方案

1 提高出院病历提高出院病历 7 7 天回收率天回收率 一 一 现状调查现状调查 时限 时限 2014 年第一季度全院各科室出院病历年第一季度全院各科室出院病历 7 天回收率情况天回收率情况 数据来源 病案室病历回收登记数据来源 病案室病历回收登记 回收率回收率 第一季度出院病历第一季度出院病历 7 天内回收总数天内回收总数 第一季度总出院病历数第一季度总出院病历数 调查结果 调查结果 1 2014 年第一季度全院各科室年第一季度全院各科室 7 天回收统计天回收统计 科室科室7 7 天回收率天回收率 内科内科 66 87 66 87 重症监护病房重症监护病房 93 1 93 1 爱婴区爱婴区 83 33 83 33 产前区产前区 77 87 77 87 外一科外一科 54 34 54 34 外二科外二科 82 73 82 73 全院平均值全院平均值 72 68 72 68 2 各科室医生 各科室医生 7 天回收统计天回收统计 科室科室姓名姓名7 7 天内回收率天内回收率 朱建强 22 92 卢桂贤 33 33 张伟峰 36 77 骆超峰 81 21 覃守海 93 06 黄雨晴 96 黎丽丹 100 内科 陈迁 100 梁叠锋 87 5 黄健增 91 7 关国宏 100 重症医 学科 马永亮 100 龙昱同 37 5 庄丽莉 64 18 陈婉辉 86 31 易慧幸 86 32 妇产科 王玲 96 58 2 区小燕 100 何秉嘉 37 84 龙文君 40 91 陈卓坚 86 67 周云 90 48 陈卫政 100 外一科 夏如根 100 徐冠超 77 78 刘健秋 86 36 冯铭生 95 24 宋骁雄 100 外二科 陈学袖 100 二 根本性原因分析 二 根本性原因分析 1 召开头脑风暴会议 召开头脑风暴会议 时间 时间 2014 年 4 月 25 日 地点 地点 行政楼四楼会议室 参加人员参加人员 覃守海 关国宏 夏如根 文 伟 钟义洋 蒋仲霞 易慧幸 莫少琼 樊月玲 万 薇 梁敏仪 伍丽霞 麦凤英 朱建强 卢桂贤 张伟峰 龙昱同 庄丽莉 何秉嘉 龙文君 2 收集 汇总 分析出院病历 收集 汇总 分析出院病历 7 天回收率低的原因 做出鱼骨图 天回收率低的原因 做出鱼骨图 三 调查确认主要原因三 调查确认主要原因 管理管理制度制度 环境环境人员人员 病案室催交力度不足 上级医生休息延误签审病历时间 病程记录书写不及时 科室监管不到位 医务人员未养成按 时上交病历习惯 科室值班安排延 误病历的整理 处罚制度执 行力不强 制度落实不到位 出院病历出院病历 7 天回收天回收 率低率低 管理层监督不足 医生少工作忙 没时间写病历 护士质控病历时间长 3 1 医务人员责任心不强 未及时书写病程记录 花费更长时间后补记录 导致上交病历延迟 2 患者出院后 病历首先在护士手里进行护理病历质控 拖延时间长 交到医生手里导致整理 不及时 3 医生或上级医生值班 补休 休息 有 2 3 天时间不在医院 无法签审病历 导致上交病历 延迟 4 病案室回收监督不严 发现延迟无及时催交 或催交无效未及时报告医务科 造成姑息纵容 5 医院制定有病历延迟上交处罚制度 但执行不严 四 制定目标四 制定目标 2014 年 7 月前将出院病历 7 天回收率提高至 95 以上 出院病历 7 天回收率 出院病历出院病历 7 天内回收总数天内回收总数 总出院病历数总出院病历数 数据收集频率 每月统计 全院目前基线值 72 68 五 小组成员及分工 五 小组成员及分工 组长 赖晓红 秘书 黎健怡 组员 甘雨平 黄钰华 张毅伦 六 措施 六 措施 1 主要存在问题及解决方案 主要存在问题及解决方案 主要存在问题主要存在问题解决方案解决方案措施措施备注备注 未及时书写病 程记录 定期抽查与督导1 由质控科甘雨平负责 每周抽 查科室运行病历病程记录及时完成 情况 2 每月针对问题比较大的科室 在科室召开质量与安全管理例会上 进行科室专项培训 护士质控时间 长 限时完成护士出院当天完成护理病历质控交 主管医生 上级医生或科 主任休息无法 及时签审病历 严格把关质控后替代签审上级医生或科主任任何一方休息时 由在岗的上级医生或科主任代替审 核 加盖签章 各级医生配备 个人签章 代 替签章医生须 对病历质量负 责 病案室回收 催交工作不落 实 指定专人负责 落实定期回收 及催交制度 1 病案室指定张毅伦负责 按照 病历回收登记本填写要求 做好每 月病历回收登记 2 落实出院 3 天 7 天病历催交 并做好催交记录 1 制定 出院 病历回收登记 表 2 制定 病历 回收催交制度 4 3 每月 7 人前交病案室负责人黄 玉华进行数据统计 4 病案室黄钰华负责 每月 10 日 前做好上月出院病历回收数据统计 交医务科质控秘书黎健怡 5 黎健怡每月 15 日前负责做好月 度质控小结 交质控科甘雨平 3 制定 出院 病历回收统计 表 处罚制度执行 不严 重新审定 处罚制度 的可操 作性 并严格执行 1 质控科甘雨平负责 每月 20 日 前收集违规信息 按照本院 医院 管理细则 的病历延迟上交处罚规 定 汇总上报分管院长审批 交财 务科 2 财务科在次月按照处罚决定 对当事人进行经济处罚 1 病案室张毅伦负责使用病历回收登记本 做好每月病历回收登记 每月 7 日前将上月病历回 收登记以 EX 表格上交病案室黄钰华进行数据统计 附 病历回收登记表 2 病案室黄钰华负责 每月 10 日前做好上月出院病历回收数据统计 交医务科黎健怡 附 统计表 3 医务科黎健怡负责 每月 15 日前做好上月出