1、讲义 lcys_qh_yd_jy1301

临床执业医师实践技能 基本操作换药与拆线换药与拆线换药与拆线是外科诊疗活动中最基础的一项操作技能，通过对伤口的清洗，去除坏死组织、更换敷料等治疗措施，能够有效促进患者伤口愈合，待创面愈合良好时，去除保持皮肤张力的缝线，以利于局部组织完全恢复生理功能。一、操作前准备：1.在换药、拆线前，操作者要带好帽子、口罩（头发、鼻孔不外露），洗手；2.嘱患者取仰卧位，充分暴露伤口部位以上步骤在考场中可以向考官进行口述。3.物品准备：换药与拆线时，需要准备两个治疗碗，一个治疗碗专用于盛无菌物品，内装：无菌镊子两把、剪刀、无菌纱布、碘伏棉球等；另一个专用于放置更换下来的敷料以及污物。另外还需配齐的物品有：70%酒精、生理盐水、双氧水、医用胶布等。考试中，考生应当具备自行配齐上述物品的能力。二、关键步骤讲解1.在换药与拆线的过程中，需要准备两把无菌镊子；一把镊子仅用于传递治疗碗中的清洁物品，另一把镊子只用于接触伤口；实际操作中应当注意，用于接触伤口的镊子，其尖端要始终保持向下；这样做的目的是因为，接触伤口的镊子已经被污染，其尖端若向上抬起，高于握持端时，尖端污染物的粉尘下落，会导致操作者手部污染，所以在整个操作中，接触伤口的镊子必须始终保持尖端向下。三、视频操作演示换药（以清洁伤口换药为例）换药前操作者应洗手，戴好帽子和口罩首先，用手揭开固定的胶布，然后移去外层敷料；在放置敷料时应注意，敷料的放置方法。一般情况下敷料有两层，分：外层敷料和内层敷料；在拆除患者敷料时：外层敷料是直接用手揭下，然后将敷料的内侧面向上放入到污物碗中；而内层敷料需要用镊子取出，放置到污物碗中时，要内侧面向下放置。拆除患者敷料后，需要观察伤口情况；观察时应向考官口述以下内容：观察伤口有无合并感染，如：脓性分泌物、红肿、坏死组织等；有无新鲜肉芽组织生长，愈合情况是否良好；伤口内有无活动性出血等。口述伤口情况后，选用碘伏棉球由内向外消毒伤口，消毒范围为距离伤口周围皮肤35cm的区域，一共消毒2遍。若伤口有分泌物，可用生理盐水反复清洗。在消毒时，一只镊子仅用于传递换药碗中物品，另一镊子专用于接触伤口。最后用无菌敷料覆盖并固定。贴胶布方向，应与肢体或躯干长轴垂直，长短适宜。四、注意事项：1.在拿治疗碗时，双手只能接触碗的外侧面，不能触碰到治疗碗的内侧面；2.考试中，要看清题干给出的条件，区别换药的伤口类型，是清洁伤口，普通感染伤口、还是特异性感染伤口；如果是清洁伤口，消毒、清洗后不需要再安放引流条；如果是感染伤口，在清洗、消毒完成后，需要用盐水纱布条填塞敞开的创面，然后再覆盖无菌敷料用胶布固定；若试题给出的是特异性感染伤口，如气性坏疽的伤口，换药中要注意一下几点：在操作前，除洗手、戴好帽子、口罩外，还要穿戴隔离衣；使用碘伏棉球消毒时，是由外向内进行；消毒后要充分去除坏死组织，直到完全暴露创面；清创后，要用双氧水和生理盐水反复冲洗；再次使用碘伏棉球消毒伤口；更换下来的敷料和污物要焚烧处理，器械要专门消毒。若是合并有多处伤口的，应先换无菌伤口，后换感染伤口3.消毒过程中，若使用消毒液是70%酒精，要注意酒精对创面有很强的刺激性，所以一般仅用于对伤口周围皮肤的消毒，不能直接擦拭伤口。4.在使用胶布固定无菌敷料时，贴胶布的方向必须与患者肢体的长轴垂直。五、伤口拆线关键步骤讲解伤口拆线时，无菌镊子夹取的是线头打结处，轻轻向上提拉，露出埋于皮肤下的缝线；在剪线时，剪线的部位应选择靠近线头一侧；若选择缝线中点或者线头的对侧，再拉出缝线时，暴露于皮肤外污染的缝线将被拉过皮下，增加了感染机率，因此，剪线时，必须选择靠近线头一侧。剪线完成后，再用无菌镊子抽出缝合线，注意：抽线的方向要朝向伤口侧。六、视频操作演示伤口拆线首先揭开胶布，移去切口敷料，将其放置在盛污物的治疗碗中。然后观察伤口情况。观察时要向考官口述以下内容：“患者伤口愈合良好，局部组织未见红、肿、脓性分泌物等炎症反应，可以行伤口拆线处理。”口述后，选用碘伏棉球由内向外消毒伤口、缝线及周围的皮肤。在消毒时，一只镊子仅用于传递换药碗中物品，另一镊子专用于接触伤口，一共消毒两遍，消毒范围为伤口周围皮肤35cm的区域。消毒完成后，用镊子轻轻向上提起线结，使埋于皮肤的缝线露出；另一手，用线剪将新露出缝线剪断，随即向伤口方向轻轻抽出缝线。拆线时，动作要轻柔，不可将结头两端的线同时剪断，以防缝线存留皮下。若需要保留伤口有一定张力时，可间断拆线。拆完缝线后，检查切口愈合情况，再重新消毒伤口一次。盖以敷料，再以胶布固定，贴胶布方向，与肢体或躯干长轴垂直，长短适宜。注意事项：1.拆线时间根据缝合部位和手术方式决定，一般头、面、颈部伤口35天拆线，胸、上腹部、臀部伤口710天拆线，腋下、下腹部、会阴部伤口57天拆线，背部、四肢近关节伤口1014天拆线，减张缝合伤口需14天拆线。2.遇到下列情况，应考虑延迟拆线：严重贫血、消瘦、恶病质者；严重失水或水、电解质代谢紊乱尚未纠正者；年老体弱及婴幼儿病人伤口愈合不良者；伴有呼吸道感染，咳嗽症状没有控制的胸腹部伤口；切口局部水肿明显且持续时间较长者。3.拆线时最好用剪尖剪断缝合线，可避免因过分牵引缝合线而导致疼痛和移动缝线致局部感染。4.拆线后12天应观察伤口情况，是否有伤口裂开，如伤口愈合不良或裂开者，可用蝶形胶布牵拉和保护伤口至伤口愈合。常见考官提问：1.肥胖患者手术后出现渗液，可能原因是什么？答：可能是切口感染或脂肪液化。2.手术切口一般分为哪几类？答：手术切口一般分为三类：类切口为清洁切口、类切口为“可能污染切口”和类切口为污染切口。3.健康肉芽组织的特点有哪些？答：健康肉芽组织呈现粉红或红色，颗粒较小、均匀，分泌物少，触之易出血。4.若创面肉芽出现水肿，需用3%5%盐水湿敷，理由是什么？答：3%5%的盐水是高渗盐水，利用高渗盐水湿敷，可以减轻肉芽水肿。5.换药中发现伤口的肉芽过度生长，应如何处理？答：可将其剪除，再用生理盐水棉球擦拭，压迫止血。也可用硝酸银溶液烧灼，再用生理盐水擦拭。6.气性坏疽切口换药，需要注意什么？答：换药时要注意隔离，换药后必须焚毁污物，器械特殊消毒。7.换药时发现伤口周围皮肤轻度红肿，可以用70%的酒精纱布湿敷吗？答：可以。8.拆线时为什么要提起线结，剪断新露出的缝线段？答：皮肤表面的缝线可能有细菌污染，这样抽线时可避免细菌污染线道。9.一般腋下、下腹部、会阴部切口术后第几天拆线？答：术后57天拆线。10.下肢手术切口一般术后第几天拆线？答：术后1012天拆线。11.阑尾切除术的麦氏切口，正常情况下应该术后第几天拆线？答：应该在术后57天拆线。12.换药过程中，发现伤口肉芽过度生长，应如何处理？答：可将其剪除，再用生理盐水擦拭，压迫止血，也可以用硝酸银溶液烧灼，再用生理盐水擦拭。职业素质操作前能以和蔼的态度告知患者操作的目的，取得患者的配合。操作时注意无菌观念，动作轻柔规范，体现爱护患者的意识，操作结束后告知患者相关注意事项。着装整洁，仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素质。换药与拆线注意事项换药前口述洗手（2分）换药碗2个拿够（一脏一净），讨饭式明确伤口类型（如破伤风、气性坏疽用双氧水冲）消毒都用酒精（距离切口35cm）先揭胶布（1分）再揭纱布（1分），里层胶布镊子揭开镊子拿法不正确扣1分镊子不可混用（牙镊用来传递）消毒的是伤口周围，不是伤