肺癌的介入治疗.doc

肺癌的介入治疗复旦大学附属中山医院呼吸科张新一、肺癌的介入治疗概述（一）介入肺脏病学介入肺脏病学是针对呼吸系统疾病的诊断和侵入性治疗操作的，也是一门科学和艺术；掌握这一门科学，不仅要掌握常规的呼吸病学的知识和训练之外，还需要更多专门的训练和更专业的判断。其基本治疗方式是采用手术、放疗、化疗、免疫和中药治疗和靶向治疗等。（二）肺癌的介入治疗方式初诊肺癌分期的比例各不相同，详细分析如图1所示。肺癌的介入治疗方式有气道内的介入治疗、经皮介入治疗和经血管的介入。二、气道狭窄梗阻的介入治疗任何导致通气功能障碍，并产生明显症状的中央气道（即气管，左、右主支气管、中间段支气管和叶支气管开口）腔内的阻塞，均可应用激光、微波、高頻电刀、APC等进行切除，从而使气道保持通畅。治疗的技术，组织消融如激光、微波、高頻电刀、APC等，机械扩张如呼吸道球囊扩张，支架植入如金属支架、硅胶支架，药物注射，腔内近距离放疗，光动力治疗（PDT）。气道内介入治疗的有关问题有纤支镜与硬质气管镜、麻醉、与其它治疗的联合和疗效评价。（一）激光治疗激光治疗的功率大，组织穿透性强，YAG激光的组织穿透力可以达到10mm；能量高度集中，能准确地定位于病变部位；Cavalier等曾研究了约1800例患者应用Nd: YAG的治疗效果，发现位于气管、主支气管和右中间支气管的恶性肿瘤造成的阻塞再通率超过90%；外周病变或外压性气道狭窄成功率较低，从0%至50%不等；大出血、气道穿孔。激光治疗如图2所示。（二）高频电灼高频电灼的原理是有个开关的回路电流。电流经过组织会刺激神经，使组织肌肉伸缩，并产热效应。高频电灼要大于100KHz.详细分析见图3。（三）氩离子凝固术近年来使用氩离子凝固术的越来越多。氩离子凝固术的仪器见图4。APC的基本原理是利用碳化来导电，氩气经过高电压导电，见图5。（四）微波治疗微波治疗的原理是利用组织中的极性分子(主要是水分子)在微波的辐射下随微波频率做高速运动，分子之间相互摩擦产生热量，继而组织凝固、脱水坏死以达到治疗目的；肿瘤细胞含水量相对多，可吸收较多的微波能量；肿瘤细胞对高热损伤比正常细胞更敏感；实体肿瘤内存在大量的乏氧细胞，对微波辐射更加敏感。（五）冷冻治疗通过反复的冷冻(低温可至-40-70)和复温而破坏组织，使肿瘤细胞坏死、血管凝结，这种方法效果慢；冻切是应用冷冻电极对肿瘤组织取活检及直接切除肿瘤组织，这种方法效果快。如图6。（六）气道内支架植入气道内支架的植入如图7所示。支架的定位如图8所示。左主支气管阻塞的再通如图9所示。气管食管瘘植入带膜支架如图10所示。综述分析，随机比较5种治疗方法对323例恶性气道阻塞的疗效 （Herth ），详见下表1。表1分 组6周后气道再通率操作时间(min)6周生存率6周后无需气道支架再通率机械清除组(M)76%7.696%0 %激光切除组(L)56%23.294%60%APC组54 %13.598 %72 %联合组(L-M)76 %13.592 %72 %联合组(APC-M )96%10.596%70%（七）近距放射治疗术近距放射治疗术的原理是通过静流电把放射源放进去然后再出来等。近距放射治疗术的方法和仪器等如图11所示。（八）光动力学治疗通过向体内注入光敏剂，由于肿瘤细胞可以特异性地摄取光敏剂，通过激光的激发作用光敏剂会在肿瘤细胞内产生大量的单态氧，使肿瘤细胞变性坏死。光动力学治疗的激光照射前、激光照射时、激光照射后48h的不同如图12所示。三、肺癌的经皮介入治疗肺癌的经皮介入治疗有射频治疗、微波治疗、放射性粒子植入治疗和氩氦刀冷冻治疗，在病人的选择上，无法手术切除的肿，瘤如转移、巨大型，不适宜手术治疗的有心肺功能严重减退、基础疾病多和高龄患者，不愿接受手术的患者对开胸手术有恐惧感的患者，以下详细介绍射频治疗和放射性粒子植入治疗。（一）射频治疗射频消融过程是进针、开针、消融100oC 25 分钟，在40到45摄氏度时细胞结构和蛋白质会受到破坏，在70摄氏度时热凝固，到100摄氏度时，组织凝固和坏死，如图13所示。RITA肿瘤射频消融特性，在射频消融电极上有实时温度反馈设计，是操作的安全性；一次直径5cm射频消融毁损区可保证消融的有效性，是消融的有效性；球形的消融毁损区和锚状开针设计确保定位的精确性，是定位的精确性；在30分钟内完成5cm的肿瘤射频消融，是操作时间的效率；多样性的电极针和温度实时纪录达到操作的方便性，是操作的方便性。射频消融治疗绝对适应证，没有手术指征，活检病理显示为肺小细胞型肺癌或转移性肺癌；肿瘤个数3个/每侧肺，肿瘤直径3.5cm；肿瘤位置离主要血管或气管1cm以上；血小板计数大于100,000 / mm 3，INR小于等于1.5。射频消融治疗并发症有气胸、胸腔积液、肺不张、肺部感染和皮肤灼伤。射频消融治疗效果见下表2或者如图14，从该图可以看出肿瘤缩小比较慢，但确实有效果。表2、射频消融治疗效果治疗例数(cm)病灶大小病理类型完全毁损比率71（1）0.8-3.5NSCLC，转移性肺癌91%12（2）0.8-7.0NSCLC，转移性肺癌75%6（3）3.5-5.5NSCLC，转移性肺癌100%14（4）1.0-3.0NSCLC82%（二）放射性粒子植入治疗放射性粒子植入的治疗原理，目前应用最为广泛植入性粒子为125I、103Pd ，125I粒子治疗肿瘤的机理是利用释出的射线破坏肿瘤细胞的DNA双链，使细胞失去增殖能力。放射性粒子植入到瘤体内，使肿瘤得到有效的射线量，而周围邻近正常组织受量仅为肿瘤受量的50%以下，且粒子释放射线缓慢，正常组织所受剂量只能造成亚致死损伤或潜伏致死损伤，并可短时间内可进行修复，故放射性粒子有效杀伤肿瘤细胞的同时，对周围正常组织无明显损伤作用。放射性粒子植入治疗的操作过程如图15所示。四、肺癌的经血管介入治疗肺癌的经血管介入治疗有两种方法，分别是支气管动脉灌注化疗（BAI）和支气管动脉栓塞治疗（BAE）。肺癌介入治疗的有关问题是肺癌的血供、BAI、BAE、栓塞材料和并发症等；肺癌的血供，主要是介入的途径，有原发性肺癌和转移性肺癌；抗癌药物的联合用药有3-4种，金属类如CDDP、CBP，抗生素类如MMC、ADM、EPI、THP，植物类如VM-26、VP-16，烷化剂如CTX、BCNU，抗代谢类如MTX；栓塞材料有明胶海绵、碘油和微球；脊髓损伤的因素有造影剂、化疗药物和栓塞剂颗粒。特殊情况的处理，如上腔静脉综合征。关于肺癌介入的疗效，报道不一，缓解率是50-85%，BAI是否可延长肺癌患者的远期生存率是个大问题，随诊时间短，有待观察。介入治疗与靶向治疗的结合，碘131I肿瘤细胞核人鼠嵌合单抗(唯美生)，全球首个肺癌放射免疫治疗新药。介入治疗是对肺癌基本治疗的有力补充。（一）BAI支气管动脉灌注化疗的局部药物浓度高，疗效好，全身毒副反应小。支气管动脉灌注化疗术，对于不能手术治疗的肺癌患者，是直接最有效的一种治疗方法，采取这种治疗方法，不但延长了患者的生存时间，减轻了患者的痛苦，同时也提供了肺癌治疗的新