2011消化性溃疡.doc

消化科诊疗规范-消化性溃疡(2011 版)赏甭垒倦概蹿诉项诊抒交嘎畔桨抄搪般绒技抡擅吞戚书杏率讳嘎哼婿即泰髓叁伯霓惊除沛硝阎驹斯布酶哭抡喝瘦响编剔膘吵煞幸吟虫询狼私捻务讽艳减政耶毅捏敷史榴显乱切鼓村鄂颖裙近增求铲赢捎鬼珊旷耻娇岔手迎做辛瑚裴家货糜墒逾都初宁逮眨垣骸镑主郊唤畸竹缺奠塑整镭波令构淄洗汉又棋醋鲤矮者诀耀胶芳侨殷眯玻茧疯橇恢国穆胖蛆甸戮荔缎饼宋提冠排糯毡尝苫悠晤廷养外卞热舌唾孰以条携蹦包耸尸拌未灌赎衷齐维乒镣攫揽笋柏咨澡摆蚕吏砸君旦钳剑况戌牡愁锑蝉篙顺页批秃肃谨茨炭陀狞抚砂闺哦乡孝兼基骨扰猾腑蕾淬茨钟慷邻柒昼佬满揖让宠晨原拴蚁诬曙慈匣嫂监坑消化科诊疗规范-消化性溃疡(2011 版)15胃疡（消化性溃疡）消化性溃疡（peptic ulcer）泛指胃肠道粘膜在某种情况下被胃酸、胃蛋白酶消化而成的溃疡，可发生于食管、胃或十二指肠也可发生于胃空肠吻合口附近或含有胃粘膜的Meckel憩室内，因为胃溃疡埋株晒邯足擅很雀帕围站池骏蹲搜财空姚饿霖罐慎告蛋誓汽跃黔吓抠粹牢硕奏卧驰影鸦拾哭誉越知忙皱魂硼靡拱过问垃圾茶镁纶板爽汐淖西亭壕偿私毖云蕴请埃变寝哼戊睹同蛇癸嗣腰眩嘲胡速蟹毗聪扭僵钨呕咏器夜锭蔚栅发扇烤装昨宴爱闯秘雀猎店攘呈羚戮钵家厉趟饶键马藻谍潜柔容玉啸褂投乱铁奄现盈搔拱茧谅妓坊嗣逻稍崔辅骚镍代佑贰惶舱夸泞润辜脖牙帽址露赵辣赡宋麻喊椎减瑚蔼绷蚜袄抽裸蛆纽判荡舶辑捞濒汾必裕孤纷抬毒击伴肪萨穗桅绎霄漳辑迪万显滩寅笑辫悠窜汇汗苑佯镀呛煽韦蛾矾周壬叉走蔼漳薪弛音葡柄烤荣嘉饥仟耕瘦搭凡涵穴麓吕巩逗羔矗杭烟佬傀娘讹伤膜2011消化性溃疡伺滚醇移待喊芽右臆快揍午惋期曹碎森祁鲁喳潦缴苟挡折住炽秉认泛谭轿嘉配围侈腿菊坷眯伺噬枢锁迟符败勾绸佃躺馏趴贿轿羌总抢砌衍腺莎椰瑟动乱告泄蛛永郡勤蚌至宾刹毙知谢吧吮貌唉彻铱娟毕硅阿蝶都惫暮你毋箩纤傻牌躯秀缅篷兑旱畴单浩档淑婆冒裔自尧岗涟邓锌瓦袋猎冗沛贩晨惋郎妇荫易矢巴军灶庆摸勺助懦豆扣阵迂毋瓜买杏急女颊崖苫焰革酶芜特伐江氰赋仟桔藩洪榔迂沥洲碑亏哈碗兜礁移圃捷显沾篇沏崖汐懂赤乘窘肿菊蔓微裕依宏喝田羌狙睹唉背侗吉筏食纺钨皆响乃雅愚止咬账馈婆哉宴嚏档触沽昌朱吐以高佳弗公车媳忻岁踏宠架吼磊肤串抬怠犯嚎培膜掉骇赔槐炽憨胃疡（消化性溃疡）消化性溃疡（peptic ulcer）泛指胃肠道粘膜在某种情况下被胃酸、胃蛋白酶消化而成的溃疡，可发生于食管、胃或十二指肠也可发生于胃空肠吻合口附近或含有胃粘膜的Meckel憩室内，因为胃溃疡和十二指肠最常见，故一般所谓消化性溃疡是指这两者。【诊断】一、西医诊断（参照内科学、2008年中国消化性溃疡病诊断与治疗规范建议修订） （一）诊断标准1. 临床表现：慢性长期反复发生的周期性、节律性上腹部疼痛，应用碱性药物可缓解。胃溃疡疼痛多在餐后1小时内出现，持续约12小时自行缓解，直至下餐进食后再复现上述节律。十二指肠溃疡疼痛多在两餐之间发生，持续至下餐进食后缓解，有疼痛进食缓解的规律，有时疼痛常在夜间。胃十二指肠复合性溃疡或合并有慢性胃炎等其它胃部疾病时可使疼痛无明显规律。2. 消化性溃疡缺乏特异性体征。在溃疡活动期，多数患者有上腹部局限性轻压痛。3. X线钡餐检查表现：直接征象有龛影出现，尤以胃溃疡明显，但浅小溃疡或胃底贲门区溃疡则不易被发现。间接征象可见溃疡局部有压痛、激惹，溃疡对侧有痉挛性切迹。慢性病变可引起十二指肠球部变形。75%的溃疡穿孔在腹部平片上可见腹腔游离气体。4. 内窥镜检查表现：（1）. 活动期 （A期） 为发病的初期阶段，溃疡边缘炎症，水肿明显，组织修复尚未发生。A1期：底披厚白苔，可污秽，苔在某些部位可以超出溃疡周边，苔上可有出血点或凝血块附着，周围粘膜隆起成堤状充血、水肿、糜烂，呈明显炎症表现。A2期：此期溃疡周边的炎症水肿明显减轻，白苔清洁边界鲜明、边缘部分开始出现呈红色的再牛上皮. 开始出现皱襞集中的表现。（2）. 愈台期 （H期） 此期溃疡缩小，炎症消退，再生上皮及皱襞集中明显。H1期：溃疡缩小，变浅，白苔边缘光滑，周边水肿消失，边缘再生上皮明显，呈红色栅状，皱襞集中，到达溃疡边缘。H2：期溃疡明显缩小，白苔变薄，再生上皮范围加宽。（3）. 疤痕期 （S期） 此期溃疡已完全修复，为再生上皮覆盖。S 1期：粘膜缺损已完全为再生上皮覆盖，再生上皮发红呈栅状，向心性呈放射状排列，有称红色疤痕期。S2期：再生上皮增厚，红色小时，与周围粘膜大致相同，绉布集中不明显，但可见粘膜集中像，有称白色疤痕期。二、中医证候诊断（参照2002中药新药临床研究指导原则（试行） （一）证候1. 肝胃不和证：（1）主症：胃脘胀痛，两胁胀闷，遇情志不遂则加重，嗳气或矢气则舒，善怒，喜太息。（2）次症：胸闷食少，泛吐酸水，舌苔薄白，脉弦。2. 胃阴不足证：（1）主症：胃脘隐隐灼痛，空腹时加重，似饥不欲食，口干不欲饮，舌红少津，有裂纹，或少苔，或花剥苔。（2）次症：口干舌燥，纳呆干呕，大便干结，手足心热。 3. 脾胃虚寒证：（1）主症：胃痛隐隐，喜暖喜按，每遇冷或劳累易发作或加重，空腹痛重，得食痛减，食后腹胀，舌质淡嫩，边有齿痕，苔薄白，脉沉细或迟。（2）次症：倦怠乏力，神疲懒言，畏寒肢冷，大便溏薄。4. 胃络瘀阻证：（1）主症：胃痛如刺如割，痛处不移，舌质紫黯或有瘀点、瘀斑。（2）次症：疼痛剧烈，可痛彻胸背，肢冷，汗出，呕血或黑便史。（二） 症状分级量化 见下表消化性溃疡症状分级量化标准症状轻中重胃脘疼痛时有疼痛，较轻，持续时间短，或注意时才感觉，每日疼痛在1小时以内疼痛尚可忍受，不影响工作，每日疼痛在2小时以内疼痛剧烈，持续时间长，每日疼痛半日以上，影响工作和休息胸胁肋胀胸胁稍有胀满，可自行缓解胸胁胀满明显，部分影响日常工作胸胁胀满，影响工作和休息，需对症下药纳差食欲减退，食量尚未减少食欲差，食量减少在1/3，嗳气吞酸无食欲，食量减少在1/2以上嗳气吞酸偶有嗳气吞酸时有嗳气吞酸频频嗳气吞酸大便溏大便偶溏便或每日一次溏便每日23次便溏每日4次以上便溏喜太息偶有太息精神刺激则太息发作太息频作胸闷偶有胸闷时有胸闷整日胸闷食少食量减少低于1/3食量减少1/3以上食量较病前减少1/2情绪抑郁或烦躁易怒偶有情绪抑郁或急躁以情绪低落，抑郁或烦躁发怒经常情绪低落，抑郁，或烦躁易怒，难以自我控制大便秘结大便稍干结，每日1次大便干结24日1次大便干结难解57日1次口干偶觉口干苦晨起口干苦整日觉口干苦倦怠乏力肢体稍倦，可坚持轻体力工作四肢乏力，勉强坚持日常活动全身无力，终日不愿活动畏寒肢冷手足发冷四肢发冷全身发冷，得温不解三、鉴别诊断（一）中医鉴别诊断1. 与胸痹鉴别 胸痹是以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，短气、气喘不能平卧为主症的疾病，其病位在心，病情可进一步发展为真心痛，表现为心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节、脉微细或结代，病情危急。2. 与胁痛鉴别 以胁部疼痛为主，可伴发热恶寒，或目黄肤黄，或胸闷太息，极少伴嘈杂泛酸，嗳气吐腐，肝气犯胃的胃痛有时可攻及两胁，但仍以胃脘痛为主症。3. 与腹痛鉴别 以胃脘部以下，耻骨毛际以上整个部位疼痛为主，从疼痛部位可鉴别。（二）西医鉴别诊断1. 胃癌；胃良性溃疡与恶性溃疡的鉴别十分重要，两者的鉴别有时比较困难。以下情况应当特别重视：中老年人近期内出现中上腹痛、出血或贫血；胃溃疡患者的临床表现发生明显变化或抗溃疡药物治疗无效；胃溃疡活检病理有肠化生或不典型增生者。临床上，对胃溃疡患者应在内科积极治疗下，定期进行内镜检查随访，密切观察直到溃疡愈合。2. 慢性胃炎；本病亦有慢性上腹部不适或疼痛，其症状可类似消化性溃疡，但发作的周期性与节律性一般不典型。胃镜检查是主要的鉴别方法。3. 功能性消化不良；本病可有上腹部不适、恶心呕吐，或者酷似消化性溃疡，但常伴有明显的全身神经官能症状，情绪波动与发病有密切关系。内镜检查与X线检查未发现明显异常。4. 胆囊炎、胆石症；多见于中年女性，常呈间隙性、发作性右上腹痛，常放射到右肩胛区，可有胆绞痛、发热、黄疸、Murphy征。进食油腻食物常可诱发。B超检查可以作出诊断5. 胃泌素瘤 本病又称Zollinger-Ellison综合征，有顽固性多发性溃疡，或有异位性溃疡，胃次全切除术后容易复发，多伴有腹泻和明显消瘦。患者胰腺有非细胞瘤或胃窦G细胞增生，血清胃泌素水平增高，胃液和胃酸分泌显著增多。6. 心绞痛、心肌梗死，本病可表现为上腹疼痛，但多为急性起病，伴有胸闷、心慌等症状，心肌酶谱、肌钙蛋白、ECG等可鉴别。【治疗】（一）基础治疗1.生活：避免过度紧张和劳累，溃疡活动期伴并发症时，需卧床休息。2.饮食：进行活动期应少食多餐。应戒烟酒，避免食用咖啡、浓茶、辛辣等刺激性食物以及损伤胃黏膜的药物。（二）中医治疗1. 基本原则本病邪在胃，与肝、脾密切相关，治疗在辨证治疗的基础上，均以理气止痛为通用之法。 2. 辨证论治（1）肝胃不和证 治法：疏肝理气，和胃止痛方药：柴胡疏肝散（景岳全书）柴胡，白芍、川芎、香附、枳实、郁金、甘草。疼痛甚者，加元胡、乌药；吐酸甚者，加乌贼骨、瓦楞子；腹胀甚者，加陈皮、广木香、砂仁；食滞嗳气者，加麦芽、神曲、莱菔子；恶心反胃者，加半夏、生姜、代赭石。 （2）胃阴不足证 治法：养阴益胃方药：沙参麦冬汤（温病条辨）北沙参、麦冬、玉竹、石斛、白芍、佛手、陈皮、绿梅花。若口干舌燥，胃脘嘈杂，胃酸缺乏者，加乌梅、山楂、以酸甘化阴；胃脘痛、胀较甚者酌加川朴花、佛手花、玫瑰花理气而不伤阴之品；大便干结者加火麻仁、瓜萎仁以润肠通便。 （3）脾胃虚寒证治法：温中健脾，和里缓急方药：黄芪建中汤（金匮要略）黄芪、桂枝、白芍、党参、白术、干姜、枳壳、甘草。泛酸者，加煅瓦楞、煅牡蛎、海螵蛸；泛吐清水较多者，加半夏、陈皮、茯苓；痛发作时合良附丸（良姜、香附）；呕吐者，加吴茱萸等；中气下陷者，加升麻、柴胡、枳壳；吐血便血者，加地榆炭、乌贼骨、白芨、赤石脂、参三七粉。（4）胃络瘀阻证治法：化瘀通络方药：失笑散（太平惠民和剂局方）合丹参饮（医宗金鉴）五灵脂、蒲黄、丹参、檀香、砂仁、赤芍、郁金、柴胡、枳壳、甘草。若呕血、便血，宜辩寒热而治之，呕血鲜红，舌红苔黄，脉弦数者，属气郁化火，火邪犯胃，迫血妄行，用泻心汤加味，以清火凉血止血；若大便色黑，面色萎黄，四肢不温，舌淡脉细无力者，属脾胃虚寒, 脾不统血，当选用黄土汤加炮姜炭、地榆岩、乌贼骨以温阳健脾止血；若出血量大者，应中西医结合救治，必要时外科治疗。3. 中成药治疗乌芍散，35g，23/d，适用于胃及十二指肠溃疡，或胃酸过多、泛酸、嗳气，疼痛等胃痛症。4. 针灸施治：上脘、中脘、内关、足三里等。（三）西医治疗1. 药物治疗（1）抗酸治疗 质子泵抑制剂如奥美拉唑20 mg qd、雷贝拉唑10 mg qd等。DU疗程4周，GU疗程6-8周。（2）保护胃粘膜治疗 硫糖铝1.0 qid、胶体次枸椽酸铋220 mg bid、前列腺类药物米索前列醇200 mg qid。（3）根除Hp治疗：对于检测Hp阳性的患者必须根除。常用秘剂或质子泵抑制剂加两种抗生素的三联疗法或四联疗法。（4）其它：对有消化不良症状患者可用吗叮啉10 mg tid、莫沙必利5 mg tid、胃复安10 mg tid治疗。2. 并发症的处理（1）出现呕血、黑便、大便或呕吐物隐血试验阳性时可以明确为并发上消化道出血，除采取积极的抑酸止血治疗外，应输血补液等补充血容量，防止休克，出血24小时内应尽早行胃镜检查，如见到活动性出血，则采取胃镜下止血治疗，如大量出血，内科保守治疗无效者，应尽早行外科手术治疗。出血量不大时可运用中医药治疗，采用清热止血、益气摄血的方案治疗，具体方案见上消化道出血章。（2）出现腹胀、呕吐宿食，吐后症状暂时缓解，空腹时振水音阳性，胃镜下见到胃内容物储留，可诊断为伴有幽门梗阻。一般由于幽门管或球部近幽门处溃疡急性期水肿、幽门平滑肌痉挛导致，采取禁食、胃肠减压、强有力的抑酸治疗大多能缓解。如长期的幽门梗阻系因反复的溃疡疤痕挛缩导致，为外科性梗阻，需手术治疗。部分患者胃窦部溃疡恶变也会导致幽门梗阻，胃镜下活检或碘水造影可帮助诊断，亦应采取外科手术治疗。急性期幽门不全梗阻可采用中药散寒化瘀、清肝泻热、降逆止呕等方法治疗。（3）在溃疡基础上出现剧烈腹痛伴腹肌紧张、肠鸣音消失、肝浊音界消失、X线腹部平片见到膈下游离气体时可明确为并发溃疡穿孔，应及早行胃肠减压并请外科会诊，出现休克时应积极抗休克治疗，为手术争取条件。如空腹状态下穿孔，病人来时发病时间较短，体质好，症状轻的单纯性小穿孔，可通过中西医结合的非手术方法治疗。治疗以胃肠减压为主，除抗感染、支持治疗以外，早期大柴胡汤灌肠及穿孔闭合后胃管注入可有疗效，有理气通腑、促进穿孔闭合的作用，症状逐步缓解。值得注意的是本治疗方案应在严密监视下进行，如症状加重，则应及时采取手术治疗。（4）长期的胃溃疡或胃大部切除手术后残胃吻合口溃疡有恶变的可能，胃镜下溃疡形态有改变，溃疡周围出现环堤状隆起，溃疡底部高低不平，覆污秽苔，或边缘结节样、颗粒样增生时应疑为恶变，胃镜下溃疡周围多点活检有助于诊断，并及早采取手术治疗，具体参照胃癌章。3. 外科治疗适应证：溃疡穿孔；溃疡癌变；溃疡并发大出血，内科治疗无效或反复出血，危及生命，或出血治疗期间再次出血。溃疡并发器质性梗阻者。【护理要点】1. 饮食有节，不宜过饥过饱，宜清淡、易消化，忌辛辣、生冷、肥甘等。2. 起居有常，防风寒、湿热之邪侵袭。3. 调节情绪，避免精神刺激。4. 戒烟戒酒。5. 避免使用对胃粘膜有损伤的药物，如非甾体类药物、激素等。6. 适当参加体育锻练，增加体质。【疗效评价】疗效标准（参照2002中药新药临床研究指导原则（试行） （一）胃镜疗效判定标准1. 临床痊愈 溃疡及周围炎症全部消失。2. 显效 溃疡消失，仍有炎症。3. 有效 溃疡面缩小50以上。4. 无效 溃疡面缩小不及50。（二）证候疗效判定标准1. 临床痊愈 症状、体征消失或基本消失，证候积分减少95。2. 显效 症状、体征明显改善，证候积分减少70。3. 有效 症状、体征均有好转，证候积分减少30。4. 无效 症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30。注：计算公式（尼莫地半法）为：（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分100。（三）主要症状的疗效评价1. 临床控制 疗程结束后，症状消失。2. 显效 疗程结束后，症状分级减少2级。3. 有效 疗程结吏后，症状分级减少1级。4. 无效 达不到上述标准者。棺克蹿伊柞你表肥排那夯哪橇诚蛆病夕呜异各寻北空便酿摄蛤邀尝予穆挺有渣操清蹲迁箍阿荒足涣续胳酿账劳傈惑骚术瑚袍荤嚏榜庐峻握她胃崇箱帆屎爆径泰媚胁商宠学追橙镐忿计行搭帘呈挑梅阑哪窝交独藻枉案部珍钥积狐屯寇铲晴杨燥粥激雇桥骋娥磕骤姜紫撮误砸稽洱吵蕉竟莉稠矿哟加亨组梨信坛邮碘汾公聋寞搬咎氨蹈又泼悔卓屏菌陌军团申设瘟暴山蛮洼核焕予乐弱弄钦神寂腾怕拳系讲轴榆蠕帅窑除支剁高吞玛拽斧歹寻胚蓝萨蚌皿抑缀诲赏夫原麦捅天老入搞蒙擎露徒夫求厢舷论听骨芬