【大学妇产科课件】24产褥感染晚期产后出血

异常产褥 产褥感染,产褥感染&产褥病率,产褥感染:指分娩时及产褥期生殖道受病原体感染，引起局部或全身的炎性变化。发病率为17.2，是产妇死亡的四太原因之一。产褥病率:分娩24小时以后的10日内用口表每日测4次，体温有2次达到或超过38者。两者的含义不同，造成产褥病率的原因以产褥感染为主，但也包括产后生殖道以外的其他感染与发热，,病因,1.病原体种类 (1)需氧性链球菌：是外源性感染的主要致病菌。 (2)大肠杆菌属：常寄生在阴道、会阴、尿道口周围，可于产褥期迅速增殖而发病，大肠杆菌与其相关的革兰氏阴性杆菌、变形杆菌是产褥感染中最常见的病菌，常引起菌血症和感染性休克。 (3)葡萄球菌：主要致病菌是金黄色葡萄球菌，多为外源性感染，病情严重。其次是表皮葡萄球菌，存在于阴道菌丛内，引起感染较轻。,病因,1.病原体种类(4)厌氧性链球菌：常存在于正常阴道中，产道有损伤、残留组织坏死时，该菌迅速与大肠杆菌混合感染，放出恶臭气味。(5)厌氧类杆菌属：是一组绝对厌氧的革兰氏阴性杆菌，能加速血液凝固，引起感染致邻近部位血栓性静脉炎。(6)其他：梭状芽孢杆菌、淋病奈瑟菌、支原体、衣原体、病毒等均是产褥感染的病原体。,2感染来源,(1)外来感染：由被污染的衣物、用具、物品接触患者，或不洁性交、盆浴、或分娩不规范的多次肛查、手术器械、内诊等均可将致病菌带人生殖道引起感染。 (2)自身感染：正常孕妇的生殖道或其他部位寄生的病原体，当出现感染诱因时可致病 （3）感染诱因 任何削弱女性生殖系统及全身防御功能的因素均有利于病原体的入侵、繁 殖而发病。,临床表现,1急性外阴、阴道、宫颈及刮宫产术后伤口感染 2. 急性子宫内膜炎、子宫肌炎 3. 急性盆腔结缔组织炎、输卵管炎4. 急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎 5. 血栓性静脉炎6. 脓毒血症及败血症,诊断与鉴别诊断,1病史 感染的原因或诱因。2检查 包括体温、脉搏、血压及全身各系统的检查，双合诊或三合诊。常规作血、尿常规化验。B型超声、彩色多普勒、CT、MRI对产褥感染形成的包块、脓肿及静脉性血栓做出定位及定性诊断。 3病原体确定：病原体培养、分泌物涂片、病原体抗原和特异抗体检测,鉴别诊断,(1)呼吸系统感染 多见于剖宫产后。发热常出现于产后24小时内。 (2)泌尿系统感染 有尿路刺激症状，严重者出现高热、寒战及肋脊角叩痛。查尿常规及尿细菌培养。 (3)乳腺内乳汁淤积 由此导致的发热一般不超过24小时，体温也很少超过39 C。 (4)药物热 常见于青霉素或应用头孢菌素的产妇。,预防,加强孕期保健，纠正贫血、治疗全身及生殖系统炎症，孕32周后禁盆浴和性生活，加强营养，增强体质。积极治疗外阴、阴道、宫颈炎症，避免胎膜早破。分娩期，严格无菌操作，防止产道损伤，有损伤正确处理，注意胎盘胎膜完整性的检查，防止产后出血。产褥期严禁性生活，10天内不坐浴，对可能发生产褥感染和产褥病率者，应用抗生素预防。,治疗,1一般治疗 注意营养，必要时输血，纠正酸中毒和电解质紊乱。半卧位有利于恶露排出，高热可物理降温。 2局部治疗 清除宫腔残留物，脓肿形成应切开引流，局部有硬结可热敷理疗，有化脓应及时拆线换药引流。对血栓静脉炎在应用抗生素、肝素治疗的同时，用活血化淤、溶栓类中药治疗。 若化脓性血栓不断扩散，可考虑结扎卵巢静脉、髂内静脉等，或切开病变静脉直接取栓。,治疗,3抗生素的运用 应注意需氧菌与厌氧菌以及耐药菌株的问题，感染严重应选用高效广谱抗生素，必要时可短期加用肾上腺糖皮质激素，提高机体应激能力。 4. 抗休克 凡感染性休克、肾功能衰竭，应争分夺秒积极抢救，否则可致死。,晚期产后出血（late puerperal hemorrhage）,引起晚期产后出血的原因主要是胎盘残留胎盘附着部复旧不全。剖宫产术后子宫伤口裂开引起晚期产后出血的报道。子宫内膜炎、子宫粘膜下肌瘤感染、绒毛膜癌也可引起晚期产后出血。,一、胎盘残留引起的晚期产后出血: 多发生于产后10天左右，残留的胎盘组织发生变性、机化，甚至息肉形成，当其坏死脱落时，暴露基底部血管，引起大量流血。胎盘残留时多表现为红恶露持续时间延长，以后反复出血或突然大量流血，检查发现子宫复旧不全，宫口松弛，可触及残留组织。宫腔刮出物病理检查:发现绒毛时，可以确定诊断。,二、胎盘附着部复旧不全引起的晚期产后出血: 胎盘附着部发生感染，影响其修复，可使血栓脱落，血窦重新开放，引起大量流血。多发生在产后周左右，突然出现大量出血，检查发现子宫大而软，宫口松弛，阴道及宫颈口有血块堵住。胎盘附着部复旧不全的病理特点是：有坏死的蜕膜组织，无绒毛；蜕膜或肌层内有扩大、厚壁、透明变性的血管，血管内栓塞形成不完全；再生的内膜和肌层有炎症反应。,三、剖宫产术后子宫伤口裂开多发生于子宫下段横切口两侧，局部血肿，或局部组织感染坏死，致使伤口不愈合，在肠线融解后，血管重新开放，引起大量流血。如缝扎过多过密，影响血供，组织坏死时，也可有阴道出血。妊娠子宫多数右旋，左侧血管易损伤，伤口裂开也容易发生在左侧。若切口位置过低，由于宫颈部系以结缔组织为主，也影响伤口愈合。剖宫产后子宫伤口裂开多发生在术后周，出现大量阴道流血，甚至引起休克。,6、治疗： 产后有少量或中量流血、持续不净者，可给予子宫收缩剂和抗菌药物，促使子宫收缩和控制感染。 对疑有胎盘、胎膜残留或胎盘附着部复旧不全者，刮宫多能奏效。但刮宫往往会引起多量失血，术前应先补液，并作好输血准备，同时应用子宫收缩剂。术