新-农-合-政-策-及-知-识-问-答.doc

新 农 合 政 策 及 知 识 问 答 新型农村合作医疗简称新农合，是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体、政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度一、 如何参加新农合?需要参加新农合的农村及城镇居民持身份证（户口本）于每年的新农合筹资期间到自己户口所在地的村、居或社区办理下一年度的参合手续，要求整户参合，每年办理一次。埇桥区新农合每年的筹资时间是9月份开始，12月份结束，2015年个人只需缴纳100元，国家财政补贴180元/人、省级财政补贴105元/人，地方财政补贴35元/人。二、 参合农民如何就诊？答：参合农民可以根据自己的意愿，持本人二代身份证（不需要农合卡），到省内任何一家新农合定点医疗机构就诊，其医药费用都能按规定报销。2014年起，我区使用二代身份证代替新农合就诊卡。如果到省外定点医疗机构看病，需到宿州市第一人民医院办理转诊手续。三、 在哪些医院看病能报销？哪些医院属定点医疗机构？哪些医院不是定点医疗机构？答：参合农民必须在新农合定点医疗机构看病方能报销。定点医疗机构分省内定点医疗机构和省外定点医疗机构。（一） 省内定点医疗机构（分为五类），不同类别的医疗机构住院报销比例以及起付线不同。类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机构。类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。2013年次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的类医院。如:宿州市第一人民医院、宿州市第三人民医院、埇桥区中医院等。类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫生厅评定为“三级医院”的县级医院；2013年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的类医院。如：宿州市中医院、宿州市第二人民医院、中煤三建公司集团总医院、宿州市直机关医院、宿州卫校附属医院、33处医院、宿州健安医院等。类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；2013年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的类医院。如：宿州市立医院、皖北煤电总院、安徽省立医院、蚌埠医学院附属医院等等。类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。（二）省外定点医疗机构：是指政府举办的县级以上医疗机构或通过国家认定的二级以上医疗机构。不符合上述条件的省外医院均不属于新农合定点医疗机构。(三)预警管理的医疗机构答：预警管理的医疗机构是指省合管办公布的违反医疗服务规范及医疗服务价格行为的医疗机构。这类医疗机构治疗或收费较为混乱，医药费用较高，直接危害到参合患者的切身利益和新农合基金的安全。在此敬告广大参合农民，生病尽量不去这类医院就医，因为，此类医院的报销比例很低，而且只是在首次误入此类医院就医的才给予报销，若再次住院的，不予报销。具体报销政策：起付线4000元，可报费用比例为30%，最多只能报销1万元。另外，在此类医院住院，不享受“大病保险”待遇。加名单三、座落在本地的定点医疗机构有哪些？答：本地的定点医疗机构包括埇桥区所辖的各乡镇卫生院及街道社区卫生服务中心、市第一人民医院、市第三人民医院、埇桥区中医院、埇桥区眼病防治所、宿州市立医院、皖北煤电总院、中煤三建公司集团总医院、宿州市中医院、宿州市第二人民医院、宿州市直机关医院、宿州卫校附属医院、33处医院、宿州健安医院。四、参合农民看病的医药费用如何报销？答：参合农民的医药费用报销主要分为两大类：一是门诊费用的报销,二是住院费用的报销。（一）门诊报销（分四种）1、普通门诊报销。参合农民持身份证在区内乡、村两级定点医疗机构门诊看病发生的费用，按可报销费用的55%给予当场报销。如果在乡镇卫生院门诊看病，每天最多可以报销28元，在定点村卫生室看病，每天最多可以报销15元。原则上参合农民的年门诊报销总额不得超过本户的参合金。2、慢性病门诊费用报销。慢性病包括：高血压（期以上）、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿性关节炎、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、癫痫、肝豆状核变性、失代偿期肝硬化、饮食控制无效糖尿病、慢性肾炎、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、重症肌无力、甲状腺功能亢进（减退）、慢性溃疡性结肠炎、冠心病（心肌梗塞）等。患有以上病种的参合患者，可将身份证复印件、一寸近期照片以及近一年来与慢性病诊治有关的二级及以上定点医疗机构的诊断证明、检查报告单和病历资料等交到户口所在地卫生院或街道社区卫生服务中心农合办，申请办理慢性病就诊证。每年的七月份，区新农合管理中心定期要开展一年一度的慢性病鉴定工作，经埇桥区新农合慢性病专家委员会鉴定，对于符合条件的慢性病患者，发给慢性病就诊证。获得慢性病就诊证以后，参合农民可以享受慢性病报销待遇，即：按可报销费用的60%给予报销，全年最多报销3000元（注：可报销费用是指针对该病必须的药品、检查和治疗项目的费用，安徽省新型农村合作医疗基金不可支付和可支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围和安徽省新农合报销药品目录（2010年版）以外的诊疗项目、药品费用不予报销）。如果是在本地的新农合定点医疗机构门诊就医所发生的医疗费用（村卫生室除外），可当场给予报销；在外地的新农合定点医疗机构门诊就医发生的医疗费用，需提供患者的身份证及慢性病就诊证、门诊发票原件、门诊费用清单、代办人身份证等材料到患者户口所在地乡镇卫生院（或社区卫生服务中心）农合办办理报销手续。3、特殊慢性病的门诊报销。特殊慢性病包括：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等。特殊慢性病的门诊费用享受住院报销的比例，而且不设起付线。患者若在本地的新农合定点医疗机构门诊就医，其可报销费用直接按照所就诊医院的住院报销政策执行，当场报销；若在外地的新农合定点医疗机构门诊就医发生的医疗费用，需提供患者的身份证、门诊发票原件、门诊费用清单、以往治疗上述特殊慢性病时的出院小结复印件、农业银行卡（或存折）、代办人身份证等材料到埇桥区新农合管理中心办理报销手续。报销金额直接存入患者银行账户中。（注：特殊慢性病的门诊可报销费用是指针对该病必须或专用的药品、检查和治疗项目的费用）。4、大额普通门诊补偿。对个人在二级以上医疗机构普通门诊费用年度累计达到500元以上（含500元）又不属于慢性病或特殊慢性病范畴内的，新农合基金可以按可报销费用的40%给予补偿，全年累计封顶补偿2000元。参合患者携带本人身份证、门诊病历、门诊发票、农业银行卡（或存折）到埇桥区新农合管理中心结报大厅办理报销手续。报销金额直接打入患者银行账户中。（二）住院报销（分五种）住院报销根据病种及报销比例的不同分为五大类，即：普通住院报销、产妇分娩报销、分娩并发症报销、意外伤害报销、按病种付费报销。参合农民携带身份证（儿童患者需出示监护人身份证、小孩的户口簿），在省级各定点医疗机构、宿州市区内以及各乡镇定点医疗机构住院（医院详细名单见下文），出院时可得到即时报销，快捷方便。1、 普通住院报销不同类别的医院，其报销比例和起付线不同，其中类类医疗机构费用实行分段报销。具体规定见下表：医疗机构分类类类类类类各类主要所指乡镇一级医院（卫生院）县城一级二级医院城市一级二级医院城市三级医院被处罚的医院可报销费用的报销比例起付线-500元55%起付线-1000元55%75%70%55%500元以上90%1000元以上85%注：1、对 “国家基本药物”和 “安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”内的中药（含有批准文号的中药制剂）、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例，在表中报销比例的基础上增加10个百分点。2、 在非即时结报的定点医院住院费用的报销比例，比表中的比例下调5个百分点。在非定点或被暂停、取消定点资格的医疗机构住院的费用新农合基金不予报销。3、表中的报销比例是指起付线以上的可报销费用（也就是剔除了不可报销的部分药品费用和不能报销材料费用等之后的费用）的报销比例。2014年8月1日起，根据安徽省卫计委下发的（卫农秘2014154号）文件精神，对医疗机构住院报销起付线做了进一步调整，埇桥区即时结报的医院（即：出院后可以在医院当场报销的医院）起付线详见下表：埇桥区各类即时结报定点医疗机构起付线序号医疗机构名称医疗机构类别起付线1大营卫生院类260 2栏杆镇卫生院类260 3桃沟乡卫生院类250 4曹村镇卫生院类250 5永安镇卫生院类240 6永镇卫生院类230 7符离镇卫生院类230 8大店镇卫生院类220 9褚兰镇卫生院类220 10支河乡卫生院类220 11杨庄乡卫生院类220 12城东办事处卫生院类220 13时村镇卫生院类210 14解集乡卫生院类210 15区眼防所类210 16东关社区卫生服务中心类210 17三八办卫生院类200 18汴河办事处卫生院类200 19西关社区卫生服务中心类200 20芦岭镇卫生院类200 21西寺坡卫生院类200 22顺河乡卫生院类200 23夹沟卫生院类200 24祁县镇卫生院类200 25北杨寨乡卫生院类200 26灰古镇卫生院类200 27朱仙庄镇卫生院类190 28龙王庙卫生院类190 29沱河街道卫生服务中心类180 30西二铺乡卫生院类180 31蒿沟乡卫生院类180 32三里湾社区卫生服务中心类180 33苗安卫生院类170 34埇桥社区卫生服务中心类150 35南关社区卫生服务中心类150 36北关社区卫生服务中心类150 37埇桥区中医院类610 38宿州市第一人民医院类580 39宿州市第三人民医院类510 40中煤第三建设公司职工总医院类1050 41宿州市中医院类770 42宿州市第二人民医院类660 43宿州健安医院类500 44宿州市直机关医院类500 45宿州33处医院类500 46鼓楼医院类500 47西苑医院类500 48东方骨科医院类500 49宿州卫生学校附属医院类500 50宿州市立医院类1470 51皖北煤电总医院类1390 52安徽省立医院类357053安徽医科大学第一附属医院类421054安徽医科大学第二附属医院类328055蚌埠医学院第一附属医院类311056解放军第一零五医院类315057皖南医学院弋矶山医院类250058安徽省立医院南区类410059安徽省立儿童医院类185060武警安徽省总队医院类212061安徽医科大学第四附属医院类190062安徽省肿瘤医院类315063安徽省胸科医院类288064安徽中医药大学第二附属医院类253065安徽中医药大学第一附属医院类2640基于基本医疗保险的普遍原理，鉴于新农合基金承受能力有限以及制度设计的公平性、普惠性的理念，在任何情况下，由新农合基金支付的实际补偿比例均不得超过85%（即：患者在任何一家定点医院住院实际报销比例最多不超过85%）。2、产妇分娩报销参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助500元。3、分娩并发症报销分娩时伴有合并症或并发症的，其可报销费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。4、按病种付费住院补偿实行按病种付费的住院患者报销，不设起付线，不设封顶线，不受药品目录及诊疗项目目录限制，新农合基金实行定额报销。按病种付费重大疾病患者的定额报销费用不计入当年新农合封顶线计算基数。不同的病种有不同的定额标准和定点医疗机构，并有专门的报销政策，详情可咨询新农合管理中心，电话：3705062。5、意外伤害报销1、对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等情形），新农合基金不予报销。2、对无责任的意外伤害（如：摄入异物、蛇咬伤、蜂蛰伤、溺水、烫灼伤等情形）、按普通住院报销政策；学生校园内意外伤害（学校出具受伤者无自身责任证明）、7岁的儿童和70岁的老年人无责任的意外伤害，可参照普通住院保底补偿政策执行。3、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院报销政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。4、对于政策许可报销的意外伤害参合患者，其住院医药费用中的可报销费用的起付线以上的部分，按30%的比例给予报销，单次封顶2万元。意外伤害患者首次出院后因本次意外伤害再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。不论在哪家定点医疗机构住院的外伤患者，出院后，需提供病人的身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写新农合外伤住院申请补偿登记表，由户口所在地卫生院的新农合办公室负责对病人受伤原因进行调查公示。公示期为一个月，若无异议或举报，方可报销。五、到省外定点医疗机构看病住院的医药费用如何报销？答：凡到省外定点医疗机构住院治疗的参合患者，需先到宿州市第一人民医院办理转诊或备案手续，然后再到省外定点医疗机构住院，出院后持出院小结、住院费用总清单、费用发票原件及身份证原件和复印件、农业银行卡（或存折）原件和复印件、转诊单等资料到区合管中心结报大厅办理报销手续，报销金额直接存入患者银行账户中。对于没有办理转诊或备案手续直接到省外定点医疗机构住院的，其报销比例要比办理转诊手续的降低20个百分点。下列情况不需办理转诊手续而享受正常的报销比例：1、同一疾病当年度在当地区级医院或省内三级医院有过住院记录。2、因急诊、急救在事发地的省外医院住院。3、在省外务工或在省外常住人员就地住院的。须提供下列证据性材料之一：用工单位开具的务工证明、务工者暂住证、自营业者的营业执照、房产证或长期租房合同或其它可信的证据材料。六、参合农民就医所花费用都能报销吗？答：不是所有费用都能报销。七、哪些费用不属报销范围？答：（1） 在非定点医疗机构所花费用(2) 安徽省新农合用药目录外的药品费用。(3) 非疾病治疗项目 如：各种美容项目、非功能性整容、各种预防保健性的诊疗、各种咨询、各种预测、各种鉴定以及一些服务类项目等等。(4) 因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、各种不孕症、性功能障碍、以及性传播疾病引发的诊疗项目(5) 对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、在工厂（场）或工地作业时负伤等情形），医疗事故、以及其他责任事故引发的诊疗项目。(6) 部份大型医疗设备进行的检查项目以及部分医用材料等等。八、新农合对重大疾病患者有何优惠政策？答：埇桥区对儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、型糖尿病、甲亢、唇腭裂等20种疾病全部纳入重大疾病保障范围，即：凡患上述疾病的患者在按病种付费的定点医疗机构住院，实际报销比例不得低于70%。14周岁以下儿童白血病患者在按病种付费定点医疗机构的首次诱导化疗费用和