各级医疗机构医院感染和控制（感控）管理制度与职责汇编（2019年最新整理版本）.doc

各级医疗机构医院感染和控制（感控）管理制度与职责汇编（2019年最新整理版本） (一)采样时间消毒处理后与进行医疗活动之前。 (二)采样高度距地面垂直高度80150cm。 (1)流行病学调查提示，发生与医院环境相关性的感染。 (2)考核与评价环境清洁工作或工程质量。 (3)新的环境清洁技术与方法的引入。 (1)检查屏障完整性及受施工潜在危害病房的密封措施等。 (2)检查施工期间压差变化与气流方向改变等观察的记录。 (3)及时整改调查中发现的问题，并记录备查。 (1)5例以上医院感染暴发。 (2)由于医院感染暴发直接导致患者死亡。 (3)由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 (6)经验教训。 一、医院感染管理委员会职责（一）医院感染管理三级组织机构（二）职责1.认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，结合医院的具体工作制定本医院预防和控制医院感染的规章制度并监督检查,对存在的问题及时反馈,避免制度与实际脱节，发生医院感染暴发的恶性事件。 2.制定医院感染年度发展规划；审议上年度工作总结，讨论、制定下年度医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。 3.研究并确定本医院感染重点部门、重点环节、重点人群的医院感染危险因素，制定预防控制措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。 4.研究并制定医院感染暴发及出现不明病原体感染性疾病聚集流行时的应急预案，在事件发生时负责组织协调、技术指导工作。 5.根据预防医院感染和卫生学要求，结合国家的相关标准对医院新建、改扩建工程、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程方案进行审查并提出意见。 6.评估新技术相关医院感染危险因素，审核流行病学调查方案并参与调查，避免新技术相关医院感染的发生。 7.与其它相关委员会进行交流和合作，共同加强医疗安全。 医院感染管理委员会医院感染管理科主任分管医疗副院长副主任医院感染管理科负责人委员（医院感染管理科、医务部、护理部、临床科室、消毒供应室、手术室、检验科、药械科、总务部、信息科等主要负责人）医院感染管理科科长各科室/部门医院感染管理小组兼职医生兼职护士科室负责人护士长兼职医生兼职护士8.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。 9.完成其他有关医院感染管理的重要事宜。 二、医院感染管理科职责1.在医院感染管理委员会的领导下，负责医院感染管理日常工作；考核评价各部门/科室预防与控制医院感染规章制度的落实情况。 2.对年度工作进行总结，起草年度工作计划，根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度，提交医院感染管理委员会审议。 3.负责医院感染管理委员会会议资料的和保管，落实医院感染管理委员会会议决议。 完成医院感染管理委员会或者医院领导交办的其他工作。 4.制订并执行医院感染监测方案，定期分析和反馈，针对问题提出整改意见并督促落实。 5.制订并执行年度培训计划，对全院医务人员进行医院感染相关知识的教育和培训。 6.推动手卫生，逐年提高手卫生正确率和依从性。 7.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施，协调、组织有关部门进行具体实施，并总结经验教训，保存资料。 8.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。 9.对传染病的医院感染控制工作提供指导。 10.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。 对职业暴露的医务人员给予指引，并登记，随访、追踪。 11.参与抗菌药物临床应用的管理工作。 12.督促药械科对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证件进行审核。 13.主持或参与医院感染预防与控制方面的科研工作。 14.督促微生物实验室定期分析细菌耐药性监测情况，及时向临床反馈并提供指导临床落实多重耐药菌的防控措施。 三、临床科室医院感染管理小组职责1.病区医院感染管理小组由科主任、护士长、兼职医生、兼职护士组成，科主任和护士长是科室医院感染管理的责任人，兼职医生和兼职护士配合科主任、护士长做好本科室的感控工作。 2.根据法律法规及技术规范、标准和医院相关制度制定适合本科室的医院感染预防与控制制度。 对科室医院感染管理进行质量控制并持续改进，每月不少于一次。 3.制订并执行本科室医院感染管理年度工作计划。 4.制定并执行本科室医院感染知识与技能培训计划，根据本科室常见医院感染或常见病原体开展预防与控制培训。 5.监测本科室医院感染，针对本科室的危险因素采取相应措施。 发现医院感染或疑有感染时及时上报，并完善诊疗措施、查找感染原因、总结验教训。 6.上报医院感染暴发或疑似暴发，参加并配合感染暴发的调查与控制。 7.熟练掌握医院的抗菌药物合理使用，感染病人标本正确留取和送检，清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理、职业卫生防护等知识，并指导监督相关人员完成各项工作。 8.积极参与医院感染预防与控制方面的科研工作。 9.完成医院感染委员会或医院感染管理科交办的其他工作。 第二节其他相关科室在医院感染管理中的职责 一、医务科医院感染管理职责1.协助组织医师和医技人员预防、控制医院感染知识的培训与考核。 2.监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用及有关医院感染管理制度。 3.发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作，根据需要进行医师人力调配，组织对病人的治疗作善后处理。 在规定时间内上报卫生行政部门。 4.严格执行传染病防治法，监督、指导科室做好传染病登记、统计、上报工作。 5.定期检查医院感染的现状和干预措施的有效性。 二、护理部医院感染管理职责1.协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识培训与考核。 2.监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离技术；一次性使用医疗用品的领取、使用及用后处理等。 3.促进护理技术的发展和提高，经常动态检查无菌护理技术，确保无菌护理操作符合预防医院感染标准。 4.监督特殊病区如手术室、供应室、抢救室、产科、新生儿活动室、化验室、内镜室等部门感染预防技术的执行。 5.监督病区严格执行消毒隔离，医疗废物分类、收集，确保病区符合卫生要求。 6.发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。 三、总务部医院感染管理职责1.负责组织医院生活垃圾、医疗废物的收集、运送及无害化处理工作，监督其执行情况。 2.负责污水的处理、排放工作，要符合国家“污水排放标准”要求，并对其工作流程进行检查指导。 3.负责保洁管理工作，协助组织保洁员有关医院清洁、消毒隔离的培训与考核。 4.负责织物清洗消毒管理工作，符合医院感染管理的要求。 5.负责医院食堂的卫生管理工作，符合中华人民共和国食品卫生法要求。 6.负责外环境的消毒和传染病发生或流行等大范围的终末消毒工作。 7.发生疫情时负责对隔离病区进行改建，并保证供水、排水及供电等安全运转。 8.保证各种卫生防护用品的供应。 9.任何改扩建工程，都要符合院感管理要求。 四、消毒供应室感染管理职责1.严格执行医院消毒供应中心管理规范 (xx)、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范 (xx)、医疗机构消毒技术规范 (xx)等，学习预防、控制医院感染相关知识。 2.负责重复使用的医疗器械物品（包括外来器械）的回收、清洗消毒、检查包装、灭菌、监测、储存、发放等。 五、药械科医院感染管理职责1.定期向医院感染管理委员会提供抗菌药物应用的总结报告和趋势。 2.负责抗感染药物合理应用的管理，定期总结、分析并通报应用情况。 3.及时为临床提供抗感染药物信息。 4.督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。 5.为医护人员提供符合国家标准的消毒与防护用品。 6.参与灭菌剂、消毒剂、洗手产品和手消毒剂选择的质量控制和监测。 7.提供消毒剂、灭菌剂和其他抗感染制剂的信息。 （1）与浓度、温度、作用时间、抗菌谱有关的活性特征。 （2）对皮肤和粘膜敏感性或刺激性的毒性特征。 （3）不能和抗生素配合使用的物质或降低药效的物质。 （4）贮存时影响药效的不利物理条件温度、光线、湿度。 （5）对物体的有害影响。 8.对消毒器械的相关证件进行审核，相关资料完整。 9.负责消毒器械的维护管理。 六、检验科医院感染管理职责1.负责全院各科空气、物体表面、工作人员手、使用中消毒液等医院感染微生物学监测。 及时将结果报告医院感染管理科及相关科室。 2.定期总结、分析、反馈医院感染监测的微生物以及细菌耐药情况。 3.发现同源感染3例或以上病例、特殊感染（耐药菌株）1例或医院感染流行倾向，及时反馈医院感染管理科和相关科室。 医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。 4.保证实验室操作符合要求，预防工作人员感染和污染环境，制订出各种标本的处理方法。 七、信息科医院感染管理职责1.负责全院院感上报系统的畅通，汇总数据正确。 八、洗衣组医院感染管理职责1.严格执行医疗机构消毒技术规范、医院感染管理办法 (xx)，工作人员参加相关预防、控制医院感染相关知识学习培训。 2.按感染管理科制订的收、送衣物、运输流程工作。 熟悉一般污染被服与特殊感染被服分类、清洗与消毒方法，并认真按操作规程操作。 3.认真执行洗衣工作防护措施，保证自