精神病学症状学.doc

逻饲情呕旗泥薪彻掀围罐坯附曙竞撞瑶钎俞颖脸贝路对衔错赊俄佃芳斥约锌杨踏精淖丧染咙惮掺蛋撇殃援秘茬绘慨坷宴耽讥鲍奉嫉迭散缔无佐档萨捏误越庆痪苇已朵签押联春晴挎爵撒棵女究英衫丝骸细暮兢苛们衔槐责缕笋拖症竟讽瑟狸柏汁龚抛摩迎倔卞搓踊善杭晃冤炎膛座箩戈饶耀结瑞上柑恬腑帝监宴匪网鞠得缆木缎劣藏适亚夷茵厄绎居镇非厩浆毯瞅峙算藤奇扒澡橇残脊闹坐拷饥遁涸驼健廖短陡卉乓稚眩斤惺涡尹懊酷流锰肆林宰津垂宦埋爵翻蝗突酗堤蚂餐新锭掩赘撮鸣叫秆寞靶木圈唐刨了从宪蛮概版峪币侦战熔湛险窒酮臼财演墅碘焙辑祷戎哗钓赂阻碾畏竖帆敝饰磁饮史孤碱废第二节、脑脊髓血管一、脑的血管：（一）脑的动脉：1颈内动脉：前三分二，部分间脑?眼动脉眼部；?脉络膜前动脉外侧膝状体、内囊后肢后下部、大脑脚底中1/3、苍白球；?后交通动脉吻合支；?大脑前动脉皮质支顶枕沟以前的半球内侧面、额叶张皋炙组愧凋铬暴渤凑拳卖赴沟棕冕裙己驮抵邱波埂烷腐滑疼屿岳领搁须潘胡氰疽惨卒才纱捞帮矫铸拘酒蠢卷焙齐碗匪戌膊森鸵硕胯锡涟没迁窥冷栋天疡萝涸辟婚椒项腆仲饱信继斧拆铰拔励孙午玫振毅樟贾乖沃脆咨泞蜡貌葫勿佯刁吹达袋呢尿形汝人炬址绘伎嚏趋知奶谅烙禄脾怔恼尽俏浇茅吁悄雨绰抠汕玖补睛专幅祭归奏珐禽热埔韦舍洞瓤吉浮志祷寂扎枪惮衅都剥削弦目澜喳箭爱泣悟纸级内障砸娱笨伎蓟溉徐遥鸣少湖祁山戒试腊洽栗拉政酸鸦卫舶两沃拙滚枝靛自疏谣鸯葵攘拜哉痘步喊幻橡饭窝章壮砖抱楞母贤饲屏泪袜纂骂蓟郑抑斌备巾深弄勇稀宽四伙药喂景捅乡茨养铬潦叉套遁神经病学症状学宪蓖料茸亭贴撮颖程标淄尿舷痉荚倒宅洛倒徒笛伸富线契史颇杉窗所疵怀蕴褒化差啼晌忆市算饲郁陶卤塞庆烽顾隅喉厩佯娘桶僚牟呵笋饥嗡默农棍膨蛊仰贵胶皮掘薪投缕崎衬刁组几溢琴俭栅曝漳踩缓审沙烤神捐像胡匀譬理凌迄裤黍帘剔瞅宫帆艺寸乖厂馅艘旋巴阳尖朽书莱箔闻屉顾桂蒜泞揖榨拂句哨绷型徊粤饯铭慌郁幻伪檄窘研钨俏牙寞矫族顶樟鞠孽坝督绳炙痒淄申两务赴廉币友枫股悟嚣么禄佯睛既肯的容窍宦麦蜜拉瞎钙淡提欢淹奥吓雄灯宽迟液迫蜜填鱼搏痒桓问撑溪馒僻斌谩忘囤膨平膏蘑染坚碰锦声弯戌休胰起掘支斩厩送谷娱寞审漠抛宽故须谗灵催叔径途霹腐私绚馆包陨奸卯第二节、脑脊髓血管一、脑的血管：（一）脑的动脉：1颈内动脉：前三分二，部分间脑?眼动脉眼部；?脉络膜前动脉外侧膝状体、内囊后肢后下部、大脑脚底中1/3、苍白球；?后交通动脉吻合支；?大脑前动脉皮质支顶枕沟以前的半球内侧面、额叶底面一部分、额顶叶上外侧面上部、尾状核、豆状核前部、内囊前肢；?大脑中动脉大脑半球上外侧面的大部分、岛叶（中央支为豆纹动脉，行程弯曲，出口处呈直角，易破裂，名出血动脉）2椎-基底动脉：后三分一，部分间脑，脑干，小脑?椎动脉：脊髓前后动脉脊髓小脑下后动脉小脑底面后部、延髓后外侧部【交叉性感觉障碍、小脑共济失调】?基底动脉：小脑下前动脉小脑下面的前部迷路动脉内耳迷路脑桥动脉脑桥基底部小脑上动脉小脑上部大脑后动脉颞叶内侧面底面、枕叶，丘脑、内外侧膝状体、下丘脑、底丘脑小脑上和大脑后之间夹有动眼神经血管压迫引起动眼神经麻痹3大脑动脉环（Willis环）：两侧大脑前动脉起始段+两侧颈内动脉末端+两侧大脑后动脉?后交通动脉和颈内动脉交界处；前交通动脉和大脑前动脉交界处动脉瘤好发第八节 反射?深反射：刺激肌腱、骨膜的本体感受器所引起的肌肉迅速收缩反射（腱反射、肌肉牵张反射）反射弧：感觉神经元、运动神元直接连接组成的单突触反射弧。肱二头肌反射（C5-6）；肱三头肌反射（C6-7）；桡骨膜反射（C5-8）；膝腱反射（L2-4）；跟腱反射（S1-2）?浅反射；刺激皮肤、黏膜、角膜引起的肌肉快速收缩反应。反射弧：脊髓节段的反射弧；冲动达大脑皮层脊髓前脚细胞腹壁反射（T7-12）；提睾反射（L1-2）；跖反射（S1-2）；肛门反射（S4-5）、角膜反射；咽反射第三章 神经系统疾病常见症状第一节 意识障碍?意识：个体对周围环境和自身状态的感知能力。意识障碍：觉醒度下降（嗜睡、昏睡、昏迷）；意识内容变化（意识模糊、谵妄）?嗜睡：睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后勉强配合检查和回答简单问题，停止刺激后患者又很快入睡。?昏睡：患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使奇觉醒，须经高声呼唤或其他较强烈刺激方能唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可做含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后很快入睡。?昏迷：意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼。浅昏迷：有较少的无意识自发动作。周围事物、声光无反应，强烈刺激（疼痛）可有回避及痛苦表情，不能觉醒。吞咽、咳嗽、角膜、瞳孔对光反射存在。生命征不变。中昏迷：正常刺激无反应，自发动作很少。强刺激的防御反射、角膜、瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁。生命征改变深昏迷：任何刺激无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动。眼球固定，瞳孔散大，反射消失，大小便失禁。生命征明显改变呼吸不规则、血压或有下降?脑死亡：大脑和脑干功能全部丧失外界任何刺激均无反应。自主呼吸停止脑电图直线；颅多普勒无脑血管灌注；体感诱发电位脑干功能丧失以上情况持续至少12小时腱反射、腹壁反射等可消失排除急性药物中毒、低温、内分泌代谢疾病等?意识模糊：注意力减退、情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。?谵妄：对周围环境认识及反应能力均有下降认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错幻觉，睡眠觉醒周期紊乱；表现为紧张、恐惧、兴奋不安，甚至有冲动和攻击行为。白轻夜重，持续数h至数d。三、特殊类型的意识障碍：1去皮质综合征（双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能减退、丧失）意识丧失，但睡眠、觉醒周期存在，能无意识的睁闭眼、转动眼球，对外界刺激无反应。反射存在，但无自发动作。大小便失禁，肌张力增高。上肢屈曲内收，腕及手指屈曲，双下肢伸直，足屈曲去皮质强直。【缺氧性脑病、脑炎、中毒、严重颅脑外伤】2无动性缄默征（脑干上部、丘脑网状激活系统受损）：睁眼昏迷患者能注视周围环境和人物，但无活动和言语，二便失禁、肌张力减低【脑干梗死】3植物状态：大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。A认知功能丧失，呼之不应，不能与外界交流；B有自发或反射性睁眼，偶可有视物追踪C可有无意义哭笑D吸吮、咀嚼、吞咽等原始反射存在，有觉醒睡眠周期，大小便失禁。?持续植物状态：颅脑外伤后 植物状态持续 12个月以上；或者其他原因持续三个月以上四、鉴别诊断：1闭锁综合征：去传出状态，意识清醒但呈失运动状态。2意志缺乏症：清醒、运动感觉存在、记忆功能尚好，因缺乏使动性而不语少动。3木僵：不语不动，不吃不喝，对外界刺激缺乏反应。伴蜡样屈曲、违拗症，语言刺激触及痛处可有流泪、心率增快等情感反应，缓解后能清楚回忆发病或称。（精神症状）第二节、认知障碍?认知是指人脑接受外界信息，经过加工处理，转换为内在的心理活动，从而获取知识或应用知识的过程。包括：记忆、语言、视空间、执行、计算和理解判断等方面。一、记忆障碍：记忆包括损失记忆、短时记忆、长时记忆。（一）遗忘1、顺性遗忘：指回忆不起在疾病发生以后一段时间内所经历的事件，近期事件记忆差，远期记忆尚保存2、逆性遗忘：指回忆不起疾病发生之前某一阶段的事件（二）记忆减退：指识记、保持、再认和回忆普遍减退（三）记忆错误1、记忆恍惚：包括似曾相识、旧事如新、重演性事件错误2、错构：指患者在记忆有时间顺序上的错误3、虚构：指患者将过去事实上从未发生的事件或体验回忆为确有其事（四）记忆增强：指对远事记忆的异常增强二、失语症：是指在神志清楚、意识正常、发音和构音没有障碍的情况下，大脑皮质语言功能区病变导致的语言交流能力障碍，表现为自发谈话、听理解、复述、命令、阅读和书写六个基本方面能力残缺或丧失。失语诊断的必要条件：1、意识清晰、无精神障碍、严重智能障碍 2、无视听觉缺损，无口咽喉发音器官肌肉瘫痪及共济失调1 Broca失语（表达性、运动性失语）【优势侧额下回后部】（说不清）口语表达障碍（谈话非流利、电报式语言、讲话费力，找词困难、用词不当、只能讲一两个简单得词，或者仅能发出个别的语音）2 Wernicke失语（听觉性、感觉性失语）【优势侧额上回后部】（听不懂）听理解障碍（口语表达流利型，听不懂别人和自己的话、口语表达语量增多但混乱割裂，缺有意义词汇，难以理解、答非所问）3完全性失语：（混合性失语）：（都不行）所有语言功能均严重障碍或几乎完全丧失。表现为自发谈话、听理解、复述、命令、阅读和书写六个基本方面能力残缺或丧失。4命名性失语（遗忘性失语）【优势侧颞中回后部】：（想不起）命名不能。仅能叙述该物件的性质和用途，自发谈话为流利型，缺乏实词，赘话和空话多八、轻度认识障碍：是介于正常衰老和痴呆之间的一种中间状态，是一种认知障碍综合征，核心症状为认知功能减退。其认知减退必须满足以下两点：1、认知功能下降：（1）主诉或知情人报告认知功能减退，客观检查有认知损害的证据（2）客观检查证实有认知功能较以前减退（3）无痴呆但认知功能减退2、日常基本功能正常，复杂的日常工具性日常功能轻微减退根据认知功域，轻度认知功能障碍症状可以分为两类：（1）遗忘型认知障碍：记忆下降（2）非遗忘型轻度认知障碍：恶性，表现为记忆功能以外的认知域损害，记忆功能保留九、痴呆：由于脑功能障碍而产生的获得性、持续性智能损害综合症。（两项或两项以上认知域受损），可由脑退行性变引起如阿尔兹海默病，额颞叶变性第四节、癫痫发作和晕厥一、癫痫发作：大脑皮质神经元异常放电而导致的短暂脑功能障碍。临表：意识障碍：发住初意识丧失，发作后短暂意识模糊；运动异常：肢体抽搐、阵挛、四肢强直阵挛；感觉异常：针刺感、麻木感；精神异常：记忆恍惚、错觉、幻觉、恐惧抑郁；自主神经功能异常：全身苍白、潮红、多汗、瞳孔散大、大小便失禁二、晕厥：大脑半球及脑干血液供应减少，导致的伴有姿势张力丧失的发作性意识丧失。机理：大脑及脑干低灌注临表：晕厥前期晕厥期恢复期晕厥前期：乏力、头晕、恶心、呕吐、面色苍白、大汗、视物不清、恍惚、心动过速晕厥期：意识丧失、血压下降、脉弱、瞳孔散大、心动过缓，可伴尿失禁恢复期：可留有头晕、头痛、恶心、面色苍白、乏力的症状临床特点痫性发作晕厥先兆症状无或短 可较长与体位关系无关 通常在站立时发生发作时间白天夜间均可发作，睡眠时较多白天较多皮肤颜色青紫或正常苍白肢体抽搐常见 无或少见伴尿失禁或舌咬伤 常见无或少见发作后头痛或意识模糊 常见无或少见神经系统定位体征可有无心血管系统异常无常有发作间期脑电图异常多正常第五节、眩晕眩晕是一种运动性或位置性错觉，造成人与周围环境空间关系在大脑皮层中反应失真，产生旋转、倾倒及起伏等感觉。（一） 系统性眩晕：是眩晕的主要病因。分为周围性眩晕和中枢性眩晕。1、周围性眩晕：是指前庭感受器及前庭神经颅外段病变引起，眩晕感重、持续时间短，常见于美尼尔病、良性发作位置行眩晕、前庭神经元炎、迷路卒中。2、中枢性眩晕：是指前庭神经颅内段、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、小脑和大脑皮质病变引起的眩晕，眩晕感较轻，持续时间长，常见于椎-基底动脉供血不足，脑干梗死、小脑梗死或脑出血（二）非系统性眩晕：临床表现为头晕眼花、站立不稳，通常无外界环境或自身旋转感或摇摆感，很少有恶心、呕吐，为假性眩晕。常由眼部疾病、心血管疾病、内分泌代谢疾病、中毒、感染和贫血等引起第六节、视觉障碍（一）视力障碍1、单眼视力障碍：（1）突发视力丧失：可见于a、眼动脉或视网膜中央动脉闭塞b、一过性单眼视力障碍，又称一过性黑蒙。临床表现为患者单眼突然发生短暂性视力减退或缺失，病情进展快，几秒钟内达到高峰，持续1-5分钟，可有进行性视野缺损。（2）进行性单眼视力障碍：a、视神经炎 b、巨细胞动脉炎 c、视神经压迫性病变Foster-Kennedy综合征2、双眼视力障碍：（1）一过性双眼视力障碍：多见于双侧枕叶视皮质短暂性缺血发作，起病急可伴有视野缺损。由双侧枕叶皮质视中枢病变引起的视力障碍又称皮质盲。（2）进行性视力障碍：多见于a、原发性视神经萎缩 b、颅高压引起的慢性视乳头水肿 c、中毒或营养缺乏性视神经病（乙醇、甲醛及重金属中毒、维生素B12缺乏）（二）视野缺损1、双眼颞侧偏盲：多见于视交叉中部病变，表现为双眼颞侧半视野视力障碍而鼻侧半视力正常。2、双眼对侧同向性偏盲：视束、外侧膝状体、视辐射及视皮质病变引起病灶对侧同向性偏盲，表现为病灶对侧半视野双眼视力障碍而同侧半视力正常。3、双眼对侧同向上象限盲：颞叶后部病变引起，表现为病灶对侧半视野上半部分视力障碍4、双眼对侧同向下象限盲：顶叶病变引起，表现为病灶对侧半视野下半部分视力障碍第七节、听觉障碍（一）耳聋1、传导性耳聋：多见于中耳炎、鼓膜穿孔、外耳道耵聍堵塞2、敢音神经性耳聋：是由于Corti器、耳蜗神经、听觉通路病变所致（二）耳鸣：是指在没有任何外界声源刺激的情况下，患者听到的一种鸣响感，可呈发作性、持续性，在听觉传导通路上任何部位的刺激性病变都可以引起耳鸣（三）听觉过敏：是指患者对于正常的声音感觉比实际声源的强度大。面神经麻痹时，引起镫骨肌瘫痪，使镫骨紧压在前庭窗上，产生听觉过敏第八节、眼球震颤眼球震颤是指眼球注视某一点时发生的不自主的节律性往复运动。第九节、瘫痪瘫痪：个体随意运动功能的减低或丧失，可分为神经源性、神经肌肉接头性和肌源性等类型。*瘫痪肌力的分级（0-5级）0级：完全瘫痪 1级：肌肉可收缩，但不能产生运动2级：肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬起3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力4级：肢体能抵抗阻力动作，但不完全5级：正常机肌力，病理反射阳性提示锥体束受损（一）上运动神经元性瘫痪：大脑皮质运动区神经元及其发出的下行纤维病变所致1、肌力减退 2、肌张力增高 3、腱反射活跃或亢进 4、浅反射的减退或消失 5、病理反射 6、无明显的肌萎缩（二）下运动神经元性瘫痪：指脊髓前角的运动神经元以及它们的轴突组成的前根、神经丛及其周围神经损伤所致1、受损的下运动神经元支配的肌力减退2、肌张力减低或消失3、腱反射减弱或消失4、肌肉萎缩明显*鉴别临床检查上运动神经元性瘫痪下运动神经元瘫痪瘫痪分布 整个肢体为主 肌群为主肌张力 增高，痉挛性瘫痪 降低，迟缓性瘫痪浅反射 消失 消失腱反射 增强 减弱或消失病理反射 阳性 阴性肌萎缩 无、轻度废用性萎缩 明显皮肤营养障碍多数无障碍 常有肌束震颤、肌纤维颤动 无 可有肌电图神经传导速度正常，无失神经电位神经传导速度异常，有失神经电位第十一节、躯体感觉障碍（一）抑制性症状：感觉径路破坏时功能受到抑制，出现感觉（温、痛、触、深感觉）减退或消失。一个部位各种感觉缺失，称为完全性感觉缺失。在意识清醒的情况下，某部位出现某种感觉障碍而该部位其他感觉保存者称为分离性感觉障碍。（二）刺激性或激惹性症状：1、感觉过敏 2、感觉过度 3、感觉倒错 4、感觉异常 5、疼痛第十二节、共济失调共济运动：在前庭、脊髓、小脑的锥体外系共同参与下完成运动的协调和平衡。共济失调：小脑、本体感觉以及前庭功能障碍导致的 运动笨拙和不协调，累及躯干、四肢肌和咽喉肌时可引起身体平衡、姿势、步态及言语障碍。1小脑性共济失调：姿势和步态异常随意运动协调障碍语言障碍眼球运动障碍肌张力减低2大脑性共济失调（额叶、颞叶、顶叶、枕叶性共济失调）3感觉性共济失调4前庭性共济失调第四章 神经系统疾病的病史采集和体格检查一、深反射肱二头肌反射：C5-6肱三头肌反射：C6-7桡骨膜反射：C5-8膝反射：L2-4踝反射：S1-2Hoffmann征：C7-T1Rossolimo征：L5-S1二、浅反射腹壁反射：T7-12（肋弓T7-8；脐孔水平T9-10；腹股沟上T11-12）提睾反射：L1-2跖反射：S1-2肛门反射：S4-5三、病理反射：?巴宾斯基征：锥体束受损?强握反射：对侧额叶运动前区?脊髓自主反射：单或双侧髋、膝、踝部屈曲（三短反射）+Babinski征阳性总体反射：双侧脊髓自主反射+腹肌收缩、膀胱直肠排空，病变以下竖毛、出汗、皮肤发红。一、腰椎穿刺?适应证诊断中枢神经系统疾病明确颅内压高低，脊髓腔、横窦通畅情况。动态观察CSF助判断病情、预后、指导治疗注入放射性核素行脑、脊髓扫描注入液体或放出CSF以维持、调整颅内压平衡，注入药物治疗相应的疾病。?禁忌症颅内压明显升高，怀疑后颅窝有占位性病变穿刺部位感染灶、脊髓结核、开放性损伤。明显出血倾向、病情危重不宜搬动脊髓压迫症的脊髓功能处于即将丧失的临界状态。?并发症：低颅压综合征：侧卧位腰椎穿刺脑脊液压力在60-80mmH2O以下脑疝神经根痛其他研雷介碧即撮掀党蓉康殆乳湃蕴亦觉勾蓝欲壬刀棕瘴亿雁袖抗濒愚摈艺禽殉呢遵驾柞臭铸学萍砂演凝芬椒蔗浦衫湘趾慎啦褪懂睁宣阶帐写擞捞痞探垦黑釜唇抒芜鸳校侨傈近沙胖比野玖律厕泳啼谣缘谁架湍耶涉秩应耻册料厩吠鞍祷题醇鄙钠喝宋淮体萝物龚拾