津伤阴虚：益胃汤、增液汤、灸甘草汤(复脉汤)

津伤阴虚：益胃汤、增液汤、灸甘草汤（复脉汤） 叶天士又有“舌淡红无色者，或干而色不荣者，当是胃津伤而气无化液也，当用炙甘草汤，不可用寒凉药”、胃阴不足中医治疗特效方-益胃汤加减1病因过食酒辛，或热病伤阴，耗伤阴液，瘀血内生，胃失濡养，和降失宜而致本证。2主症胃脘?隐痛或灼痛，嘈杂似饥，饥不欲食，口干舌燥，烦渴思饮，干呕呃逆，心烦不寐；舌红少苔、或有裂纹、或光剥苔，脉细数。3治则养阴清热，益胃生津。4方药益胃汤加减。沙参20克，麦冬20克，生地黄克，玉竹12克，地骨皮12克，石斛?30克，白芍?12克，当归12克，川楝子12克，延胡索12克。1顾炳歧主任60年代毕业于上海中医药大学，从事临床医疗工作40余年，精通中医经典，医术精湛，治学严谨，曾任上海市心血管协会理事，上海浦东新区中西医协会会长。笔者有幸跟从学习，受益良多。现将老师临床应用益胃汤治疗各类疾病经验介绍如下。1 方证理论源流益胃汤见于温病条辨中焦篇风温温热第12条，其原条文谓：“阳明温病，下后汗出，当复其阴，益胃汤主之。”此方证也见于下焦篇第35条：“温病愈后，或一月，至一年，面微赤，脉数，暮热，常思饮不欲食者，五汁饮主之，牛乳饮亦主之。病后肌肤枯燥，小便溺管痛，或微燥咳，或不思食，皆胃阴虚也，与益胃五汁辈。”益胃汤是吴瑭根据叶氏（叶天士）甘寒益胃的经验制定的，有关叶案如下：倪，三一，阳明脉弦空，失血后，咽痹即呛，是纳食虽强，未得水谷精华之游溢，当益胃阴。北沙参、生扁豆、麦冬、杏仁、生甘草。糯米汤煎。（临证指南医案）王，二八，见红两年，冬月加咳，入春声音渐嘶，喉舌干燥，诊脉小坚，厚味不纳，胃口有日减之虞。此甘缓益胃阴主治。麦冬、鸡子黄、生扁豆、北沙参、地骨皮、生甘草。（临证指南医案）以上医案分别用了“益胃阴”一词，这是吴瑭将该方命名为“益胃汤”的根据。温病条辨自注云：“欲复其阴，非甘凉不可。”“汤名益胃者，胃体阳而用阴，取益胃阴之意也。”其方组成为：沙参三钱、麦冬五钱、冰糖一钱、细生地五钱、玉竹（炒香）一钱半。水5杯，煮取2杯，分2次服，渣再煮1杯服。益胃汤以麦冬、沙参、玉竹、冰糖甘凉滋胃阴，另用生地甘苦寒，养胃阴、生津液，并入血分凉血清热、润燥滋阴。此方以纯滋胃阴，润燥养阴，凉血滋血分之燥为特点。2 病例举隅顾炳歧主任在临床上常用益胃汤治疗各类疾病，不论杂病郁火伤阴，或热病伤阴转为杂病，或药物毒副作用伤阴均可出现益胃汤证，可用益胃汤加减治疗，多能取得效验。现列举几例，以供参考。例1 王某某，女，82岁。来诊治前3个月曾患肺炎而住院治疗，炎症吸收后出院。但病后一直无食欲，且伴有胃脘胀满、时有隐痛感，曾前往当地社区卫生中心门诊就医，先后予以理气开胃消胀、消食导滞之中药汤剂及奥美拉唑胶囊、多潘立酮片等药口服，症状反复，至来院前1周，症状有加剧趋势。但诊舌后发现其舌绛红无苔，脉弦细，问大便干燥难解。予以益胃汤方主治。药用：沙参12g，麦冬12g，玉竹12g，生地15g，冰糖15g，生甘草6g，连服3剂，复诊时诉2剂后食欲开，大便通，脘胀立消。其后巩固治疗1个月，未再复发。方证解释：考虑该患者老年女性，本身脏腑功能衰退，导致阴津不足，又因外感热病后伤阴，致胃阴不足，胃火独亢，故予以益胃汤。而治疗结果亦附和吴瑭所云：“盖十二经皆禀气于胃，胃阴复而气降得食，则十二经之阴皆可复也。”例2 顾某某，女，58岁。证见咳嗽，低热，盗汗，不欲食而反喜饮水，舌红苔薄，脉数。胸片未见明显异常。结核抗体未见异常。药用：沙参12g，麦冬12g，玉竹12g，生地12g，冰糖10g，牡蛎15g，糯稻根30g。上方共服20余剂而愈。方证解释：考虑胃阴虚而肺系失润，主以益胃之法，以麦冬、沙参、玉竹、冰糖甘凉滋胃阴，另用生地甘苦寒，养胃阴、生津液，并入血分凉血清热、退热，牡蛎、糯稻根收敛止汗。例3 庞某某，女，38岁。因爱美减肥服用减肥茶，开始时大便次数稍多，日行23次，近1周来，大便次数明显增多，每日56行，甚或10多次，大便后又泻出棕褐色油脂，时多时少，偶或矢气，往往同油脂并出。肛门灼热，有下坠感。舌红苔黄，脉弦大。药用：麦冬18g，沙参10g，玉竹10g，生山药24g，生石膏12g，白芍18g，乌梅3g，黄连3g。服5剂而病证减半，大便调而油脂减少，继续用上方进退10余剂而安。方证解释：此例患者虽胃阴不足，但不仅大便不干，反而泻下日三四次以上，且泻出油脂，考虑胃阴亏虚，肝胃之火逼迫阴液下泻，用益胃汤去甘苦寒兼润下作用的生地，加乌梅、白芍酸收敛肝，加黄连、生石膏清泻胃火，仿叶氏手法加山药建中助运化 杨某某，女，28岁。患者四肢与后背呈现游走性疼痛，按之不可得，两手掌鱼际肌肉已萎缩，并有麻木感。饮食日减，并且口咽发干，不欲多饮，二便尚可。舌质红，苔薄黄，脉大而软不任按。治以滋养胃液，柔肝熄风为法，药用：玉竹30g，石斛30g，白芍12g，生地12g，麦冬12g，胡麻10g，甘草6g，钩藤10g，石决明30g，何首乌10g。此方前后共服30余剂，而胃开能食，疼痛减轻，手掌鱼际肌肉未进一步萎缩，诸证皆安。方证解释：此例证属痿证大病，此证由胃液不足，而使胃气失调，故饮食日减，口咽发干。由于饮食少，津液亏，则不能化生营血。营血一虚则不能养肝，而使风阳发动。风阳走于肢体，消灼津液，则肌肉萎缩而游走作痛。用益胃汤加石斛、白芍、胡麻、何首乌等滋养阴血，另加钩藤、石决明平肝熄风，遵肺热叶焦，则生痿证，治痿独取阳明之旨。亦有用益胃汤治疗眩晕、慢性萎缩性胃炎、消化性溃疡、慢性肾功能衰竭、糖尿病、妊娠恶阻、因精神因素引起的厌食症、化疗副作用引起的反应等，均取得一定疗效。3 总结及体会叶桂在脾与胃分治论的基础上，创立了养胃阴说，以变通麦门冬汤法为基础，创制沙参麦冬汤、益胃汤法治疗胃阴虚证。华岫云在临证指南医案脾胃按语中总结叶氏经验云：“若脾阳不足，胃有寒湿，一脏一腑，皆宜于温燥升运者，自当遵东垣之法；若脾阳不亏，胃有燥火，则当遵叶氏养胃阴之法凡遇禀质木火之体，患燥热之症，或病后热伤肺胃津液，以致虚痞不食，舌绛咽干，烦渴不寐，肌燥槁热，便不通爽，此九窍不和，都属胃病也先生必用降胃之法，所谓胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺，以损胃气，不过甘平，或甘凉濡润，以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣。”从而精辟地阐明了胃阴不足、九窍不和的病机，以及甘凉滋润养胃阴法治疗胃痞、不食、胃痛的机理。在临床应用上，不论何种疾病，但有胃阴受损者均可使用本方，而不拘泥于脾胃疾病，并加以临证加减，都可得到较好疗效。 五苓散合增液汤治疗干燥综合征的理论探讨 五苓散与三焦气化：五苓散，是著名经方之一。五苓散证被后人称为“太阳蓄水证”。五苓散证的标志性条文是伤寒论第71条和第72条，即“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利、微热消渴者，与五苓散主之”；“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之”。并见于第386、244、127、73、156、102等条。综合分析各条可见，五苓散方的主要脉证出现频率依次是“消渴”或“消渴饮水”等7次，“烦躁”、“烦”、“躁烦”等4次，“脉浮或浮数：2次，“小便不利”1次，“小便数、大便硬”1次，“微热”、“汗出”、“水入即吐”各1次。可见“渴”、“烦躁”等热燥津伤的症状在五苓散证中或要甚于单纯的“小便不利”。三焦气化失司，水津不能输布，故见口渴；三焦气化失司，则水液潴滞，故小便不利。因此，五苓散证的基本病机是三焦气化失司，水津失布，结热伤津成燥。喻嘉言在其尚论篇中有经典论述：“不行解肌反发其汗，至津液内耗烦躁不眠，求救于水。若水入不解，脉转单浮，则无他变，而邪还于表矣。脉浮本当用桂枝何以变用五苓耶？盖热邪得水，虽不全解势必衰其大半，所以邪既还表其热亦微，兼以小便不利，证成消渴，则腑热全具，故不从单解而从双解也。凡饮水多而小便少者，谓之消渴，里热炽盛，何可复用桂枝之热？故导湿滋干、清热，惟五苓有全功耳”。该方中泽泻分量独重是取其甘淡寒之性，于甘寒泻热的同时淡渗水湿，使热随小便而去，是恰针对燥热与水停的病机而立。臣以茯苓、猪苓、白术共同促进水液的转输而消除水蓄；佐以具有化气布津功能的桂枝，以促进三焦气化功能的恢复，水饮去而小便利，气化复而水液得以上行而口不渴。全方共奏通阳化气、利水布津之功。正如程郊倩所说2：“用五苓者，取其开结利水是也，水泉不致留结，邪热从小便出矣。若热微消渴，是则热入膀胱，而燥其津液，乃成消渴，引膀胱无邪水之蓄，亦用五苓者，以化气回津也，使膀胱之气腾化，故渴亦止而病愈。”清唐容川在血证论中也说：“去水邪而即能散津止渴，并有发汗退热，以水邪去则水阴布故也”。4.增液汤与增液润燥：增液汤出自温病条辨中焦篇第11条：“阳明温病，无上焦证，数日不大便，当下之。若其人阴素虚，不可行承气者，增液汤主之。”方由元参一两，麦冬(连心)八钱，细生地八钱组成，以水八杯，煮取三杯，口干则与饮，令尽。不便，再作服。吴鞠通指出：增液汤“独取元参为君者，元参味苦咸微寒，壮水制火，通二便，启肾水上潮于天，其能治液干，固不待言，本经称其主治腹中寒热积聚，其并能解热结可知；麦冬主治心腹结气，伤中伤饱，胃络脉绝，赢瘦短气，亦系能补能润能通之品，故以为之佐；生地亦能主寒热积聚，逐血痹，用细者，取其补而不腻，兼能走络也。三药合用，作增水行舟之计，故取名增液，但非重用不为功。”4. 化气增液法治疗干燥综合征：通过上述的讨论我们认识到SS或因先天气血不足，三焦气化无力，水津不能四布，脏腑器官失却濡润；或因情志失调，脏腑功能疏泄失常，三焦通道不畅，郁