面瘫病(2011年).doc

面瘫病诊疗方案古浪县中医医院面瘫，俗称口歪眼斜。相当于西医学的周围性面瘫或周围性面神经麻痹。本病在任何年龄均可发病，但以青壮年为多见。本病发病急速，为单纯性的面颊筋肉弛缓，无半身不遂，神志不清等症状。本病多由络脉空虚，风寒风热热毒之邪，乘虚侵袭面部筋脉，以致气血阻滞，肌肉纵缓不收而成面瘫。一、 诊断1.中医学诊断标准：参照针灸治疗学（王启才主编.针灸治疗学.中国中医药出版社.2003：69）确立的诊断标准进行诊断。2.西医学诊断标准：本病参照临床疾病诊断依据治愈好转标准的【诊断依据】进行诊断。中国人民解放军总后勤部卫生部编，主编孙传兴，人民军医出版社出版。3.分期标准：急性期：发病1-14天恢复期：发病15天-6个月后遗症期：发病6个月以后4神经定位标准：单纯性面瘫（鼓索以下）：定位在面神经管内，面神经鼓索以下部位受损。临床表现：面肌麻痹，额纹消失，眼裂变大，眼裂不能闭合或闭合不全，鼻唇沟平坦，口角下垂，示齿时口角歪向健侧。贝尔麻痹（鼓索及鼓索以上至漆状神经节段以下）：定位在面神经管内，面神经鼓索及鼓索以上部位受损。临床表现：面肌麻痹，额纹消失，眼裂变大，眼裂不能闭合或闭合不全，鼻唇沟平坦，口角下垂，示齿时口角歪向健侧；影响鼓索神经分支可出现舌前2/3味觉减退或消失，或涎腺分泌障碍，影响到镫骨神经节段处可出现听觉过敏或听觉障碍或耳后疼痛等。亨特氏面瘫：此型较为少见，但难以治愈，其损伤平面高，是在茎乳突孔入口处的漆状神经节处受损及岩浅大神经受累。临床表现除具有贝尔麻痹面瘫症状外，还有在外耳道或耳廓出现疱疹，疼痛等症状。康复评定标准：我们主要采用House-Brackmann分级量表总体和局部评分表和周围性面神经麻痹的中西医结合评定及疗效标准(草案)（杨万章等,2005年），进行面部各项功能总体和局部的评价，面神经麻痹程度分级量表分别对抬额、皱眉、闭眼、耸鼻、鼓腮、示齿、吹口哨等各项功能评价。疗效评定使用上述量表评分和临床症状结合的方法。痊愈：达级，双侧额纹、鼻唇沟对称，皱眉与闭眼正常，鼓腮时口角不漏气，进食时齿颊间不滞留食物残渣，谈笑时无口角歪斜，面部表情正常，评分满分。显效：达级，双侧额纹、鼻唇沟基本对称，皱眉略显无力，眼闭合欠实，颧肌肌力约为徒手肌力级，鼓腮时口角不漏气，进食时齿颊间不滞留食物残渣，谈笑时口角略不对称，评分在75分以上。好转：由级-级经治疗后改善为级，评分在75分-50分。无效：经3个月治疗后仍停留在级以上，评分在50分以下二、中医治疗方案：（一）急性期症状：起病突然，每在睡眠醒来时，发现一侧面部板滞、麻木、瘫痪、不能作蹙额、皱眉、露齿、鼓颊等动作，口角向健侧歪斜，漱口漏水，进餐时食物常常停滞于病侧颊之间，病侧额纹，鼻唇沟消失，眼睑闭合不全，迎风流泪。少数患者初起有耳后、耳下及面部疼痛，严重时还可出现患者舌前2/3味觉减退或消失，听觉过敏或耳部庖疹等症。风寒证多有面部受凉因素，如迎风，睡眠时受风，电风扇对着一侧面部吹风过久等。舌淡红、苔薄白，脉浮或浮紧。风热证往往继发于感冒发热、中耳炎、牙龈肿痛之后，伴有耳内、乳突轻微作痛。舌红、苔薄黄，脉浮数或数。热毒炽盛证继发于耳部庖疹等。舌红、苔黄，脉数或洪。1、针刺治疗：祛风寒、通经络，取手足阳明经穴为主，风寒者用补法，加灸；风热、热毒炽盛者用泻法。取穴：颊车透地仓，以健侧为主；风池双侧，内庭双侧，合谷双侧，太冲双侧。风寒者加足三里温针灸，风热者加曲池，热毒炽盛者加大椎、曲池，耳后痛者加完骨、中渚穴。每日针一次，每次留针30分钟。急性期我们采用取远端穴、辨证取穴，以及耳针可取得满意的疗效，可缩短急性期，提高疗效。耳针：神门、面颊、眼、目1、目2、，采用皮内针刺穴，每次一只耳朵，刺后用胶布固定。每次留针4天，每四天更换至另一只耳朵2、按摩康复治疗：2.1按摩治疗：2.1.1点穴：患者取舒适仰卧位或坐位。局部取穴：颊车、地仓、巨髎、颧髎、阳白、风池、太阳、翳风、瞳子髎、承浆、完骨。远端取穴：合谷、列缺、后溪、足三里、照海、申脉，流泪加攒竹、头维；面颊肿加手三里、冲阳，并掐商阳、二间，耳鸣加听会、听宫、外关、四神聪；失眠加神门，此期用泻法。 2.1.2推按头面部位：患者体位同前，医者用双手拇指自额中心想两侧分推至头维；自晴明穴向上分推，经攒竹、鱼腰、太阳至率谷；自晴明向下经四白、迎香、巨髎、推至下关；自人中经地仓至颊车；自承浆经大迎至听宫；自翳风向下推至缺盆；自风池向下推至肩井，根据病情灵活应用，每线反复推拿、按摩、揉捏1-2分钟，在推按途径有穴位时，稍作停留点按穴位5-7次。一般以患侧为主，健侧为辅，先患侧，后健侧。每次治疗约20分钟，每天一次，10次为一疗程，疗程间隔两天。2.2自我按摩：在颊车、地仓、颧髎、阳白、太阳、翳风、瞳子髎、承浆、完骨处揉按；用手搓额部、眼部、面颊。每日二次，每次15分钟。2.3热水毛巾在患侧热敷，用开水放毛巾至皮肤能耐受为度，每次热敷15-20分钟，每日二次。2.4对面瘫病应做到未病先防。在适当时候根据自身的情况选择一些适宜的体育项目，如散步、体操、打太极、跳舞等，长期坚持下去，会使体质循序的得到增强，对风寒的易感性和抗御能力也会大大增加。面瘫的发生多数由劳累、汗出后体虚之人受风寒引起的，所以，只要生活中多注意，一定可以防患于为然。2.5如果发病，有以下几点防护措施：2.5.1面瘫治疗期间都应该注意保护，早晨、傍晚较凉的时候要戴口罩。2.5.2面瘫治疗期间都应该注意休息，保证睡眠充足，少看电视、电脑，避免各种精神刺激、过度疲劳和房事，以利疾病的康复。2.5.3给予营养丰富、易消化的饮食，禁烟、酒，忌食刺激性食物。3、中药治疗：风寒：祛风散寒，疏筋通络方药：大秦艽汤加牵正散加减秦艽12克、白术12克、茯苓12克、生地15克 、熟地15克、当归15克、川芎12克、白芍15克、羌活12克、独活12克、石膏50克、白芷12克、细辛3克、黄芪12克、防风12克、甘草6克、全蝎3克（冲服）、白附子12克、僵蚕12克水煎服，日一剂，分二次服。风热：疏散风热，疏筋通络方药：银翘散加牵正散加减银花12克、连翘15克、竹叶10克、荆芥12克、牛蒡籽15克、豆豉12克、薄荷8克、芦根20克、桔梗12克、全蝎3克（冲服）、白附子12克、僵蚕12克、甘草6克水煎服，日一剂，分二次服。热毒炽盛：清热泻火，凉血解毒。方药：五味消毒饮加味金银花20g、紫花地丁25g、虎杖35g、板蓝根30g、黄精15g、侧柏叶15g、赤芍15g，日一剂，水煎二次，混合后分二次服，早晚各一次。外敷法：鲜仙人掌，冰片外敷患处。取新鲜仙人掌2片去刺刮去硬皮，捣成糊状加冰片1-2g敷患处，一日二次连续外敷至疱疹及伴随症状消失为止。急性期评定：单纯性面瘫，急性期一般在17天，8天以后即为恢复期，17天主要观察患者上眼睑的闭合情况，若上眼睑闭合较前改善就可定为急性期已过，进入恢复期，按恢复期方法进行治疗。因有很大一部分患者1530天就可痊愈。（二）恢复期： 症状：患侧面部板滞、麻木、瘫痪、不能作蹙额、皱眉、露齿、鼓颊等动作，口角向健侧歪斜，漱口漏水，进餐时食物常常停滞于病侧颊之间，病侧额纹，鼻唇沟消失，眼睑闭合有所改善，迎风流泪明显好转。有耳后、耳下及面部疼痛者，疼痛消失，患者出现舌前2/3味觉减退或消失，听觉过敏等症者，症状减轻。在此时进入恢复期，此时间按恢复其进行治疗。1、针刺治疗：祛风通络，以手足阳明经穴为主，用平补平泻手法。取穴：面瘫六透穴:阳白透鱼腰、四白透晴明、地仓透颊车、人中透地仓、太阳透颊车、承浆透地仓均患侧，加合谷双，下关患侧,下关直刺1.5寸，针感麻为最佳，每日针一次，平补平泻手法，留针30分钟；留针期间在阳白、四白两穴为一组，太阳、地仓两穴为一组加用电子针灸穴位治疗仪，采用疏密波进行治疗。采用适用技术“经筋刺法”治疗周围性面神经麻痹技术。临床观察：电子针灸穴位治疗仪，电反应良好者，疗程短，预后佳；电反应较差者，疗程长，预后差。在治疗前和治疗中采用电针机预测判断预后，医者既能做到心中有数，又可想患者交代清楚病情，使患者治得放心。耳针：面颊、目1、目2、眼、神门、肝、脾、肾，每次选一只耳朵，用皮内针刺，刺后用胶布固定，每四天更换至另一只耳朵。2、按摩康复治疗：2.1按摩治疗：2.1.1点穴：患者取舒适仰卧位或坐位。局部取穴：风池、完骨、翳风、阳白、鱼腰、瞳子髎、太阳、颊车、地仓、四白、巨髎、颧髎、承浆.远端取穴：合谷、列缺、后溪、足三里、照海、申脉，流泪加攒竹、头维；面颊肿加手三里、冲阳，并掐商阳、二间，耳鸣加听会、听宫、外关、四神聪；失眠加神门，此期用补法。 2.1.2推按头面部位：患者体位同前，医者用双手拇指自额中心想两侧分推至头维；自晴明穴向上分推，经攒竹、鱼腰、太阳至率谷；自晴明向下经四白、迎香、巨髎、推至下关；自人中经地仓至颊车；自承浆经大迎至听宫；自翳风向下推至缺盆；自风池向下推至肩井根据病情灵活应用，每线反复推拿、按摩、揉捏2-3分钟，在推按途径有穴位时，稍作停留点按穴位7-9次，并以双手互搓热贴敷面部以颤法3-5次。一般以患侧为主，健侧为辅，先患侧，后健侧。每次治疗约30分钟，每天一次，10次为一疗程，疗程间隔两天。2.2自我按摩：在颊车、地仓、颧髎、阳白、太阳、翳风、瞳子髎、承浆、完骨处揉按；用手搓额部、眼部、面颊。每次约20分钟，每天2次。2.3热毛巾在患侧热敷，用开水放毛巾至皮肤能耐受为度，每次热敷30分钟，每日二次。2.4面肌功能训练：以蹙额，闭眼，耸鼻，努嘴，鼓腮为主进行训练。2.5加强预防，预防措施同急性期：3.火罐：用闪火罐法在患侧治疗，即罐子拔上后立即起下，反复吸拔多次，至皮肤潮红为度。4.中药治疗：辨证：气虚血瘀补阳还五汤合牵正散。当归15克、川芎12克、生黄芪12-120克、全蝎3克（冲服）、白附子12克、僵蚕12克、赤芍12克、地龙12克、桃仁10克、红花10克水煎服，日一剂，分二次服。5.埋线治疗：主要针对三个月以上疗效不佳或无效的患者，用001号可吸收羊肠线埋在阳白透太阳，太阳透颊车，四白透颧髎，颊车透地仓，人中透地仓，承浆透地仓处。(三)后遗症期：1. 自我按摩：同恢复期。2. 面肌功能训练：同恢复期。三.中医治疗效果关于本病的疗效评定方法目前比较混乱，临床上未见有较为公认、统一的疗效评定方法和标准。我们主要采用House-Brackmann分级量表总体和局部评分表和周围性面神经麻痹的中西医结合评定及疗效标准(草案)（杨万章等,2005年），进行面部各项功能总体和局部的评价，面神经麻痹程度分级量表分别对抬额、皱眉、闭眼、耸鼻、鼓腮、示齿、吹口哨等各项功能评价。疗效评定使用上述量表评分和临床症状结合的方法。痊愈：达级，双侧额纹、鼻唇沟对称，皱眉与闭眼正常，鼓腮时口角不漏气，进食时齿颊间不滞留食物残渣，谈笑时无口角歪斜，面部表情正常，评分满分。显效：达级，双侧额纹、鼻唇沟基本对称，皱眉略显无力，眼闭合欠实，颧肌肌力约为徒手肌力级，鼓腮时口角不漏气，进食时齿颊间不滞留食物残渣，谈笑时口角略不对称，评分在75分以上。好转：由级-级经治疗后改善为级，评分在75分-50分。无效：经3个月治疗后仍停留在级以上，评分在50分以下。面神经功能的量表评价，虽然对面瘫的诊断和治疗方面有很大的作用，但主观性较强，缺乏客观指标是其公认的弊端。附表1：面神经麻痹程度分级评分表 在面瘫恢复的全过程中，上述辨证的综合治疗方案是我科近20多年的临床研究基础上逐步完善并形成的，疗效确切。主要体现在以下几个方面：1、82%的患者在一月内，均能痊愈。总治愈率91.4%，治愈好转率100%.2、中药采用辨证分型治疗，主要在急性期能够达到扶正祛邪，疏通经络，运行气血，调理阴阳之功。3、缩短治疗时间，提高疗效。在急性期多采用中药、按摩、热敷、耳针综合治疗可缩短急性期1-2天。对恢多期能缩短5-8天。4、预防患侧面肌的萎缩，有部分患者病程长，见效慢，患侧面肌不能活动，就可造成面肌萎缩，采用功能康复训练，闪火罐、按摩和自行按摩治疗可预防面肌萎缩。四、中医治疗难点：单纯性面瘫治疗一般效均佳；但对耳后疼痛中医治疗止痛较慢，疼痛不止，则急性期时间延长，往往会影响疗效，甚至会延误病情。亨特氏面瘫疗效较差，部分患者还可出现患侧面肌痉挛，面肌萎缩。但在临床中也有部分患者主要是急性期治疗不当造成。对耳后疼痛者，我们多采用穴位注射，曲安奈得针20mg，维生素B12针250mg，利多卡因1ml在完骨穴注射，各日一次，一般1-2次就可疼痛消失。五、针对难点的中医治疗思路：1、针对部分出现耳后完骨处疼痛者，我们将采用外敷中药止痛法治疗，并加大对本方法的观察和研究力度。2、对亨特氏面瘫的患者，应采取综合治疗，因病程长，将采用埋线治疗；并进一步加强埋线治疗的研究。3、对出现肌肉萎缩患者，应及时用火罐、按摩等方法治疗。4、一定要做好急性期的治疗，急性期治疗正确与否会影响整体疗效。 六、附各种治疗收费标准：附件22011年11月附表1：面神经麻痹程度分级评分表 评 分 表项目抬眉闭眼耸鼻示齿努嘴鼓腮无任何运动（评分0分）仅有极少的随意运动（评分04分）可随意运动但不到位（评分59分）能运动到位但较健侧慢（评分1013分）运动协调正常（评分14分）耳后痛 有得0分 无得6分听觉过敏 有得0分 无得