阑尾炎保守治疗.doc

2016-01-15 15:43:46 患者张广友，男，84岁。一病例特点：1.主诉：转移性右下腹痛5天余、伴腹泻2.现病史：患者5天前因劳累后约下午4点出现上腹部及脐部疼痛伴恶心，大约三小时后转至右下腹疼痛，并伴有腹泻、低热，曾在当地医院就诊，给予对症治疗，未见明显好转，今来我院门诊就诊，查血常规:。并拟腹痛腹泻原因待查收住入院.病程中疼痛头晕，无咳嗽咳痰，无呕血、黑便，无腹泻，无尿频、尿急、尿痛、血尿等。3.既往史：患者既往有外伤性左眼失明病史多年，否认疟疾史，否认肝炎史，否认结核史，否认高血压史，否认心脏病史，否认糖尿病史，否认脑血管病史，否认精神疾病史，否认手术史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。4.体格检查：T：37.0 P：62次/分 R：20次/分 BP：130/70mmHg一般情况：发育正常，营养良好，急性面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块，无眼睑水肿，结膜正常，无充血、水肿，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常，嗅觉嗅觉情况，口唇红润，口腔粘膜正常。舌苔正常，伸舌居中，齿龈正常，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓对称，胸骨无压痛，乳房正常对称。呼吸运动对称，肋间隙正常，语颤正常。叩诊清音，呼吸规则，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，心前区未见隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，剑突下压之稍不适，肝脾肋下未及，未扪及包块，右下腹局部肌卫，麦氏点压痛阳性，反跳痛（），双肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，肛门及生殖器未查。脊柱无畸形。四肢无畸形，活动自如，无下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节无肿胀。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧足背动脉搏动存在，生理反射存在，病理反射未引出。5.专科检查：腹平软，剑突下压之稍不适，肝脾肋下未及，未扪及包块，右下腹局部肌卫，麦氏点压痛阳性，反跳痛（），结肠充气试验阳性，闭孔肌试验阳性，腰大肌试验（），双肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。 6.辅助检查：B超：胆囊壁厚、毛糙。DR摄片：右上肺条索状阴影。心电图：ST-T异常。血常规数值基本正常。血钙：1.37mmol/L。二诊断：急性阑尾炎三诊断依据：1.患者张广友，男，84岁。2.转移性右下腹痛5天余、伴腹泻3.患者既往有外伤性左眼失明病史多年，否认疟疾史，否认肝炎史，否认结核史，否认高血压史，否认心脏病史，否认糖尿病史，否认脑血管病史，否认精神疾病史，否认手术史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。4.专科检查：腹平软，剑突下压之稍不适，肝脾肋下未及，未扪及包块，右下腹局部肌卫，麦氏点压痛阳性，反跳痛（），结肠充气试验阳性，闭孔肌试验阳性，腰大肌试验（），双肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分 5.辅助检查：B超：胆囊壁厚、毛糙。DR摄片：右上肺条索状阴影。心电图：ST-T异常。血常规数值基本正常。血钙：1.37mmol/L。四鉴别诊断： 1.1、胃十二指肠溃疡穿孔：既往有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，查体上腹部有压痛，腹壁强直等板状腹膜刺激症状也明显，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱，X线检查膈下有游离气体。患者于病情不符，故可鉴别。 2、右侧输尿管结石：多呈突然右下腹陈发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放射，查体右下腹部无明显压痛，但右侧输尿管经路轻度深压痛，尿常规检查可见多量红细胞，B超或X线拍拍可见结石阴影。患者于病情不符，故可鉴别。 3、异位妊娠破裂：有停经史，突发下腹痛，伴有心率快、血压下降，腹部可有压痛、腹肌紧张，反跳痛明显，阴道有不规则流血，后穹窿或腹腔穿刺抽出不凝血，HCG试验阳性。患者于病情不符，故可鉴别。五诊疗计划：1.1.完善术前相关检查（血常规、肝肾功能，血糖，凝血试验，血淀粉酶,ECG，胸片，B超，乙肝表抗检查等）2.给予输液抗炎、抑酸、对症等治疗。 3.请上级医生指导。医师签名：熊国璋2016-1-16 07:50王生俊副主任查房入院后第二天，今日随副主任医师查房，患者诉右下腹疼痛，轻度反酸，全身稍乏力，查体：神清，精神一般，生命体征平稳，全身皮肤粘膜巩膜无黄染，腹平软，右下腹局部肌卫，麦氏点压痛阳性，反跳痛（），全腹移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。今主治医师查房，看过病人，因患者拒绝手术，要求保守治疗，故嘱不适症状给予对症处理，今日治疗上无变化，多观病情。医师签名：熊国璋2016-1-17 07:50入院后第三天，今日查房，患者诉右下腹疼痛，轻度反酸，全身稍乏力，查体：神清，精神一般，生命体征平稳，全身皮肤粘膜巩膜无黄染，腹平软，右下腹局部肌卫，麦氏点压痛阳性，反跳痛（），全腹移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。今日治疗上无变化，多观病情。医师签名：熊国璋2016-1-19 07:50入院后第五天，今日查房，患者诉右下腹疼痛明显好转，轻度反酸，全身稍乏力，查体：神清，精神一般，生命体征平稳，全身皮肤粘膜巩膜无黄染，腹平软，右下腹局部肌卫，麦氏点压痛阳性，反跳痛阴性，全腹移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。今日治疗上无变化，多观病情。医师签名：熊国璋2016-1-21 07:50入院后第七天，今日随副主任医师查房，患者诉右下腹疼痛不明显，轻度反酸，全身稍乏力，查体：神清，精神一般，生命体征平稳，全身皮肤粘膜巩膜无黄染，腹平软，麦氏点压痛不明显，反跳痛阴性，全腹移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。今日治疗上无变化，多观病情。 医师签名：熊国璋2016-1-23 07:50入院后第九天，今日查房，者一般情况尚可，无不适主诉，查体一般情况好，生命体征平稳