心衰住院病历及首程模版.doc

主 诉:咳喘胸闷端坐呼吸三日现病史:三天前，患者因感冒后出现胸闷气短，经在当地医院治疗，药物不详，效果不著，近三日症状加重，今日前来我院就诊，为进一步治疗，于2011年1月23日11N30分由我科以“慢性心力衰竭” 收入住院.现症:神志清楚，胸闷气短，不得平卧，阵发性咳嗽，头晕，精神不振，纳差，胃脘部不舒，寐差，乏力，二便自调。 既往史:既往慢支十余年。无手术及输血史，无其他疾病及传染病史.有晕车史。 个人史:生于本地，无外地居住史，居住环境优良，生活条件一般，无特殊嗜好，平素性情温和。 婚姻史:适龄结婚。月经生育史:,36年前闭经,月经规则，经量正常，经色正红，白带量正常，无痛经史，孕7产7。 家族史:父亲去世多年，余无其他疾病及传染病史。 体格检查T: 36.1C P:80次/分 R: 20次/分 BP: 160/110 mmHg 发育正常,营养一般,头颅正常.未触及肿大淋巴结,气管居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,心律整齐,心率80次/分,未及杂音,两肺可闻及干罗音,肝脾肋缘下未触及,腹软无压痛,肠鸣音可,4次/分,脊柱生理曲度正常,四肢关节无畸形,无肿胀.专科情况:神经系统检查:神志清楚,颈软无抵抗,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,粗测视力视野在正常范围,无眼震,生理反射存在，病理反射未引出 辅助检查ECG:1.窦性心动过速. 2.下壁心肌缺血入院诊断:1.慢性心力衰竭 2.原发性高血压病期. 3.慢支感染 住院医师: 主任医师: 2011-01-23 12:35 首次病程记录 XX，女，82岁，咳喘胸闷端坐呼吸三日 三天前，患者因感冒后出现胸闷气短，经在当地医院治疗，药物不详，效果不著，近三日症状加重，今日前来我院就诊，为进一步治疗，于2011年1月23日11N30分由我科以“慢性心力衰竭” 收入住院.现症:神志清楚，胸闷气短，不得平卧，阵发性咳嗽，头晕，精神不振，纳差，胃脘部不舒，寐差，乏力，二便自调。 T: 36.1C P:80次/分 R: 20次/分 BP: 160/110 mmHg 发育正常,营养一般,头颅正常.未触及肿大淋巴结,气管居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,心律整齐,心率80次/分,未及杂音,两肺可闻及干罗音,肝脾肋缘下未触及,腹软无压痛,肠鸣音可,4次/分,脊柱生理曲度正常,四肢关节无畸形,无肿胀.专科情况:神经系统检查:神志清楚,颈软无抵抗,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,粗测视力视野在正常范围,无眼震,生理反射存在，病理反射未引出 辅佐检查 胸部CR提示:慢性肺气肿. ECG:1.窦性心动过速. 诊断依据: 1.老年女性,本次无明显诱因于活动中出现突然心悸胸闷，咳嗽.气喘 2.BP160/110mmHg. 3.胸部CR提示:.慢性肺气肿，心电图：心房纤颤. 4.神清,四肢肌张力适中,肌力正常,指鼻实验,轮替实验完成可. 西医诊断: 1.慢性心力衰竭 2.原发性高血压病III期， 3.慢支感染 诊疗方案: 1.内科级护理 2.完善各项入院检查.