老年性白内障临床路径标准住院流程.doc

老年性白内障临床路径标准住院流程一、适用对象：第一诊断为老年性白内障（ICD10：H25.9）二、诊断依据：根据临床诊疗指南-眼科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年12月第1版）1. 渐进性视力下降；2. 晶体出现混浊；3. 眼底模糊，红色反光黯淡。三、选择治疗方案的依据：根据临床技术操作规范-眼科学分册（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年1月第1版）1. 诊断明确；2. 矫正视力低于0.5；3. 征得患者及家属的同意。三、临床路径标准住院日为5天四、进入路径标准：1. 第一诊断必须符合老年性白内障ICD10：H25.9 疾病编码2. 当患者同时具有其他疾病诊断时，如果在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径五、术前准备 2 天 所必须的检查项目：1. 检查眼压、泪道； 2. 乙型、丙型肝炎表面抗原测定、艾滋病病毒抗体、梅毒抗体；3. 心电图、胸部X线； 4. 凝血三项、血生化、血细胞分析、流式尿沉渣全自动分析；5. 眼科A.B超+角膜曲率；6. 角膜内皮计数。六、选择用药：抗生素第一、二代头孢类，预防性用药时间为术前30分钟。七、手术日为入院第 2-3天1. 麻醉方式：局麻/局麻+基础； 2. 眼内植入物：人工晶体； 3. 术中用耗品：粘弹剂； 4. 输血：无。八、术后住院恢复2 天，必须复查的检查项目1. 裂隙灯检查； 2. 视力； 3. 眼压； 4. 术后用药：典必殊/同类药物；5. 预防性抗菌药物使用第一、二代头孢类，术后72小时内停止用药。九、出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）1. 手术后反应较轻，病情稳定；2. 切口闭合好，前房形成；3. 眼压正常，裂隙灯检查无明显异常。十、有无变异及原因分析：1. 术前化验检查；2. 术后炎症反应或并发症；3. 周末、节假日；4. 患者有其它原因不同意出院。老年性白内障临床路径表单适用对象：第一诊断为老年性白内障 （ICD10 H25.9 ）拟行 phaco+IOL术 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 5 天日期住院第一天住院第二天住院第三天（手术日）诊疗工作1. 将“老年性白内障诊疗计划书”交给患者2. 询问病史与体格检查3. 完成“首次病程纪录”4. 完成“大病历” 上级医师查房与手术前评估 向患者及其家属交待手术前、手术中和手术后注意事项 患者选择人工晶体（IOL） 选择手术用“黏弹剂” 签署“手术知情同意书” 核实各项检查结果正常 手术前再次确认患者姓名、性别、年龄和准备手术的眼睛 手术（超声乳化手术） 完成“手术纪录” 完成“手术日病程纪录” 向病人及其家属交待手术后注意事项医嘱长期医嘱： 眼科级护理 、级护理 抗生素眼水点术眼qid临时医嘱： 血尿常规 HIV.HCV.RPR.HBSAg.C6 凝血三项 心电图 眼科A+B超.角膜曲率.角膜内皮计数长期医嘱： 眼科级护理 、级护理 抗生素眼水点术眼qid临时医嘱： 拟明日 在 麻醉下行 眼“超声乳化人工晶体植入手术” 术前30分钟术眼滴“复方脱品酰胺”或“美多丽”药水二次 术前15分钟术眼滴“表麻药”三次长期医嘱： 眼科I级护理 、II级护理 “典必殊”药水4次/日 口服抗生素临时医嘱： 根据病情需要下达护理工作 入院宣教护理评估 正确执行医嘱 手术前物品准备 手术前心理护理 手术前患者准备（沐浴、更衣） 正确执行医嘱 随时观察患者情况 手术后心理与生活护理 正确执行医嘱病情变异记录无 有，具体原因：1.2.无 有，具体原因：1.2.无 有，具体原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名日期住院第四日（术后第1日）住院第五日（术后第2日）诊疗工作 检查病人 上级医师查房，确定有无手术并发症 为病人换药 完成术后病程记录 向患者及家属交代术后恢复情况 上级医师查房，确定今日是否可以出院 若患者今日可以出院，则： 完成“出院记录” 通知出院处 通知患者及其家属今天出院 向患者交待出院后注意事项 预约复诊日期 将“出院纪录”副本及“诊断证明”交给患者医嘱长期医嘱： 眼科I级护理 、II级护理 “典必殊”药水4次/日 口服抗生素临时医嘱： 根据病情需要下达长期医嘱： 眼科I级护理 、II级护理 “典必殊”药水4次/日 口服抗生素临时医嘱： 今日出院 出院带药：“典必殊”眼药水4次/日，持续2-3周 出院带药：口服抗生素2天量护理工作 随时观察病人情况 正确执行医嘱 出