-健康状况自我评估表

健康状况自我评估表健康状况自我评估表 1 1 体力活动度 体力活动度 1 分 O 分 1 您是否维持每星期有 3 4 次的运动 每次至少 30 分钟 有 没有 2 在运动前后 是否有暖身的准备活动 有 没有 3 您的体质指数是否在 18 5 24 之间 是 不是 体质指数一体重 kg 除以 身高 m 的平方 4 大致而言 您是否满意自己的健康状况 是 不是 5 您是否满意自己的体力状况 满意 不满意 6 您是否尽可能以走楼梯 来取代电梯或扶手梯 是 不是 得分 得分 2 2 家族病史 家族病史 1 分 O 分 在您的祖父母 父母 叔伯 姨姑 兄弟或姊妹当中 是否有下列健康问题 1 在 40 岁以前患有心脏疾病没有 没有 有 2 高血压 收缩压 140 毫米汞柱 舒张压 90 毫米汞柱以上 没有 有 3 糖尿病 没有 有 4 青光眼 没有 有 5 痛风 没有 有 6 癌症 没有 有 得分 得分 3 3 医疗和自我保健 医疗和自我保健 1 分 O 分 1 是否每天使用牙线 有 没有 2 在一年内 您是否至少有一次例行的牙齿检查 有 没有 3 您足否知道 当受伤或生病时 如何正确的自我照顾 知道 不知道 4 您是否尽量避免不必要的 x 线照射 是 不是 5 您是否有适当 充足的睡眠 有 没有 6 过去几年内 您是否定期测血压 有 没有 得分 得分 4 4 饮食习惯 饮食习惯 1 分 O 分 1 您足否喝足够的水 尿液呈淡黄色 有 没有 2 您是否曾尝试某些特殊或一时流行的饮食 有 没有 3 进餐时 您是否有添加或沾食酱油 盐 胡椒盐或其他调味品的习惯 有 没有 4 您是否尽量减少甜食 尤其是糖果 汽水 饮料 并避免加糖 有 没有 5 您足否有 个均衡的饮食 含蔬菜 水果 米饭 奶制品 有 没有 6 您足否尽量减少动物性脂类摄取 如奶油 乳酪 肥肉 猪皮及鸡皮等 有 没有 7 您足否尽营减少胆固醇含量高的食物 例如窿 肝脏 肉类 蚌类等 有 没有 8 您是否尽培减少盐 酱油 豆瓣酱 蚝油等含盐量高的调味品 有 没有 9 您吃鱼和鸡肉的次数 是否多于牛肉 猪肉 是 不是 10 您是否尽量摄取含膳食纤维量高的食物 例如 蔬菜 水果 全谷类 是 不是 得分 得分 5 5 烟 酒和其他药物使用 烟 酒和其他药物使用 1 点 0 点 1 您是否抽烟 烟斗 雪茄 咀嚼烟草或服用其他药物 没有 有 2 您是否限制自己一天酒的饮用少于 2 瓶铝罐啤酒的酒精含量 有 没有 3 您的家人或朋友 有否建议或抱怨您的饮酒量 或是服用某种药物太多 没有 有 4 当您喝酒或服用某些药物时 是否会有无法记忆起某些事情的现象 不会 会 5 您是否会借由喝酒或服用药物 来处理自己生活上的压力 或是其他问题 不会 会 6 当您服用药物之前 是否会先看清楚药瓶上所指示的使用方法 且确实遵守 会 不会 得分 得分 6 6 意外事件的预防 意外事件的预防 1 点 0 点 1 当您喝酒或服用某些药物 例如感冒药 之后 是否会开车 或是乘坐喝过酒或服 用某些药物的人所开的车 不会 会 2 您是否遵守交通规则 以及保持应有的速度 是 不是 3 当您开车或乘坐他人的车子时 是否随时系上安全带 是 不是 4 您是否定期维修您所使用的车子 有 没有 5 您是否会躺在床上或沙发上抽烟 不会 会 6 您是否适当处理 存放家庭使用的清洁剂 杀虫剂 化学品 溶剂和电器 有 没有 得分 得分 7 7 生活 精神和自我价值观 生活 精神和自我价值观 1 点 O 点 1 您是否满意日常的娱乐 消遣 满意 不满意 2 依个人价值观 您是否满意目前的工作 满意 不满意 3 依个人价值观 您是否满意目前的休闲生活 满意 不满意 4 您是否有困难去接受一个在生活方式和价值观上与您不同的人 没有 有 5 您是否满意自己的精神生活 满意 不满意 得分 得分 8 8 精神压力和资助 精神压力和资助 1 点 O 点 1 您是否满意自己对生活的憧憬 满意 不满意 2 您是否经常笑 有 没有 3 您是否轻常隐藏自己的愤怒不满 而不适当地表现出来 不是 是 4 当您决定一件事情时 是否会将压力和不安减到最少 会 不会 5 在每天的日常生活中 您是否有让自己放松的时间 有 没有 6 过去几年 当工作或家庭有任何变化时 您是否有适应上的困难 没有 有 7 您是否有计划或心理准备 去面对某些会造成您心理压力的事情 有 没有 8 过去一年当中 您的家人好友当中 是否有重病 重伤或过世 没有 有 9 您是否会经常焦虑或自责 没有 有 10 过去一年 您是否曾因某些事故 而影响您的健康 饮食或睡眠 没有 有 11 当您正要睡觉 或在睡眠中被吵醒 是否能够很容易的再人睡 能 不能 12 当您醒来时 是否觉得自己有足够的休息 是 不是 13 生活中 是否至少有一个人可以让您倾诉或讨论个人所担心焦虑的问题 有 没有 14 在可以倾诉的朋友中 您是否觉得自己被尊重 是 不是 15 是否有人可以随时帮助您 例如金钱上救急 有 没有 16 您是否满意自己对他人的帮助 满意 不满意 得分 得分 9 9 生活环境 生活环境 1 点 O 点 1 您是否经常身处在一个空气和噪声污染的环境中 不是 是 2 您是否经常暴露在石棉 氯化乙烯 甲醛或其他有毒物质的环境中 不是 是 3 您是否经常会因生病或没有意愿 而不去上班 上学或做例行活动 没有 有 4 您是否经常坐着一小时以上 是 不是 5 您是否满意自己 计划 处理工作负荷的方式 满意 不满意 6 您在工作上的表现 是否得到适当的赞赏 有 没有 7 您是否有很平衡的工作和休闲生活 有 没有 得分 得分 1 1 0 0 机体衰老程度评估 机体衰老程度评估 1 点 O 点 1 很少吃黄绿色的蔬菜和水果 不是 是 2 有挑食的毛病 有 没有 3 喜欢吃油腻的菜 不是 是 4 口味重 味道淡了的话马上就加盐或酱油 不是 是 5 喝酒并且经常过量 不是 是 6 肥胖 没有 有 7 有慢性病 并且经常服用化学药品 没有 有 8 有吸烟 并且经常与吸烟者在一起 不是 是 9 每周运动不到一次 或者经常进行剧烈运动 不是 是 10 长期睡眠不足 不是 是 11 感觉身体常常冰凉 没有 有 12 有肥胖 糖尿病 高血压 癌症等家族史 没有 有 13 担心和烦恼的事很多 没有 有 14 严肃 不苟言笑 不是 是 15 居住或工作在大气污染地区 不是 是 16 生活中几乎离不开手机 电脑等办公设备 没有 有 得分 得分 自我评估结果 自我评估结果 将上述每一部分你得的总点数 填写在下面的空白部分 并与满分比较 得分越多越 好 1 活动力满分 6 分 你得分是 2 家族病史满分 6 分 你得分是 3 医疗和自我保健满分 6 分 你得分是 4 饮食习