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76例围产期急性心源性肺水肿抢救体会黑龙江医药科学 2000年第2期第23卷 临床研究作者：何凤兰郭群樊淑红王利华单位：何凤兰（佳木斯市中心医院）；郭群（佳木斯市中心医院）；樊淑红（佳木斯市中心医院）；王利华（桦南县人民医院）关键词：围产期；心源性水肿；治疗围产期急性心源性肺水肿是妊娠合并心脏病最严重并发症之一，病情凶险，严重危及孕妇生命。1986-011999-01我院成功救治76例，报道如下。 1 临床资料1.1 一般资料76例围产期心源性肺水肿年龄2435岁，初产妇65例，经产妇11例。肺水肿并发于风心病28例(二尖瓣狭窄20例并关闭不全8例)，妊高征心脏病22例，围产期心肌病12例，先心病室间隔缺损9例，高血压病5例。74例发生在3742周，1例发生在30周，1例发生在32周。全部病例经抢救1.54h后肺水肿基本纠正，在24h内结束分娩，其中剖宫产70例，阴道分娩6例。产后肺水肿无复发，全部康复出院。1.2 临床诊断与治愈标准依据孕妇在围产期有原发性心脏病临床体征的基础上，具有下列条件者诊断为急性心源性肺水肿：突发或短时间内有重度呼吸困难，端坐呼吸、烦躁、大汗淋漓、紫绀、阵发性咳嗽、咯大量白色或粉红色泡沫浆液性痰。两肺布满罗音及哮鸣音，罗音可随病情消长迅速变化，心率快，易闻及舒张期奔马律。X线检查：显示全肺血管阴影模糊，肺门阴影增深呈蝶翼状伸延，肺野透光度下降，有云雾状、小斑片状阴影。治愈标准：心功能纠正到级。1.3 抢救方法氧疗：肺水肿伴有不同程度的低氧血症，易合并代谢性酸中毒和胎儿窘迫，所以纠正低氧血症刻不容缓。我们采用呼吸机面罩加压给氧，以改善肺水肿和胎儿宫内窘迫。快速洋地黄负荷量：选用西地兰0.4mg加25%葡萄糖20ml，缓慢静注，必要时24h加用0.20.4mg，适用于二尖瓣狭窄所致左心房衰竭并快速房颤，其他情况不宜选用，以免右心输出量增多反而加重肺水肿。洋地黄可增加子宫收缩，在应用时观察宫缩情况及胎儿宫内情况，对严重低氧血症，围产期心肌病对洋地黄耐量低，易中毒，可减量使用，并用多巴胺、氨利酮等正性心肌收缩药物。血管扩张剂的选择：首选硝酸甘油，开始小剂量510g/min静滴，515min后逐渐加量。大剂量硝酸甘油25mg加5%葡萄糖500ml静滴，有扩张小动脉降压作用。其次选用酚妥拉明10mg加5%葡萄糖300ml静滴0.10.3mg/min，本药是-肾上腺素受体阻断剂，对小动脉和小静脉都有扩张作用。上述制剂均适应于妊高征心肌病、高血压病所致肺水肿。利尿剂选择：选用快速离子利尿剂、速尿100200mg加葡萄糖液20ml静注。也可用酚妥拉明10mg，速尿100mg，氨茶碱250mg，多巴胺20mg加葡萄糖液250ml静滴，适用于风心病、先心病、心肌病、肾血管痉挛性高血压、妊高征。对并发脑水肿加用20%甘露醇200ml静滴，地塞米松1020mg静注。分娩方式的选择：过去认为心脏病孕妇除非有产科指征，尽量不选择剖宫产，我们对神志不清，伴有大量泡沫痰，CO2潴留症状重、全身发绀、病情急危、胎儿宫内窘迫、心衰又难以控制者，行紧急剖宫产结束分娩。本文行剖宫产70例，抢救成功，产后肺水肿未复发。2 讨论2.1 围产期急性心源性肺水肿多继发于二尖瓣狭窄为主的风心病、妊高征心脏病、围产期心肌病。而发生时期多发生在3742周。36周以前发生较少。风心病、先心病、围产期心肌病并发肺水肿发生在妊娠后期；高血压病、妊高征心脏病并发肺水肿多发生在分娩期。其原因：血容量增多是围产期血液动力学最重要的变化，常在3234周达高峰，经产妇尤为明显。使心脏负荷增加，心室舒张末期压力升高，肺动脉压力升高。临产时紧张恐惧，阵痛和子宫收缩等因素引起肾素血管紧张素系统分泌增加，使心脏后负荷加重。不恰当地输液、扩容、输液量加大、速度加快，不恰当使用催产素等，这些因素在原发心脏病基础上均能增加心脏负荷，能诱发或加重围产期急性心源性肺水肿的发生。2.2 我们体会治疗原则为：迅速减少血容量及回心血量；增加心排血量，减轻心脏负荷；抢救无效，病情危重或胎儿宫内窘迫者需紧急剖宫产结束分娩。因为：氧疗有利于增加肺泡通气量，提高肺泡内压，减少肺泡内毛细血管血浆渗出，增加胸腔内压，减少回心血量，迅速缓解低氧血症，改善肺水肿和胎心窘迫。洋地黄能改善心脏机械性效率，增加心肌收缩力，加强排除心室内残余血量，降低心室舒张末期压力。硝酸甘油可扩张小静脉，减少回心血量，减轻前负荷，改善肺充血和心脏舒张末期压力。酚妥拉明是-肾上腺素受体阻断剂，对小动脉和小静脉都有扩张作用，同时减轻心脏前后负荷，亦可降低肺动脉压力。速尿作用迅速，利尿效果好，能迅速减