子宫内膜异位症相关不孕-ppt课件

1/6/2018,子宫内膜异位症相关不孕诊治要点,1/6/2018,子宫内膜异位症的定义,子宫内膜异位症（Endometriosis,EM 简称 异位症）是指具有生长功能的子宫内膜组织于子宫腔以外部位异位生长引起的疾病。它是一种发生于育龄妇女，始于细胞水平而终止于以盆腔疼痛和不孕为特点的持续性疾病。 它可发生在身体任何部位，其中以卵巢（约占80%）、子宫直肠窝和盆腔腹膜为多见。,1/6/2018,子宫内膜异位症引起不育,异位症患者50-70%不育不孕症40-50%患异位症,1/6/2018,异位症不孕原因,混杂 重叠多因素 多环节 多水平作用,1/6/2018,异味症不孕的器质性原因 -中重度,解剖学改变卵巢粘连包裹输卵管粘连、扭曲、伞端闭锁输卵管通畅性改变及蠕动减少,影响卵子的排出与捕捉影响卵或受精卵的运送,1/6/2018,异位症不孕功能性原因 -轻度,LUFS：不排卵黄体功能不足：卵子及胚胎质量差在位内膜异常：容受性改变异位内膜分泌PG：输卵管蠕动异常自身抗体:抗子宫内膜抗体、抗精抗体腹腔内大量细胞因子和活性物质：不利于胚胎着床与发育,1/6/2018,病理特点,异位内膜随卵巢激素变化发生周期性出血 而形成病灶 伴有周围纤维组织增生和粘连特点：分布的广泛性 形态的多样性,1/6/2018,病变的发展,异位内膜种植或化生-不典型非色素病变 -腺体与间质 早期病变血管网丰富-红色病变-内膜腺体与间质组成 反复出血 色素沉着-棕色病变- 组织水肿、腺体扩张 含铁血黄素细胞 出血吸收 瘢痕形成 -白色病变-纤维化、腺体与间质 血管网减少,1/6/2018,EM病理类型,腹膜型（表面种植）卵巢型（巧克力囊肿）深部浸润型（腹膜下浸润5mm） 通常侵及直肠、膀胱、子宫 临床表现肠道、泌尿系症状，而非仅妇科症状,1/6/2018,EM分期-ASRM -,EM分期多种建议，目前为止缺少令人满意的分期主观、与疼痛相关性差在不孕转归的预测和处理方面有价值美国生育协会分期（ASRM，1979）1996修改分期要点：病灶大小、深度、位置、粘连,1/6/2018,ASRM分期,Stage -Minimal （1-5）Stage -Mild (6-15 )Stage -Moderate (16-40)Stage -Severe (40),American Society For Reproductive Medicine(ASRM),1/6/2018,PERITONEUM,OVARY,1/6/2018,OVARY,TUBE,1/6/2018,Endometriosis Fertility Index(EFI),1/6/2018,Least Function Scoring System(LF Score),For each side,each tube,fimbria,and ovary was scored intraoperatively following any surgical treatment based on its estimated capability to funcation postoperatively to create a pregnancy.,The scoring system was: 4=Normal 3=Mildly dysfunctional 2=Moderately dysfunctional 1=Severely dysfunctional 0=Absent or nonfunctional,1/6/2018,Estimated Cumulation Pregnancy Rates For Each Endometriosis Fertility Index(EFI)(n=1.015),1/6/2018,异位症典型的临床表现,疼 痛：痛经、盆腔痛、性交痛 （与病灶深度有关）不 孕：功能、解剖异常月经异常：量多、经期长、经前点滴出血盆腔包块：强调三合诊检查,特点：进行性加重 复发性 雌激素依赖性与器官依赖性 恶变率低,1/6/2018,不典型内异症的临床特征,疼 痛：慢性盆腔痛-非月经期/经前后盆腔重坠感 于活动、站立、行走、劳累时加重腰骶部酸痛深部性交痛与性交不适感肛门坠痛大腿内侧放射痛腹部胀痛、排气多,症状可长期保持不变无进行性加重，甚至未引起注意,1/6/2018,不典型内异症的临床特征,盆腔检查宫骶韧带或子宫后峡部略不平、触痛主韧带与宫旁组织弹性差、稍厚、触痛双合诊无异常发现，三合诊方可触及上述体征触及病变部位时体征轻微而患者痛觉较重平时可无任何不适仅于触及病变部位时疼痛触及病变部位时疼痛可向肛门与大腿内侧放射,1/6/2018,输卵管通畅性改变,经宫颈输卵管通液术-通而不畅输卵管局部炎症出现假阳性并子宫腺肌病液体逸入子宫肌壁而出现假阳性子宫输卵管造影术-可有假阳性 若整条输卵管不显影需注意排除假阳性,本症患者常有腹腔液 炎性细胞因子 输卵管长期浸泡 输卵管内膜炎 通液/造影时假阳性,1/6/2018,诊断,正确诊断率：有经验者大于80% 疏忽者仅20%如何诊断：痛经、慢性腹痛或下坠三合诊触及后盆腔病变B超见少许腹腔液/CA125升高输卵管通而不畅不孕患者具有上述表现，则高度怀疑内异症,1/6/2018,如何避免漏诊,经常想到这个病不能依赖典型痛经的病史仔细检查盆腔异位病灶强调三合诊检查：双合诊查不到病灶月经前后比较：盆腔体征、B超腹腔镜检查：正确诊断率95%-100%,腹腔镜明确诊断-注意识别不典型病灶,1/6/2018,不典型EM病灶,标准的腹腔镜手术程序诊断困难常规腹腔镜易于漏诊必须增加特殊方法或活检病理，才能明确诊断,1/6/2018,不典型EM病灶的识别,1、靠近病灶，局部放大2、腹膜局部血染3、从不同角度和在不同光亮度下观察4、直视下观察5、病灶放入视野正中和生理盐水冲洗6、异位内膜泡沫试验、热色试验7、其他部位同时存在典型异位病灶,1/6/2018,不典型EM病灶的识别,1-微小病灶局部放大 Red endometriosis,1/6/2018,不典型EM病灶的识别,2-腹膜血染：腹膜病灶出血，血液向下流形成的表面外界不规则的血染,1/6/2018,不典型EM病灶的识别,3-从不同角度及在不同光亮度下检查病灶：观察小囊泡或发白的区域,1/6/2018,4-肉眼直视下观察： 虽然腹腔镜摄像头分辨率改善，但不及 直接肉眼观察,不典型EM病灶的识别,1/6/2018,不典型EM病灶的识别,5-将病灶部位置于腹腔镜视野正中： 光线在正面直射病灶或生理盐水冲洗，可区分小囊泡病灶和光反射,1/6/2018,不典型EM病灶的识别,6-异位病灶泡沫试验与内凝热-色试验,泡沫试验：用控制一定压力的生理盐水短时快速 冲击子宫直肠窝，产生密集泡沫，至少持 续5秒为试验阳性。这和EM患者腹腔液中 甘油三脂水平明显增高有关。,1/6/2018,不典型EM病灶的识别,7-盆腔其他部位存在异位病灶： （Either the opposite side or other areas）,1/6/2018,鉴别诊断,盆腔炎性：有急性盆腔感染和反复感染发作史，腹痛伴发热，抗炎治疗有效原发性痛经：痛经多发生于月经出血前，出血后数小时达高峰，一两天内消失部位为下腹正中，盆腔检查无阳性体征,1/6/2018,其他疾病引起类似病变的鉴别,间皮细胞增殖含铁血黄素沉积血管瘤炎性改变脾功能亢进放射影像学检查所用油性染料的反应可疑病灶部位活检病理诊断可除上述疾病,1/6/2018,异位症不孕治疗,期待治疗手术治疗药物治疗手术联合药物治疗上述治疗联合辅助生育技术,1/6/2018,期待疗法,期待：6个周期受孕率24%治疗：3个周期内受孕率37.4% -7th GnRH-a Symposium 2003,期待是不明智的选择，提倡积极治疗,1/6/2018,腹腔镜手术EM不孕首选腹腔镜手术,腹腔镜手术-诊断异位症的金标准不典型病灶-内凝-热色试验协助诊断电/热破坏异位病灶、深部病灶切除,腹腔镜处理病灶妊娠率较诊断性腹腔镜高,辨认并去除异位病灶,1/6/2018,如输卵管插管明确周围有粘连先分离再通液以排除假阳性合并子宫腺肌病者，为排除假象可借助宫腔镜明确输卵管是否通畅,恢复输卵管解剖评价通畅性,宫腹腔镜联合判断输卵管是否通畅更加客观,1/6/2018,与PCOS鉴别伴有卵巢多囊性改变者长针穿刺放液合并卵巢表面病灶者，局部温凝尽可能避免对卵巢的电/热损伤,处理卵巢包裹及多囊性改变,1/6/2018,防粘连膜覆盖创面透明脂酸钠防粘连液：低右+甲硝唑、庆大+地米,术后防粘连措施,1/6/2018,EM不孕腹腔镜术后管理,手术后6个月之内效果最佳,对异位症不孕者治疗应采取积极态度： 手术前就要对夫妻双方生育力做全面评估抓住治疗后3-6个月最佳妊娠时机,1/6/2018,术后个性化处理-4步骤,1-期待疗法：单纯观察/监测排卵指导受孕2-药物治疗： 从GnRHa到孕激素作用为主的避孕药3-控制性排卵：尤其对高领生育力低妇女4-辅助生殖技术： 合理使用助孕技术 必要时IVF-ET,1/6/2018,术后是否配合助孕技术？,a、监测排卵：无术后用药指征术后立即监测 术后用药停药20-30天开始监测b、药物促排卵：监测排卵无成熟卵泡生长者c、人工授精技术：丈夫精液异常d、IVF-ET：输卵管阻塞或精子质量过低者,1/6/2018,手术后是否应有抗异位症药物？,异位症手术治疗后易复发是其治疗的难点术后治疗的矛盾：用药期间-不能妊娠 不用药-复发风险判断妊娠与复发的机会：确定是否用药 妊娠机会不大-不用药 复发机会大-用药,如何判断？,1/6/2018,红色病变活检多可找到内膜组织具有丰富的新生血管细胞生长活跃腹腔镜见红色病变为主复发可能性大术后应配合药物治疗降低复发率异位病灶病理富含腺体,根据病灶类型指导术后用药,1/6/2018,病灶广泛、去除不彻底，易于复发者不孕抗体一项以上阳性，术后持续阳性者（血浆抗子宫内膜抗体、抗精子抗体、抗心磷脂抗体）CA125持续阳性,根据病灶去除是否彻底,以上情况通过术后药物治疗，可以消除残留病灶、延缓复发，并可提高妊娠率,1/6/2018,暂无生育要求者，术后需用药防止复发卵巢储备差者，手术尽量彻底去除病灶术后周期立即监测排卵指导妊娠,根据是否有生育要求,根据年龄与卵巢储备功能,1/6/2018,药物治疗,治疗目的抑制卵巢功能，阻止内异症的进展减少内异症病灶的活性及减少粘连的形成单纯药物不改善生育力 腹腔镜+GnRH-a的妊娠率在6个月、12个月相当于单纯腹腔镜12个月、24个月药物治疗分类口服避孕药高效孕激素雄激素衍生物GnRH-a,1/6/2018,GnRH-a作用机理,最初用药后2-3天可刺激垂体分泌LH及FSH一过性上升随后下调垂体功能机敏感性，血雌、孕激素约在2周左右下降到绝经妇女的水平暂时性药物去势及体内低雌激素状态停药后2-3月左右月经复潮是一种可逆的卵巢功能抑制药物,1/6/2018,药物与手术联合治疗的方法,术前药物治疗 对病变较重，估计手术困难，难以切净或者有可能损伤器官者，术前可用药2-3周期，以改善手术效果,术后用药 根据具体情况个性化处理，如果盆腔病变重、病灶未切净，病灶活性高弥漫等，可用药3-6月应用GnRH-a 3个月以上，多主张雌激素反加疗法,1/6/2018,GnRH-a术前用药,有效缩小病变提高手术效果10例5cm的卵巢型EM囊肿，接受亮丙瑞林（每28天注射3.75mg）治疗3个月患者均顺利接受腹腔镜治疗，术后随访6个月无1例复发,1/6/2018,GnRH-a用药后显著降低复发率,随机对照临床研究，保守型手术后GnRH-a较期待疗法复发率低,1/6/2018,GnRH-a类似物副作用,点火效应（Flare-up effect）：指用药后两周内可因短暂血雌激素水平上升引起一过性疼痛加重和乳房胀痛低雌激素症状：潮热、出汗阴道干燥、性欲下降失眠抑郁等长期用药骨质丢失,1/6/2018,减少GnRH-a副作用的方法,雌激素反向添加延长用药间隔减少药物剂量,1/6/2018,反向添加疗法,不同组织对雌激素的敏感性不同，将体内雌激素 水平维持在即不刺激异位内膜的生长又不引起更年期症状及骨质丢失的范围（雌二醇水平在110-146pmol/L之间或30-45pg/ml），既保证了治疗效果又可减轻副作用，可以延长治疗时间。,1/6/2018,减少用药剂量-1.88mg亮丙瑞林临床研究,1/6/2018,1.88mg亮丙瑞林药代动力学,口服无效稳定释放活性成分-亮丙瑞林皮下或肌注均可达到同样血药浓度药物生物利用度约为90%（94%）代谢产物为五肽类及其他肽类主要通过尿液排出,1/6/2018,保守性手术联合GnRH-a药物治疗,