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文档简介

学生心理档案学生心理健康情况调查表 时间： 咨询员：1、基本情况姓名班级性别出生年月民族籍贯学习情况健康状况家庭住址寄住住址兴趣与特长2、家庭情况称谓姓名年龄学历职业爱好与特长个性特点你对他(她)的喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不喜爱父母继父母（或）养父母情况3、学习经历起止时间在何校学习担任职务对当时所处集体的喜爱程度喜欢较喜欢一般不太喜欢不喜欢4、成功与失败经历成功经历序号时间事 件123456失败经历1234564、自我评价很好较好一般较差很差人际关系学习成绩学习态度学习习惯思想品德行为习惯身体状况自控能力5、困惑与烦恼班级心理辅导记录辅导地点： 辅导时间： 班主任： 学生姓名班级性别年龄备注辅导缘由：初步分析：辅导过程：辅导效果：辅导感悟：心理咨询记录 年 月 日自 时 分始， 时 分结束。 学生姓名 班级 性别 年龄 咨询次数第 次备注 咨询缘由： 学生自述： 初步分析： 咨询过程： 咨询效果： 预约下次咨询时间： 年 月 日自 时 分始， 时 分结束。咨询感悟： 咨询员： 与家长沟通记录 年 月 日自 时 分始， 时 分结束。 家长姓名 性别 学历 职业 学生姓名 班级 性别 年龄 备注 家长自述： 初步分析： 沟通过程： 沟通效果： 预约下次沟通时间： 年 月 日自 时 分始， 时 分结束。沟通感悟： 咨询员： 心理预警记录预警时间 预警方式 预警对象 预警内容： 预警缘由： 预警效果： 咨询员 教师心理援助记录 年 月 日自 时 分始， 时 分结束。 教师姓名 性别 学历 职业 备注 教师自述： 初步分析： 援助过程： 援助效果： 预约下次沟通时间： 年 月 日自 时 分始， 时 分结束。援助感悟： 咨询员： 高危学生情况记录姓名 班级 性别 出生年月 民族 籍
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