听神经瘤伽玛刀治疗.doc

伽玛刀治疗听神经瘤51例的临床分析首席医学网 2007年07月23日 22:52:05 Monday 143作者：李国珍 艾天贻 陆俊平作者单位：长春市第二医院，吉林 长春 130062 【关键词】 伽玛刀；听神经瘤听神经瘤是神经外科常见的肿瘤之一，约占颅内肿瘤发病率的8%10%1，虽然显微神经外科技术的发展令听神经瘤患者的预后大为改善，但是仍有较高的死亡率和致残率。随着CT和MRI等影像学技术的发展，听神经瘤的诊断更加准确，同时也极大促进了立体定向放射神经外科在治疗听神经瘤方面的应用。伽玛刀治疗听神经瘤逐渐成为继显微神经外科手术之外的另一种治疗方法，伽玛刀治疗听神经瘤疗程短、费用低，短时间内恢复正常的工作能力，肿瘤控制率高，并发症少，在保留听力、消减面神经损伤方面具有一定优势，尤其对年龄大、全身情况差、不能耐受手术者；手术后残留或复发肿瘤者；需要保留听力者应首选伽玛刀治疗。1 材料方法11 一般资料 我院自2004年11月2007年1月所治疗听神经瘤患者中随访完整病例51例，其中男24例，女27例，年龄3581（平均55）岁。60岁以上合并其他严重全身疾病的27例（53%），外科手术后残留或复发16例（31%）。治疗前听力GardnerRobertson分级级8例，级18例，级25例。面神经功能HouseBrackmann 分级级21例，级25例，级5例。伴有三叉神经症状18例，伴有共济失调10例，伴有后组颅神经症状2例。肿瘤直径845 mm，其中820 mm 11例，2030 mm 35例，3045 mm 5例。12 治疗方法 根据病人的临床表现及CT、MRI等检查结合病理明确诊断后，在局部麻醉下安装立体定位头部框架，然后在头架上连接MR适配器进行定位扫描，GR3D像，冠、轴位扫描，层厚 24 mm 获得的影像资料。 MRI 影像资料经网络传输到 HolysTPS 治疗规划系统上进行治疗规划，对病人体表、预定靶点及敏感组织等结构进行三维图像重建和显示及立体定位，勾画临床靶体积 (Clinical Target Volume，CTV)，按需要选用不同型号的准直器及等剂量曲线40%50%，周边照射剂量1215（平均141）Gy，中心剂量2532（平均286）Gy，治疗1次。通过剂量体积直方图进行定量评估。准确地对治疗参数和治疗剂量进行计算和校订治疗方案的模拟显示、评估、修改，最后获得最佳治疗方案。调整靶点三维坐标值，调整伽玛角或应用三维可调式屏蔽块，以保护眼睛不受辐射损害。完成治疗后拆除头架，头部螺钉固定处用碘酒处理后以灭菌敷料加压包扎。住院观察并给予激素、脱水等对症治疗。13 临床观察与随访 治疗后3个月第1次随访，之后每3个月到1年随访1次。随访内容包括MRI，电测听力检查和神经外科检查。肿瘤体积变化按国际通用标准WHO(1981年) 统一标准评定；听力检查采用电测听力检查，并按GardnerRobertson分级；面神经功能检查按HouseBrackmann 分级；三叉神经功能检查但无分级标准。2 结果21 肿瘤的控制率 6个月随访时有5例患者出现肿瘤体积一过性增大，随访1224个月，肿瘤体积小于30 mm的患者有6例肿瘤体积缩小超过50%，有43例肿瘤体积轻度缩小或保持不变，肿瘤控制率96%。见表1。表1 治疗1224个月后肿瘤体积变化MRI复查结果（略）22 听力保存情况 治疗624个月后，GardnerRobertson8例中7例分级不变，1例分级下降；级18例中14例分级保持不变，3例下降，1例失聪，级25例均失聪。23 面神经和三叉神经分级 6个月以上随访结果中，15例面瘫患者有不同程度缓解，HouseBrackmann 分级降低；35例分级无变化，这其中有2例治疗后10 d左右出现一过性面瘫症状，仅1例加重，分级由级升至级。伴有三叉神经症状的18例患者中，治疗结束后，6例症状减轻，仅有2例出现一过性面部感觉减退。6个月以上随访结果无1例出现三叉神经功能损伤现象。3 讨论 随访中观察到5例患者出现肿瘤体积一过性增大，我们考虑与治疗剂量偏大，瘤体水肿有关。Hasegawa2将早期肿瘤一过性增大分为3种类型，中心坏死型，肿瘤实体扩张型，囊性扩张型。并且认为：当肿瘤进行性发展，或出现神经系统症状体征时应积极治疗，否则可以定期随访，大部分患者不需要治疗。早期伽马刀用于听神经瘤治疗时，采用的剂量偏高，周边剂量高达2025 Gy，以致于产生一系列副反应和并发症，如脑水肿、面、听神经损伤及三叉神经病变等。我们认为伽玛刀治疗时应用最低有效剂量去控制肿瘤，以免周围脑组织受到放射损伤，并非剂量越大越好。本组周边剂量1215（平均141）Gy，有效地控制了肿瘤的生长，保护听力，面神经、三叉神经损伤轻微。目前，对于照射剂量高低与肿瘤长期控制之间的关系尚无明确结果，Rowe3认为：周边剂量在1315 Gy时能够有效控制肿瘤生长，同时降低周围神经损伤的发生率。目前，听神经瘤的治疗主要还是以显微神经外科手术为主，手术全切率已经不是衡量手术成败的标准，能否保留面神经及听力才是判断手术及治疗效果的标准。Pollock4的研究结果表明：立体定向放射外科治疗对于早期的听力等神经功能保存、身体机能、工作的能力等方面的疗效明显优于显微外科手术。伽马刀治疗听神经瘤长期随访的肿瘤生长控制率92%97%，听力保存可达75%以上，神经损伤可以控制在1%15%以下5，6，与本结果相近。一般认为听神经瘤直径超过335 cm，伽马刀治疗可能损害脑干、颅神经，致较严重脑水肿，最好采用显微神经外科手术治疗，不能耐受或不愿意手术者可采用伽马刀治疗。Rowe3报道335 cm 大肿瘤17例，1例随后作了手术，354 cm大肿瘤8例，6例得到控制，超过4 cm的9例，有2例随后作了手术。我们中心治疗大肿瘤的病例较少，5例大听神经瘤，其中4例有不同程度的轻微缩小，得到了很好控制，无面神经及三叉神经损伤，未产生脑干损伤或严重的脑水肿伽玛刀治疗听神经瘤 （附98例分析）首席医学网 2007年09月25日 11:20:55 Tuesday 481作者：倪天瑞 杨卫忠 石松生作者单位：福建医科大学附属协和医院神经外科 伽玛刀治疗中心， 福建 福州 350001 【摘要】 目的 评价伽玛刀治疗听神经的效果。 方法 应用OUR 旋转式伽玛刀治疗听神经98例。肿瘤直径5.229.7 mm，平均18.8 mm。采用多个放射中心联合照射，周边等剂量曲线为45%70%，边缘剂量1013 Gy。 结果 81例获1484个月随访，平均39个月。MRI示41例 （50.6%） 肿瘤缩小，38例 （46.9%） 无变化，2例 （2.5%） 增大；25例 （30.9%） 肿瘤中心失增强。无面瘫和面部麻木，听力保留率59.2%。 结论 伽玛刀对听神经瘤有较高的肿瘤控制率，并能保留有用听力，对面神经、三叉神经损伤小，是小至中等大小听神经瘤可供选择的治疗方法，及术后残余和复发肿瘤的重要辅助治疗手段。 【关键词】 神经瘤 听 放射外科手术 Gamma Knife radiosurgery for acoustic neurinoma: report of 98 cases NI Tianrui, YANG Weizhong, SHI Songsheng, et al Department of Neurosurgery, Gamma Knife Center, Affiliated Union Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350001, China Abstract: Objective To evaluate the effect of the Gamma Knife radiosurgery on acoustic neuroma. Methods Ninety-eight patients with acoustic neuroma were treated with OUR Rotating Gamma System. The tumor diameter ranged from 5.2 to 29.7 mm with an average of 18.8 mm. Multi-isocenter dose planning placed a marginal dose of 10 to 13 Gy to the 45% to 70% peripheral isodose line. Result Follow-up ranged from 14 to 84 months (mean 39 months) in 81 patients, tumor size reduced in 41 (50.6%), remained unchanged in 38 (46.9%), and increased in 2 (2.5%). A loss of central enhancement was demonstrated on MRI in 25 (30.9%) cases. No patient developed new facial paralysis or facial numbness. The preservation rate of functional hearing was 59.2%. Conclusion Gamma Knife radiosurgery achieved high tumor control rate for acoustic neurinoma with preservation of functional hearing, minimal facial and trigeminal injury. It provided an optional treatment for patients with small to medium size acoustic neuromas, and an important adjuvant therapy for treating residual and recurrent tumors. Key words: neuroma, acoustic; radiosurgery 1 对象与方法 1.1 临床资料 1998年3月2005年4月，我院应用旋转式伽玛刀 （-刀） 治疗听神经瘤98例，其中男61例，女37例；年龄1578岁，平均43.6岁。左侧44例，右侧54例。首选伽玛刀治疗84例，开颅术后残余或复发14例。耳鸣、听力下降80例，头晕19例，面瘫8例，三叉神经痛5例。肿瘤直径5.229.7 mm，平均18.8 mm；其中15 mm 13例，1525 mm 70例，25 mm 15例。听力学检查包括纯音听力的平均听阈 （PTA） 和语言辨认率 （SD），评估采用Gardner-Robertson分级评分1：1级PTA 030 dB和SD 70%100%，2级PTA 3150 dB和SD 50%69%，3级PTA 5190 dB和SD 5%49%，4级PTA 91 dB以上和SD 1%4%，5级无反应；1级和2级为有用听力。本组术前听力1级18例，2级22例，3级26例，4级8例，5级24例。面瘫评估根据House-Brackmann面神经分级评分2：1级90例，2级2例，3级1例，4级4例，5级1例；8例面瘫中7例因外科手术引起，1例因肿瘤引起。 1.2 治疗方法 使用伽玛刀治疗系统 （OUR-XGD）。均采用立体定向核磁共振 （西门子，1.5T） 薄层冠状位、轴位增强扫描定位，通过rOUR2.1软件确定剂量，根据病灶直径大小及毗邻解剖情况给予处方剂量，肿瘤直径15 mm者周边剂量13 Gy，1525 mm者12 Gy，25 mm者10 Gy。83例以50%周边等剂量曲线，15例以45%70%周边等剂量曲线；中心剂量2030 Gy，平均28.8 Gy；等中心照射点19个，平均4个。 1.3 随访 本组均获随访，术后每6个月进行临床、MRI及听力学检查以评价疗效。肿瘤体积变化评价标准3：测量增强T1WI上轴位、冠状位、矢状位三个径线的最大直径，与治疗前比较，任一径线变化超过2 mm者，即认为肿瘤体积发生变化。 2 结 果 17例随访12个月；肿瘤缩小2例 （11.8%），无变化15例 （88.2%）。81例随访1484个月，平均39个月；肿瘤缩小41例 （50.6%），无变化38例 （46.9%），增大2例 （2.5%），症状不严重均未采取进一步治疗。25例 （30.9%） 术后318个月复查MRI示肿瘤中心失增强并伴一过性肿胀，无临床症状，经过1218个月恢复至原来大小，36个月后肿瘤呈明显缩小。5例三叉神经痛病人术后改善2例，出现轻度面肌痉挛3例，经小剂量卡马西平治疗后逐渐改善，无新的三叉神经损害和面瘫出现。术后仅对术前听力14级74例中的42例进行评估，改善 （20dB） 4例 （9.5%），无变化21例 （50.0%），减退 （20dB） 17例 （40.5%）；听力减退发生在术后636个月，平均19.8个月。3例术后3个月行脑室-腹腔分流术，无症状性脑水肿。 3 讨 论 近年来，听神经瘤已成为-刀治疗中最常见的颅内良性肿瘤，也是随访时间最长、效果最肯定的肿瘤之一。Lunsford等4对829例听神经瘤病人行-刀治疗，随访时间10年，252例肿瘤控制率达98%；313例肿瘤周边剂量1213 Gy，6年临床肿瘤控制率98.6% 1.1%，面神经功能保留率100%，三叉神经功能保留率96%，有用听力保留率78.6% 5.1%，听力无改变70.3% 5.8%。本组肿瘤生长控制率为97.5%，听力保留率59.5%，无面神经和三叉神经损害。 病例选择是达到理想疗效的关键。本组病例选择标准：小型或中等大小肿瘤 （直径30 mm）。老年病人。全身状况不佳而无法实行外科手术，或外科手术后肿瘤残余或复发者。肿瘤发生在仅有听力的一侧。对于压迫嵌入脑干的大型听神经瘤病人，先行手术切除，解除肿瘤占位效应，再对残余肿瘤行-刀治疗。并发脑积水者，先行分流术。 早期-刀治疗听神经瘤使用了较高的放射剂量，肿瘤周边剂量1520 Gy，虽获得了较高的肿瘤控制率，但并发症发生率高。近年来，随着放射剂量的下降，面瘫发生率降为1.1%8%，三叉神经损害发生率015%，肿瘤生长控制率86.3%100%5。Flickinger等6总结了治疗剂量与并发症的关系：肿瘤周边剂量13 Gy和15 Gy所取得的肿瘤生长控制率相同，但采用13 Gy并发症发生率低，病人很少发生面肌无力；肿瘤周边剂量小于13 Gy时，病人没有面瘫发生，术后5年有效听力的保留率为73.5% 4.7%。文献报告7.518.0 Gy均属周边低剂量5，本组使用的周边剂量为1013 Gy。 治疗计划制定原则：根据肿瘤大小，采用小准直器、多个等中心点的治疗计划，控制肿瘤的周边剂量，使剂量三维分布能更好地与不规则的肿瘤形状相吻合，处方等剂量曲线在肿瘤的前侧及内侧尽量位于MRI显示的肿瘤强化灶内，提高靶区照射剂量的分布梯度，保证放射的准确性，同时不累及周围重要结构，尽量提高面、听神经及三叉神经的保留率，减少并发症。本组没有因放射引起的脑神经病变，没有出现新的面瘫。文献报道-刀术后面肌痉挛发生率为2%10%7，属-刀治疗术后的并发症；本组3例 （3.0%） 出现轻度面肌痉挛。 本组25例于-刀术后318个月复查MRI，示肿瘤中心失增强并伴一过性肿胀，经1218个月随访，肿瘤均匀增强，并逐渐萎缩。个别病人出现肿瘤囊变伴体积增大，但随着坏死产物的吸收，肿瘤会逐渐缩小，此时不应认为是治疗失败而急于行开颅手术，应予间断性的脱水、激素治疗并动态观察；本组囊变发生率30.9%，Noren等5报道发生率达54%。Kondziolka等8的研究表明：立体定向放射外科有较高的肿瘤控制率，长期随访中95%的肿瘤不再生长或体积不同程度缩小，但肿瘤体积缩小是个缓慢的过程，63%病人于-刀治疗术后6个月肿瘤体积开始缩小，少数病人在术后5年，甚至710年后肿瘤才逐渐缩小。因此，-刀术后长期随访很有必要。总之，-刀治疗听神经瘤是一种安全、有效的治疗方法，有较高的肿瘤控制率，对面神经、三叉神经的损伤小，能保存有效听力，提高病人生存质量，是小至中等听神经瘤有效的治疗方法，及术后肿瘤残余、复发的重要辅助治疗手段。伽玛刀治疗听神经瘤伽马刀治疗听神经瘤最早开始于1968年。截止2003年12月底为止，全世界累计已有24441例听神经瘤患者接受了Leksell伽马刀治疗。据近年来多组随访时间大于2-5年的病例统计，伽马刀治疗后肿瘤体积缩小或不变平均为94.40%，面瘫及三叉神经受损总的发生率可见于6.9%的病人。大约有51%患者术后仍保存原有的听力水平，没有于治疗有关的手术死亡或其他并发症。术后因脑积水而需行脑脊液分流手术者可见于2%的患者。因此，近年来不少学者认为，对于中小型听神经瘤，伽马刀完全可作为首选的治疗方法，且有逐渐替代开颅手术的趋势。北京市神经外科研究所伽玛刀中心 GAMMA-KNIFE CENTER, BEIJING NEUROSURGICAL INSTITUTE 我们的伽玛刀中心是由著名的神经外科专家王忠诚教授直接领导；依托北京天坛医院及北京市神经外科研究所雄厚的技术力量开展工作的。中心 1994 年从瑞典引进了 LEKSELL B 型伽玛刀设备，于 2002 年升级为 C 型，添加了自动置位系统（ APS ），使伽玛刀治疗更加准确、安全；我们每年为上千例脑病患者实施治疗，总有效率可达 90 以上。本中心伽玛刀被列入“大型医用设备部分报销范围”的设备（京卫公字 1998 14 号）。 伽玛刀主要适应于颅内某些中小型病灶。 （ 1 ）脑血管畸形，包括动静脉畸形、海绵状血管瘤等； （ 2 ）颅内良性肿瘤：听神经鞘瘤、垂体腺瘤、脑膜瘤等等； （ 3 ）颅内多发性转移瘤、淋巴瘤及某些胶质瘤； （ 4 ）开颅手术后残存的肿瘤； （ 5 ）功能神经外科：三叉神经痛、震颤性麻痹、癫痫、顽固性疼痛； （ 6 ）某些五官科肿瘤：鼻咽癌、窦腔的肿瘤、眼眶内及眼底的小肿瘤等等。 伽玛刀立体定向放射外科治疗的基本常识。 什么是伽玛刀？ 伽玛刀是一种不开颅治疗颅内的中、小型病灶的现代化设备。伽玛刀是一个直径 2 米的半球体，其中装有 201 个 60 钴放射源；发出的 201 束射线精确聚焦在颅内病灶上。聚焦区内的能量足以摧毁病灶，而对于病灶周围的正常组织来说，每一束射线的能量很低，不会产生损伤。对于不规则形状的病灶，可采用增加射点及遮堵部分射线的方法，实现适形照射治疗。其破坏病灶的边缘如刀割样锐利，且治疗风格象手术一样，多为一次性。 治疗的四个步骤： 佩戴立体定向头架 定位影像扫描 制定治疗计划 实施照射治疗 我们为病人提供的相关信息： 治疗前您应该做的： 治疗前一天下午，将头发洗干净，解除紧张情绪，充分休息，无须禁食。如有其它疾患，按医嘱服用所需的药物。 治疗当天您应该做的： 1. 早晨正常饮食； 2. 将您身上的装饰品、眼镜、假牙等金属物品摘除； 3. 在护士的陪同下进入操作室，在操作室内，给您戴上“立体定向框架”。 何为“立体定向框架”？ 立体定向框架是一种轻合金制成的直角型支架，在整个治疗过程中，您一直需要佩戴。 固定立体定向框架有两个目的：在治疗过程的第一阶段，立体定向框架作为影像定位的特殊参照，将颅内的病灶三维定位；第二阶段中，框架用来支撑头部，使病灶置于伽玛刀球体的中心。 如何能使框架固定在头部？ 框架由 4 个对称的螺钉来固定，螺钉穿过皮肤，固定于颅骨上。固定框架时，不需要剃发。除了固定螺钉的 4 个接触点需要局部麻醉以外，整个过程无痛苦，框架很轻，几乎没有任何感觉。 病灶定位： 接下来，您在完全清醒的状态下，带着框架去影像室进行定位扫描，如 CT 、 MRI 或血管造影，为下一步指定治疗计划作准备。在整个检查过程中，框架固定在检查床上，为保持图象清晰，框架的位置不能改变。 现在您可以放松了，以后的工作都有医师来做。 影像定位完成后，您可以回到