诊断报告书写常规(doc 17页).doc

第一章 诊断报告书写常规 一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映 医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意义是不言而喻的。为此，医学管理学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法。发达国家的医学质量保 证，质量控制是由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。从我国近年来的实践看，也是由政府部门施加一定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质量保 证与质量控制的规范与实施办法，并加以贯彻与推广。 诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。从一份规范的诊断报告书中可以看得出使用的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊 断的思路是否正确等等。因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。二、规范化医学影像学诊断报告的格式 医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求。纵观现在国内、国外的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不一致。但是从质量保证与质量控制角度出发，我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。 1、一股资料，往往是表格式的。逐项填写： 患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI 号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等。2、检查名称与检查方法或技术。3、医学影像学表现。如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等。4、医学影像学诊断。5、书写报告与审核报告医师签名。三、规范化医学影像学诊断报告书的内容： 规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系，它们与报告形式是统一的。我们将每一项目应书写的内容，建议如下。1、一般资料： 各家医院可以根据各种不同设备的医学影像学科具体情况设计各自的表格，但必须是能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。报告 书写者应逐一填写。我们建议检查号分成几项，即X线号、CT号、MRI号与DSA号等，适用于较大医院。如该院放射科还包括超声与核素成像，也可再加上相 应的编号。这是因为放射科的技术部门或某几位技师往往相对固定于几组机房。而医师分别轮转工作于几个如CT、MRI、DSA等工作室，并分别各自书写报 告。而检查号则由技师统一编排。序号是从属于检查号的。 患者的姓名、送诊科室、住院号或门诊号是为了识别病员用的，对于同名同姓的患者，可根据住院号或门诊号，以及送诊科室的不同而加以识别。2、检查名称与检查方法或技术。 对于规模较小的医院放射科（指二类乙级医院以下标准的医院放射科）在影像诊断报告书中只用“检查名称”一项就可以。这类科室一股均采用检查常规，一切按常 规办事。或虽无书面的常规，但有科室人员相互默契的常规。例如会诊单上写“胸部摄片”就一定是胸部正侧位。会诊单上写“鼻窦摄片”就一定是water位摄 片等。但对于二甲以上标准医院规模较大的放射科，在报告中须增加“检查方法”或“检查技术”一项。这类科室开展项目很多，新开展项目出现且科室主治医师以 上医师较多，各人常用检查技术可能不一致，这些情况应在“检查方法”一项中有所说明。传统的检查如钡餐造影等，均按统一常规操作，其它临床医师也知道是怎 么回事，故在“检查方法”项中注明为“常规”即可，否则应对“检查方法”或技术作一交代。3、医学影像学表现 过去普通平片与较简单的造影检查，摄片数目较少，多主张对其表现作较全面的描述与讨论。例如对正常胸部正位片，要求对肺野、肺门、肺段、胸膜、横隔、纵 隔，所见骨骼与胸廓软组织进行较详细描述。当然也有少数医师只在医学影像学表现项下书写“心、肺、膈无异常”一句，同时在“医学影像学诊断”项下书写相同 的结论，我们认为这样书写不规范。 现在不少检查项目观察内容很多，如 CT增强前、后扫描的层面往往甚多，同一层面还可采用不同的窗位进行观察，书写报吉医师不可能也无必要对所观察过的全部内容作所有阳性或阴性的叙述。根据 当前的情况我们认为在“医学影像学表现”项目中应包括以下三方面的内容，而书写繁简程度可由各组室自行决定。（1）临床对医学影像学诊断所要求的 内容：即阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，如有者则应对所出现的病变大小、形态与部位等等?一加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的表现说 明“未见”。此外还应对疾病定位与定性有关表现或征象说明“见到”或“未见到”。“见到”者再加以必要的描述。（2）临床要求（即临床所疑疾病） 以外的阳性发现。（a）意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外伤患者所摄骨路片上偶然发现骨软骨瘤：（b）种种正常变异的表现；（c）成 像的伪影的表现；（d）难以解释的不能据之作出医学影像学诊断的一些表现。对于后一种情况应在“医学影像学诊断”项下建议临床作进一步检查，以明确这些表 现的意义。（3）讨论：对于判断为正常或诊断十分明确者，其诊断报告书一股无需“讨论”。对于诊断比较复杂，即有鉴别诊断的情况存在时，为了使读 诊断报告的医师了解书写报告医师的思路与诊断依据，“讨论”就成为必须的内容。对于一些影像表现的病理基础，如CT所见代表脑水肿的脑内病灶周围低密度 带，报告书写者可以用“讨论”的形式在“医学影像学表现”中述及。对于一些影像表现可能出现那些临床症状或是与临床症状相符，也可在“医学影像学表现”项 下述及。4、医学影像学诊断：为整个医学影像这一检查的结论。不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出这一 检查结论。一股分为以下5种情况：（1）正常或未见异常；（2）病变肯定，性质肯定；（3）病变肯定，性质不肯定，这种结论又可分以下二种情况：（a）以某一疾病为主但不典型，应说明不典型的理由。（b）病变表现无特征性，可有多种可能性，依次说明每种可能性，符合诊断面与不符合的另一面。（4）可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为止常变异或各种原因造成假象。要说明不能肯定的原因。（5）需要病员回来补充检查，如补加增强扫描或辅加做MRI其它序列检查等等5 医师签名： 签名医师即是此份医学影像诊断报告书的责任人，如只有一名医师签名须职称为主治医师以上的医师。如书写报告者为住院医师，则他或她可在“书写报告”项下签名，而另有职称为主治医师以上医师在“审核报告医师”项下签名。 2 第二章 普通X线检查诊断报告书写规范 91年浙江省放射质控中心曾由省各质控分中心起草过“浙江省放射诊断报告书写规范”，97年再经省内各级医院放射科教授、主任与副主任医师进行修改最终形 成“试行稿”。通过几年的试行，同时近10多年来我省各级医院放射科设备有很快速发展，以往光靠普通X线作诊断的局面己发生很大的变化。普通X线检查的重 要性在改变，部分的检查项目与检查技术已由CT、MRI与DSA替代。尽管如此，我们仍认为普通X线检查与诊断仍是整个放射科影像诊断的基础，我们仍建议 要对普通X线表现要作全面的描述与讨论。以下就普通X线常用各个系统诊断报告书写规范作一描述，供作参考。一、胸部X线报告 胸廓：对称、畸形、骨骼情况。肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。肺门：正常、增大，有无肿块等。纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。二、心脏平片X线诊断报告 摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。胸廓：纵隔与横形态有无异常。肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。三、泌尿系统X线诊断报告 1、平片：（1）两肾轮廓、位置、形态与大小。（2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。（5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。2、排泄性尿路造影（IVP）。（1）两肾轮廓、位置、形态、大小。（2）使用对比剂名称、剂量、浓度。（3）两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。对肾功能差者，造影需延时4560或更长时间摄片观察。（4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。（5）膀胱充盈情况。（6）两侧输尿管显示情况。（7）腰椎与骨盆区骨质情况。 3、逆行肾盂造影（RCP）（l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。（2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。（3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。（4）腰骶椎与骨盆区骨质情况。4、膀胱造影（1）造影剂名称、浓度、剂量。（2）膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的关系。 （3）若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。（4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。 （5）有无其它异常发现。四、头颅、五官X线诊断报告 1、头颅平片X线诊断报告（1）头颅大小与形态。（2）颅骨内外板与板障厚度与密度情况。（3）颅缝与囱门有无异常。（4）脑回压迹有无增多、增深。（5）颅板血管压迹有无异常。（6）蝶鞍大小、形态。骨质有无异常。（7）颅内有无生理或病理性钙化，其位置、形态。大小、数目如何。（8）头颅软组织情况。2、副鼻窦X线诊断报告（l）各组窦腔发育情况。（2）各窦腔大小、形态、密度有无异常，黏膜有无增厚，有否液平。（3）鼻腔与眼眶情况。（4）如窦腔出现占位性病变应重点描述病理变化情况。3、乳突X线诊断报告 （1）乳突类型（气化型、板障型、硬化型），气房大小及密度。（2）鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏。（3）鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。（4）内外耳道情况。（5）周围组织骨质结构情况。4、眼眶X线诊断报告（1）眶窝大小与形态。（2）眶壁骨质结构。（3）眶内软组织密度有何异常改变。（4）眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁清况。（5）周围副鼻窦与颅内情况。5、下颌骨X线诊断报告（1）下颔骨骨质有无异常情况，如有病变应按基本病理变化重点描述。（2）牙槽有无病变情况。（3）软组织情况。五、骨与关节系统X线诊断报告 1、骨与关节外伤X线诊断报告（1）骨折或关节脱位部位与名称。（2）骨折断端移位情况，对位对线情况。（3）软组织有无积气、异物或肿胀情况。（4）骨折断端或脱位关节有无骨质破坏，或其它骨质改变。2、关节病变X线诊断报告（1）关节病变发生部位：干骺端、骨干或关节。（2）骨与关节骨质结构有无异常：如有病变应按基本病理变化重点描述。（3）关节间隙与软组织情况。3、四肢长骨病变X线诊断报告（1）病变发生部位及累及范围。（2）四肢长骨病变基本病理变化情况应重点描述（3）软组织变化情况。（4）如果是肿瘤病变应描述肿瘤生长方式（膨胀性、压迫性或浸润性破坏）与病变与正常骨组织分界线情况。4、脊柱病变X线诊断报告（1）脊柱曲度变化情况。（2）病椎的部位，数目与基本病理变化情况应重点描述。（3）椎间隙改变情况。（4）软组织特别是椎旁软组织改变情况。六、急腹症平片X线诊断报告 1、立位片：胃肠腔有无扩张、积气、积液或液平面以及隔下有无游离气体。2、卧位片：（1） 膈肌位置，肝脏、脾脏、肾脏的轮廓，位置、形态及大小。（2） 腰大肌与腹膜内外脂肪层影。（3） 何段肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道分布与位置如何？有无肿块或高密度结石影。（4）脊柱、盆腔、骨骼有无异常。七、消化道造影X线诊断报告1、食道造影诊断报告（1）胸部常规透视情况、胃泡大小、食道内有无食物滞留。（2）食道钡剂通过各段充盈情况，有无受阻缺损或狭窄。（3）食道壁柔软度、扩张度、粘膜情况。（4）经过贲门钡流情况，有无受阻，局部有无肿块，有无受压、移位情况。（5）胃底部钡剂充盈情况，膈胃间距离如何。2、上胃肠造影诊断报告（1）腹部常规透视情况。（2）食道有无异常。（3）胃部：类型、位置、张力、蠕动、粘膜等情况。（4）胃壁柔软度、移动度、排空程度。（5）胃双重对比相，胃小区显示情况有无异常。（6）十二指肠各部形态，功能变化。（7）如为全胃肠道造影应观察各组小肠粘膜位置，走行方向有无异常。并要连续观察直达回盲部显示为止。3、结肠造影诊断报告（1）腹部常规透视情况。（2）导管插入顺利与否。（3）结肠各段充盈显示情况，有无受阻，位置，结肠袋形、外形、移动度、肠壁柔软性、排钡后结肠收缩功能、粘膜皱壁情况。（4）气钡双重相：粘膜情况，有无充盈缺损或息肉样改变等情况。3 第三章 CT与MAI诊断报告书写规范 CT与MRI各项检查所要观察的内容比常规X线观察的内容要多，近几年省内各大医院新增的多排螺旋CT的临床应用，其增强前后要观察的层面达几百层，如果 同一层面采用不同窗位进行观察，其内容就相当多。又如MRI的各项检查，新开展使用的扫描序列也比前明显增多，加以三维成像观察与增强前后的观察，其内容 显然要比普通平片检查丰富得多。因此，书写报告的医师不可能也没有必要对所观察过的全部内容，作所有阴性或阳性的叙述。这一观点我们已在第一章诊断报告书 写常规中提及。以下就我们在日常工作中常用全身主要系统部位CT或MRI诊断报告书写规范作一描述（报告中提及的内容与范围），供工作中参考。一 颅脑与五官CT或MRI诊断报告 1、颅脑：（1）颅骨骨质情况。（2）脑沟、脑池情况。（3）脑回、脑灰质与脑白质情况。（4）脑室大小、形态，位置与移位情况。（5）中线结构是否移位情况。如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变化等情况。2、眼眶：（1）眶壁骨质结构：眶顶、眶底、眶内外骨壁。（2）眶裂与视神经管。（3）眼球：大小、形态与内部结构情况。（4）视神经情况。（5）眼外肌与眶内脂肪间隙情况。（6）如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉请况。（7）眶周围鼻窦窦与颅内情况。3、耳与颈骨：（1）外耳道情况。（2） 中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等情况。（3）内耳：包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。（4）鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况。（5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况。4、鼻与副鼻窦（1）鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲情况。（2）各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。（3）鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常。（4）鼻后孔及周围结构如眼眶，上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况。二、颈部CT或MRI诊断报1、鼻咽部：（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况。（2）咽旁间隙情况，咽鼓管隆突情况。（3）咽后间隙情况。（4）咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况。（5）鼻咽部周围骨质结构情况。2、喉部：（1）声门上区：会厌、杓会厌皱襞，假声带等情况。（2）声门区：真声带，喉室腔等结构情况。（3）声门下区情况。（4）甲状腺与甲状旁腺情况。（5）舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况。（6）喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有无异常情况。3、颈部：（1）脏器区情况：甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部结构有无异常（2）两侧外侧区情况：有无占位灶。（3）颈后区情况：有无占位肿块情况。4、涎腺：（1）腮腺大小。形态、位置、密度或信号有无异常情况，有无占位情况。（2）颌下腺大小、形态、位置、深度或信号有无异常，增强后情况。有无占位灶。三、胸部CT或MRI诊断报告 1、气管：主气管及其各分支情况。2、肺门：肺门结构，血管与淋巴管情况。3、肺野：肺叶、肺段、肺小叶情况，发现病灶应重点描述。4、胸膜：壁侧与纵隔胸膜及叶间胸膜情况。5、纵隔：大血管、心脏各房室及纵隔各组淋巴结情况。6、胸壁：骨骼骨质结构与软组织情况。7、横膈情况。四、心脏CT或MRI诊断报告 1、心肌：厚度、密度或信号有无异常情况。2、心内膜情况。3、心房：大小、形态有无异常情况。4、心室：大小、形态、肌小梁等情况。5、心瓣膜情况。6、心包情况。7、肺动脉主干与肺静脉主干情况。8、冠状动脉情况。9、心脏内血流情况。五、腹部CT或MRI诊断报告 1、肝脏、胆囊：（1）肝脏外形与各叶比例有无关调。（2）肝门结构、肝内胆管与总胆管情况。（3）肝内动静脉（包括门脉 ）主干与分支情况。（4）肝脏增强前后密度或信号变化情况，特别注意增强后各期扫描包括延时扫描其密度或信号变化情况。（5）胆囊大小、形态、胆囊壁、囊内有无占位情况。（6）腹腔内及周围脏器情况。2、胰腺：（1）胰腺包括钩突、头、体、尾部大小、形态情况。（2）总胆管下端与胰管情况。（3）胰腺增强前、后密度或信号变化措况。（4）胰周有无异常情况。（5）扫描区域内动、静脉、淋巴结情况。（6）周围脏器情况。3、脾脏：（1）脾脏大小、形态、密度或信号均匀度如何等情。（2）增强前、后密度或信号变化情况。（3）脾门与脾周围结构情况。4、肾脏与肾上腺：（1）肾上腺大小、形态、密度或信号有无异常改变情况。（2）肾脏外形、大小、肾皮质与髓质结构情况。（3）增强前后肾上腺与肾脏密度或信号变化情况。（4）肾盂、肾盏与输尿管上段情况。（5）肾周间隙、肾筋膜、肾周血管与淋巴组织以及肾周各脏器。六、盆腔CT或MRI诊断报告1、男性盆腔：（1）膀胱：包括大小、形态、位置、膀胱壁厚度等情况。（2）精囊情况。（3）前列腺情况。（4）直肠情况。（5）盆腔各脏器问脂肪间隙情况。（6）盆腔内其它组织情况。（7）盆腔骨质结构情况。2、女性盆：（1）膀胱情况。（2）子宫、阔韧带、附件等脏器情况。（3）宫颈、阴道情况。（4）直肠情况。（5）盆腔各脏器间脂肪间隙情况。（6）盆腔内其它组织情况。（7）盆腔骨质结构情况。七、脊柱、脊椎CT或MRI诊断报告： l、各椎体包括椎体、椎弓根、椎板。关节突、横突、棘突各部骨质结构，密度或信号有无异常情况。2、各椎间盘结构、形态、密度或信号有无异常情况。3、椎管形态、结构情况：有无占位灶。4、脊膜情况。5、脊髓外形、位置、密度或信号有无异常改变情况。6、椎管内如有占位灶，增强前后密度或信号变化情况。八、四肢关节、骨骼CT或MRI诊断报告：1骨皮质、骨膜、骨髓腔、骨质结构情况。2、关节面、关节软骨、半月板等结构情况。3、关节腔情况。4、关节滑膜、滑膜囊情况。5、软组织情况。 发现病灶则要求重点描述部位、大小、形态、边缘、累及或浸润周围结构情况，增强前后密度或信号变化情况。4 第四章 DSA诊断报告书写规范 DSA诊断报告书写中均要求首先写明插管的方式、导管型号、导管位置。对比剂名称、浓度及剂量。注射对比剂方式及对比剂的流速、造影过程的时间等等。一、心脏大血管DSA诊断报告： 1、造影剂在各房室及主肺动脉循环显影时间有无异常情况。2、各房室大小、形态有无异常情况。3、各房室及主、肺动脉及分支（包括瓣膜）的充盈情况，有无异常表现。二、腹主动脉与选择性肾动脉造影诊断报告： 按时间顺序描述血管充盈显示情况各支血管分布，形态粗细、走行、位置、结构等情况。有无异常血供或病理循环情况。三、脑血管DSA诊断报告 1、 颈动脉造影：（1）颈内动脉颅内段（C1-5）及其分支（眼动脉、大脑前、中动脉、前后交通动脉、前脉络膜动脉）充盈管径粗细、位置与形态情况。（2）大脑前动脉及各分支（包括回运动脉、眶顶支、额极支、胼缘与胼周支）充盈管径粗细，位置与形态情况。（3）大脑中动脉及各分支（包括额顶升动脉、豆纹动脉、顶后、角回及颞后动脉）显示充盈，管径粗细、位置与形态情况。（4） 无异常血管，有无静脉早显成侧支循环。（5）有无动脉瘤或动静脉畸形。（6）深部静脉的位直与形态情况。（7）颈外动脉及各分支情况。2、椎动脉造影（1）基底动脉位置、形态与充盈情况。（2）大脑后动脉及各分支（包括中央小动脉、后脉络膜动脉，额支与枕支）充盈情况，管径粗细、位置与形态。（3）小脑前上动脉充盈、管径粗细、位置与形态情况。（4）小脑后下动脉及各分支（包括蚓支及扁桃体支）充盈情况、位置与形态情况。（5）有无动脉瘤或其它异常发现。四、四肢血管DSA诊断报告： 1、对比剂名称、浓度、剂量、导入途径。2、按顺序描述各段血管及各分支血管充盈显影情况，各血管分布、形态粗细、走向、位置、有无病理血管出现等等情况。确定X线片或CT、MR片质量是否合乎诊断要求，包括黑化度、对比度等，对于CT、MR片尚包括定位像、窗技术应用、照片连续性、扫描范围、扫描序列及各种伪影。对于不符合质量要求的照片，不予书写报告。 在 照片质量保证的前提下，核对病人的姓名、性别、年龄、检查号是否与照片所示一致。并要核对照片与病人申请单要求检查的部位、项目是否相符，是否与申请单所 记录的照片数目一致。申请单所填写的内容及附带的相关临床资料是否详细和充分，其中包括其它影像学检查结果。若为随诊复查病例，需有既往影像学检查照片及 诊断报告书。确定以上项目无误后，方可进行观察和书写。 2 观察 详细观察每幅照片，包括CT、MR照片上的每一帧图像，这是作出合理而正确诊断的重要保证。要根据申请单的要求及所怀疑的病变，对照片的某一部位或某一器官进行重点观察。 还应仔细观察“非重要部位和器官”的表现，而这些部位和器官常常是诊断医师易于疏漏的地方，常有可能导致错诊和漏诊。 当照片上发现明显病变时，诊断医师常常满足这一发现，而忽视了片内已显示然而不明显的病变。例如，发现了肺内明显肿块影，常常忽视了片内已显示的肋骨骨质破坏表现。 书写过程中应注意事项诊断报告书最好用计算机打印。对于不具备打印条件的单位，书写时要求字迹清楚、字体规范，不能涂改，禁用不标准简化字和自造字。书写时要使用学术语，要语句通畅、逻辑性强。 要认真填写诊断报告书上的一般项目（包括病人姓名、性别、年龄、门诊号、住院号、检查号、检查部位、检查日期、报告日期、检查项目和检查方法等）。 3 影像描述. “描述”是对基本病变影像学表现的观察和描述，是形成正确“印象”或“诊断”的基础，应注意全面和细致。要牢记影像诊断的基本原则，“全面观察具体分析”。 要 重点叙述病变的部位、性质（如渗出、肿块、增生、破坏等）、数目、大小、形态、边缘、密度（CT值）、信号（MR）及与相邻结构的关系，如系造影或CT、 MR增强检查，尚应叙述病变的相应表现。要特别注意描述对诊断和鉴别诊断有重要意义的阳性与阴性征象。应简要描述片内已显示但未发现病变的其它组织和器 官。注意观察片内已显示的要求投照部位以外的部分，不要遗漏病变。还应注意，当由于病人原因而不能行标准方法检查时，在“表现”叙述开始时应予以说明。 “印象”（或“诊断”）是诊断报告书的最终结论，需特别注意其准确性，要求如下：“印象”应与“表现”所述内容相符，绝不能相互矛盾和相互混淆。 也不应“印象”或“表现”书写时有所遗漏，即“表现”已述，然无相应的“印象”，或反之。如“表现”中未发现异常，则“印象”应诊为“正常”或“未见异 常”。若“表现”中发现异常，应在“印象”中指明病变的部位、范围和病变的性质，如“肝右叶巨块型肝细胞癌并周围多发灶及门静脉右支内瘤栓”。若“表现” 中发现异常，但不能确定病变性质时，“印象”中应说明病变的部位、大小和病变性质待查或几种可能的性质，并依可能性大小进行排序。此外，还要提出进一步的 检查手段。当“表现”中有几种病变异常所见时，“印象”中书写应依这些病变的临床意义大小进行排序，如“左肾癌并腹主动脉旁淋巴结转移，胆囊结石，肝右叶 肝囊肿”。在“印象”书写时，更需注意不要有错字、别字、漏字及左、右侧之误，否则可导致严重后果。“建议”是对“印象”的必要补充，通过“建议”向临床 医生反馈重要的诊断提示信息和/或有指导意义的进一步诊断和鉴别诊断的检查方法。许多时候恰当的使用“建议”可以避免主观武断造成的误诊和漏诊。 常 用的“建议”内容包括：（1）详查XX病或除外XX病：根据影像学表现发现可能存在与临床诊断不一致的其他疾病时使用。（2）进一步XX检查：提示临床医 生使用对诊断的某些方面更有力的检查方法以完善诊断或鉴别诊断。无论阳性诊断或阴性诊断病例，都可以通过恰当地使用敏感性和特异性更高的检查方法使诊断进 一步明确，避免错漏。（3）进一步增强检查：提示临床医生使用对比增强方法显示病变血液动力学方面的特点以利于完善诊断或鉴别诊断。（4）结合临床：在临 床病史不详细或临床医生具有更专业知识或病史资料的情况下，请临床医生综合分析临床资料和影像表现作出判断。（5）对比旧片：如果复诊病人不能提供全面的 旧片资料且临床医生可能掌握病人情况更多时，提示临床医生对比旧片作出更准确的对比分析。（6）定期复查：在某些检查存在不明显病变（随时间推移可能变为 明显）被遗漏的可能性或所怀疑疾病具有动态变化特点时，提示临床医生嘱患者定期复诊重新检查已确定或排除疾病诊断。应根据不同情况明确注明适当的复查时 间。对于某些阴性诊断结果尤其有意义，如：外伤、急腹症等。4 报告书的核对工作 报告书写完毕后，书写医师要复审报告书各项内容，并需再次核对申请单、照片所示病人姓名、性别、年龄和检查项目的一致性。 负责医师需对诊断报告书进行复审，依次检查报告书的各项内容，确认无任何差错后，准发报告，签字盖章后，送交登记室。 登记室工作人员在病人或家属领取照片和诊断报告书时，还应再次复核申请单、照片所示病人姓名、性别、年龄、检查号、检查部位和检查项目的一致性，无误后方可发放。 5 各解剖部位医学影像学诊断报告的书写内容具体要求 5.1头颅 5.1.1 头颅X线检查 检查项目：头颅，X线平片 检查方法：投照位置 影 像表现：头颅大小、形态-增大、变小、变形；颅壁-增厚、变薄、破坏、增生硬化、骨折；颅缝和囟-增宽、异常封合、缝间骨；颅壁压迹（脑回 压迹、血管压迹）-增多、增宽；蝶鞍-形态、大小、破坏；岩骨和内耳道-破坏、增宽；颅内钙化（生理性和病理性）-生理性钙化（松果体和侧 脑室脉络丛钙化）移位、病理性钙化位置和形态。 5.1.2 头颅CT检查 检查项目：头颅CT 检查方法：横断扫描、冠状扫描、平扫、增强扫描；层厚、层距、普通扫描或高分辨率扫描；扫描范围；增强扫描应用对比剂（类型、浓度、剂量和给药方式）；增强扫描起始时间。 影像表现：脑实质密度；脑室形态、位置、宽度，脑沟脑池形态、宽度、对称情况及密度；中线结构是否居中；颅骨结构以及蝶鞍、内听道情况。 病变：描述病变的位置、大小、形态、密度、边缘、周围水肿情况；相邻情况的变化；有鉴别诊断意义的阳性征象。 增强扫描：强化的形态、类型、程度；有无异常血管结构显示；病变周围结构的强化情况，有无较平扫更多的病灶显示。 5.2 五官 5.2.1 眼眶X线检查 检查项目：眼眶，X线平片 检查方法：眼窝大小和形态-增大、变小；眶壁（眶顶、蝶骨小翼、蝶骨大翼、筛骨纸板）-变形、破坏、缺损、骨折；眶窝密度增加、钙化、异物；眶上裂-增大、破坏；视神经孔-增大、狭窄。 5.2.2 眼眶CT检查 检查项目：眼眶CT 检查方法：横断扫描、冠状扫描、平扫、增强扫描；层厚、层距；扫描范围；增强检查应用对比剂（类型、浓度、剂量和给药方式） 影像表现：眼球-位置、大小、结构和密度改变；眼外肌-增粗和萎缩；球后脂肪-密度增高、减低（气体）、肿块、钙化；视神经-增粗和萎缩；眶内血管-增粗；眶壁-增生硬化、破坏、骨折。 5.2.3 中内耳和乳突X线检查 检查项目：中内耳和乳突，X线平片 检查方法：投照位置 影像表现：乳突-类型、小房密度、边缘、骨质破坏、增生硬化；中耳-密度、听小骨；内耳（前庭、半规管）-先天异常、破坏；鼓室盖和乙状窦前壁-位置异常、破坏。 5.2.4 中内耳和乳突CT检查 检查项目：中内耳和乳突CT检查 检查方法：横断扫描、冠状扫描、平扫、增强扫描；层厚、层距、重建方式；扫描范围；增强检查应用对比剂（类型、浓度、剂量和给药方式）。 影像表现：外耳-畸形、骨质破坏和中断、软组织肿块；中耳（包括听小骨）-畸形、密度异常、软组织肿块、骨质破坏和中断；内耳-畸形、骨质破坏、软组织肿块；乳突-类型、密度改变、骨质破坏；其它（耳咽管、面神经管）。 5.2.5 鼻腔和鼻窦X线检查 检查项目：鼻腔和鼻窦，X线平片 检查方法：投照位置 影像表现：鼻腔-鼻甲大小、形态，鼻腔骨壁改变，鼻腔肿物；鼻窦-窦腔：大小、形态和含气改变，肿物；窦腔粘膜：增厚；窦壁骨质：破坏、增生硬化、骨折。 5.2.6 鼻腔和鼻窦CT检查 检查项目：鼻腔和鼻窦CT检查 检查方法：横断扫描、冠状扫描、平扫、增强扫描；层厚、层距；扫描范围；增强检查应用对比剂（类型、浓度、剂量和给药方式） 影像表现：鼻腔-鼻甲大小、形态，鼻腔骨壁改变，鼻腔肿物；鼻窦-窦腔：大小、形态和含气改变，肿物；窦腔粘膜：增厚；窦壁骨质：破坏、增生硬化、骨折；窦口：形态改变、肿物；窦周软组织、脂肪间隙：形态、密度改变，肿物。 5.2.7 咽部X线检查 检查项目：咽部（口咽、鼻咽），X线平片 检查方法：投照位置 影像表现：咽侧壁-对称性、软组织肿物；咽顶-增厚、肿块；颅底-骨质改变，破坏；气道-变形、狭窄。 5.2.8 咽部CT检查 检查项目：咽部（口咽、鼻咽）CT检查 检查方法：横断扫描，平扫，增强扫描；层厚、层距；扫描范围；增强应用对比剂（类型、浓度、剂量和给药方式） 影像表现：咽侧壁和咽后壁-对称性、增厚、软组织肿物；咽旁软组织-形态和密度改变、肿物；颅底-骨质改变，破坏；气道-变形、狭窄。 5.2.9 喉部X线检查 检查项目：喉部，X线平片 检查方法：投照位置 影像表现：软组织（会厌、室带、声带）-增厚、肿块；含气间隙（犁状窝、喉前庭、喉室、声门裂）-对称性、狭窄、呼吸气相改变；喉软骨和喉外软组织异常改变。5.2.10 喉部CT检查 检查项目：喉部CT检查 检查方法：横断扫描，平扫，增强扫描；层厚、层距；扫描范围；增强应用对比剂（类型、浓度、剂量和给药方式） 影 像表现：软组织（会厌、杓会厌皱壁、室带、声带）-增厚、肿块；喉周间隙（喉旁和会厌前间隙）-形态、密度改变，肿块；含气结构（梨状窝、喉前 庭、声门裂、声门下区）-对称性、狭窄变形、呼吸气相改变；喉软骨-破坏、骨折；喉外软组织-形态密度改变、肿物。 5.3胸部 5.3.1胸部X线检查 检查项目：胸部平片 检查方法：体位（正、侧、仰卧、俯卧、侧卧） 影像表现：气管宽窄、是否居中；胸廓是否对称；双侧肋骨排列走行；双肺纹理分布、排列、走行；双肺野透过度；双肺门大小、结构；心脏大小、心胸比率、心型、各大血管弓影；双膈缘是否光滑、双侧膈角是否锐利。 5.3.2 胸部CT检查 检查项目：胸部CT检查 检查方法：横断扫描，平扫，增强扫描；层厚、层距、普通扫描或高分辨率扫描；扫描范围；增强扫描应用对比剂（类型、浓度、剂量和给药方式）；增强扫描起始时间 影 像表现：（1）纵隔窗：胸廓是否对称；胸廓软组织和骨质；气管宽窄、是否居中，支气管分支走行和宽窄；淋巴结是否增大；诸大血管分支走行和宽 窄；心脏形态、心包薄厚。（2）肺窗：胸廓是否对称；气管宽窄、是否居中，支气管分支走行和宽窄；双肺纹理分布、排列、走行；双肺野透过度。 病变：描述病变位置、大小、形态、密度（CT值）、边缘；与周围结构的关系。 增强扫描：病灶是否被强化、程度、类型；增强前后CT值的比较；病变与周围结构的关系；是否有新出现的异常被强化的病灶 5.4 腹部 5.4.1腹部X线检查 检查项目：腹平片 检查方法：体位（正、侧、仰卧、俯卧、侧卧） 影像表现：腹壁软组织、腹脂线、腰大肌影；空腔脏器，胃肠充气情况、有无扩张、液平；实质脏器，肝、肾大小、形态改变；腹腔内有无积气、积液、软组织肿块、钙化、结石；下胸部及膈肌，有无密度和位置、形态改变 5.4.2 肝胆CT检查 检查项目：肝胆CT检查 检查方法：横断扫描，平扫、增强扫描；层厚、层距，普通扫描或螺旋扫描；扫描范围；增强扫描应用对比剂（类型、浓度、剂量和给药方式）；增强扫描开始时间，单期、双期、三期扫描 影像表现：肝脏大小、形态、密度改变；肝脏各叶比例及肝裂改变；肝门结构及肝内血管改变；肝内病变的密度及强化程度、类型和方式；胆囊大小、形态、密度及胆囊壁改变和增强后表现；肝周结构包括血管和淋巴结的改变；其它，片内所示其余结构有无异常。 5.4.3 胰腺CT检查 检查项目：胰腺CT检查 检查方法：横断扫描，平扫、增强扫描；层厚、层距，普通扫描或螺旋扫描；扫描范围；增强扫描应用对比剂（类型、浓度、剂量和给药方式）；增强扫描开始时间，单期、双期 影像表现：胰腺大小、形态、边缘、位置改变；胰管是否显示、增粗，胆总管表现；胰腺肿块，密度及强化表现；胰周脂肪改变、渗出、积液；胰周血管改变、增强后表现；其它，包括胰周淋巴结及片内显示其余结构的改变 5.4.4 脾CT检查 检查项目：脾CT检查 检查方法：横断扫描，平扫、增强扫描；层厚、层距，普通扫描或螺旋扫描；扫描范围；增强扫描应用对比剂（类型、浓度、剂量和给药方式）；增强扫描开始时间，单期、双期 影像表现：脾形态、大小、数目和位置改变；脾脏密度改变，强化后表现及强化程度和类型；脾周结构和密度异常改变；脾血管改变；其它，片内所示其余结构表现。 5.4.5 泌尿系造影检查 检查项目：泌尿系造影检查（排泄性、逆行性） 检查方法：仰卧，普通、体层；应用对比剂（类型、浓度、剂量和给药方式）；照片部位、时间 影像表现：肾的轮廓、大小、位置；肾盏、肾盂显影程度、形态、分布，有无受压移位、狭窄、破坏或充盈缺损；输尿管走行、管径变化、充盈缺损；膀胱充盈情况，形态、大小、位置和密度有无异常改变。 5.4.6 肾CT检查 检查项目：肾CT检查 检查方法：横断扫描，平扫、增强扫描；层厚、层距，普通扫描或螺旋扫描；扫描范围；增强扫描应用对比剂（类型、浓度、剂量和给药方式）；增强扫描开始时间，单期、双期、二期。 影像表现：肾脏大小、形态、数目和位置改变；肾脏密度改变，增强后表现及强化程度和类型；肾周脂肪和肾筋膜改变；肾血管改变；其它，包括腹主动脉旁淋巴结及片内所示其余结构表现。 5.4.7 盆腔CT检查 检查项目：盆腔CT检查 检查方法：横断扫描，平扫、增强扫描；层厚、层距，普通扫描或螺旋扫描；扫描范围；增强扫描应用对比剂（类型、浓度、剂量和给药方式）；增强扫描开始时间，单期、双期影像表现：膀胱大小、形态、位置、密度及膀胱壁改变；男、女内生殖系统（男性前列腺、精囊，女性子宫、宫颈）改变；盆腔内肠管异常改变；盆腔血管、淋巴结改变；盆腔肿块（非脏器来源）及强化后表现；盆壁（包括肌肉、骨质）改变 5.4.8 消化道造影 检查项目：消化道造影 检查方法：口服、插管、钡气双对比、逆行灌注、低张力、对比剂名称、剂量和检查步骤 影像表现：胸透情况；对比剂通过情况；咽部形态；食管