多囊卵巢综合症的诊治进展研究.doc

多囊卵巢综合症的诊治进展研究多囊卵巢综合症的诊治进展研究 【摘要】多囊卵巢综合症（PCOS）是育龄期妇女常见的内分泌紊乱性疾病。本文首先探讨了PCOS的诊断方法，其次探讨了PCOS的诊治，涉及到：体重控制、药物以及手术等方式。 【关键词】多囊卵巢综合症 诊治进展 诊断方法 中图分类号：R711.75 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）4-046-02 COS的基本特征是高雄激素和卵巢形态呈多囊性。PCOS被认为与生殖疾病和增加患者子宫内膜癌的危险有关，又与代谢性疾病和心血管疾病联系起来，所以诊断与治疗PCOS变得尤为重要。 1 PCOS的诊断方法 1.1 PCOS诊断中超声的应用 Takahashi等报告20例PCOS病人经腹部手术楔形切除术：发现16个超声为GCP的卵巢，15个病理与之符合，24个超声为PCP卵巢均与病理相符合，不但证明了诊断的PCOS的准确性，而且进一步证实了GCP组卵巢包膜厚度与雄激素水平明显高于PCP组，而PCP组LH/FSH比例明显升高，约有70%的PCOS病人可以有一侧或双侧卵巢体积增大，卵巢体积与子宫体积的比值增大。除此之外，Battaglia和zaidi等经阴道多普勒彩超测定还发现PCOS患者卵巢间质的血流及血供，与正常妇女卵巢间质相比，血流明显的丰富，子宫动脉的指数也比正常人为高。 从以上的研究可以发现超声检查尤其是阴道超声应用于PCOS的诊断，不但为临床增加了一个简便易行、无创伤性的方法，而且对卵巢细微结构的观察更有助于了解PCOS的病情和发病机理。 1.2 血清内分泌激素的测定 70%的PCOS病人LH升高(早滤泡期20IU/L)或LH/FSH23，并且血清中有生物活性的LH升高,86%的病人总睾酮，雄烯二酮升高，E2可以升高、正常或降低，E1E2，DHEA、DHEAS、PRL可以升高。由于LH脉冲释放的特点一次血清检查有遗漏的可能，虽可以重复检查，但连续测定较困难。 而雄激素产生及代谢异常几乎所有PCOS病人的诊断具有重要意义。对基础激素水平正常而可疑为PCOS的病人可以静脉注射LHRH100ug，1530分钟，LH100IU/L，而FSH正常，为LHRH试验阳性，可诊断为PCOS。 1.3 病理检查 开腹手术或腹腔镜下可见双侧卵巢增大，白膜增厚，膜下可见多个闭锁卵泡，表面有毛细血管网。取卵巢组织病理检查，根据其形态不同可分为多囊型：皮质增生，有大小不等的闭锁卵泡；硬化型：皮质纤维化，有少数卵泡。组织学特点为闭锁卵泡呈囊状扩张，颗粒细胞变性、脱落，内卵泡细胞黄素化，间质增生，随病情的发展，闭锁卵泡渐少，结缔组织增多，由多囊型逐渐演变为硬化型。 85%无排卵者表现为子宫内膜不同程度的增生，15%有排卵者表现为黄体功能不全。由于长期雌激素的刺激，少数病人可发展为子宫内膜癌。 2 PCOS的体重控制诊治 PCOS患者的饮食宜高碳水化合物、低脂肪。通过饮食调节和运动降低体重，不仅可以使部分病人恢复排卵功能，对促排卵药物有良好的反应，还可以预防心血管疾病和糖尿病的发生。控制饮食412周后，随着体重降低，胰岛素抵抗和高胰岛素血症减轻，血睾酮和IGFI降低后SHBG升高，IGFBP也升高，高雄激素血症减轻，在30%的患者出现月经周期的恢复。 3 PCOS的药物诊治 3.1 调节内分泌紊乱 达英-35长期的高雄激素血症可引起内分泌状况的恶化，达英-35中所含醋酸环丙孕酮是一种较强抗雄激素制剂，能降低LH水平，增加SHBG的浓度，明显改善内分泌紊乱，形成规律的月经周期，对多毛、痤疮有效，对LH/FSH比值明显紊乱者有很好的调节作用。一般在第3个月后，LHFSH比值明显改善以后CC、HMG诱导排卵，效果较好。 安体舒通安体舒通是一种醛固酮拮抗剂，常用于做为降压的辅助药。另一作用可以抑制卵巢和肾上腺合成雄激素，与睾酮竞争毛囊雄激素受体，从而降低体内雄激素故可用于PCOS的高雄激素血症。 3.2 诱导排卵 克罗米芬（CC）克罗米芬为PCOS的首选药物，它具有微弱的雌激素作用，又有抗雌激素作用，能竞争性结合雌激素受体，减少细胞内受体，从而使FSH升高，因临床病人情况不同有多种用法。克罗米芬促排卵率可达80，但受孕率低，仅40。约20-25的患者对CC有抵抗。 促性腺激素（HMG）HMG是一种糖蛋白激素，每支含LH、FSH各75 IU。适用于促性腺素水平低或子宫内膜差患者。常规用法：月经第3-5天开始，每日肌注HMG1支（含FSH和LH各75IU），B超监测排卵，根据卵泡发育情况调整HMG用量。当优势卵泡直径达16mm时肌注HCG5000-10000IU诱发排卵。常规用药妊娠率低于30，多胎率高于30%。 促性腺激素释放激素（GnRH）及其类似物是一种GnRH九肽类似物。开始应用可使FSH、LH升高，持续应用24周后，LH分泌抑制，雄激素分泌下降，待血E2降至绝经妇女水平以下，再用HMG诱导排卵可达到理想的内分泌环境。 4 PCOS的手术诊治 4.1 卵巢楔形切除 Stein和Leventhal认为PCOS不排卵的原因是卵巢的包膜阻碍卵泡达到表面，楔形切除双侧卵巢成为当时唯一的诱导排卵方式。随后的研究认识到卵巢楔形切除是由于减少了产生雄激素的组织，睾酮水平明显下降，通过负反馈使FSH分泌增加，优势卵泡发育。 随着卵巢组织的减少，抑制素水平下降，FSH升高，亦是楔型切除诱发排卵的原因之一。手术方式为在卵巢游离缘切除三分之一的卵巢，刺破剩余部分表面的束状卵泡，释放出含雄激素的卵泡液。卵巢楔形切除术的缺点是有10%的病人发生粘连，造成机械的不孕，并且其疗效不持久，数月后症状复发。目前已很少应用。 4.2 卵巢电凝术 现在，一种新的”卵巢楔形切除术”正被应用于对药物促排卵无效的病人。通过腹腔镜下电烧灼、透热或激光打洞，每侧卵巢破坏15-20个多囊部位，可以引起自发排卵或增加对克罗米芬治疗的敏感性，该类手术主要适用于药物促排卵无效者，有较高的术后妊娠率(56-84)，且能降低早期流产率。 尽管腹腔镜手术是为了减少开腹楔形切除术造成的粘连，但实际上并不能完全避免粘连的形成，因此手术中尽量减少卵巢包膜的损伤和完全止血是非常重要的。另外，腹腔镜手术也有疗效不持久，症状复发的缺点。 4.3 经阴道注水腹腔镜技术 经阴道注水腹腔镜技术是一种新型微创手术，其经阴道后穹窿注人生理盐水或林格液使盆腹腔膨胀，术中可更好地暴露卵巢和输卵管结构，无须牵拉即可进行盆腔操作。 Fernandez等对13例cc抵抗、不排卵的PCOS患者行THL，术中采用双极电凝针，功率110-130W，进针深度10 mm，据卵巢体积打孔10-15个，手术均于30 min内完成；术后无l例出现并发症，6例恢复正常月经，3、6个月妊娠率分别为33和71。无l例流产。 5 总结 总之，PCOS的诊断应综合临床表现、B超、和内分泌激素测定的结果作出。PCOS的治疗上口服避孕药、孕激素制剂、抗雄激素制剂及诱导排卵是