一级医院评价标准(试行).doc

泰州市医院评价标准与细则（一级综合医院）泰州市卫生局二九年五月泰州市医院评价标准与细则（一级综合医院）一、 医院功能与任务 200分二、 科室人员设置 120分三、 医院管理 120分四、 医疗管理 220分五、 护理管理 100分六、 医疗技术 100分七、 医疗服务 140分八、 附件 44一、医院功能与任务（总分200分）标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审办法扣分标准 1、预防保健40分1-1做好计划免疫、预防工作（包括计划免疫、传染病、慢性非传染病、寄生虫病、地方病、血吸虫病和职业病的防治）12分1-1-1至少配备2名计划免疫、预防人员。2分查阅资料少1人扣1分1-1-2有一名院领导分管计划免疫、预防工作。2分查阅资料无领导分管不得分1-1-3有专职人员负责实施计划免疫、预防工作。2分查阅资料无专职人员不得分1-1-4计划免疫、预防工作有计划和措施。2分查阅资料缺一项扣1分1-1-5完成计划免疫、预防计划目标要求。4分查阅资料一项不完成扣1分1-2做好公共卫生监督工作（包括食品生产、公共场所卫生、职业卫生、饮用水卫生、医疗卫生）10分1-2-1专职人员负责公共卫生监督工作。2分查阅资料无专职人员不得分1-2-2有突发公共卫生事件、传染病疫情、食物中毒、农药中毒报告制度。3分查阅资料，现场考核制度不完善扣1分1-2-3有医院感染管理及消毒隔离制度，开展消毒质量监测。3分查阅资料，现场考核未制定制度扣1分未开展检测扣1分1-2-4有医疗废物处理管理制度、医院有污水处理记录，相关工作达标。2分查阅资料，现场考核未制定制度扣1分记录不完整扣1分1-3积极开展妇幼保健工作（包括孕产妇系统保健和儿童系统保健、科学接生和计划生育技术指导服务）（参照附件一统计指标）11分1-3-1至少有2名具备执业助理医师以上资格的专职妇幼保健人员。3分查阅资料无一名人员扣1分1-3-2爱婴医院达标。2分查阅资料，现场考察不达要求不得分1-3-3妇儿保门诊达标。2分查阅资料，现场考察不达要求不得分1-3-4能开展人流、上环、男女节育手术。严格执行节育手术常规。4 分 查阅资料，现场考察一项不达要求扣1分1-4开展健康教育，普及卫生知识，提高人群自我保健能力和整体健康水平7分1-4-1有健康教育组织。1分查阅资料无组织不得分1-4-2有2种以上健康教育形式，有健教专栏，并定期更换（每年4次）。4分查阅资料，现场考察少一次扣1分1-4-3有健康教育计划，并有落实措施。1分查阅资料，现场考察不达要求不得分1-4-4能针对当地常见病、多发病开展健康教育。1分查阅资料，现场考察不达要求不得分2、医疗服务30分2-1提供基本医疗服务，做好辖区内常见病、多发病的诊治，急症抢救，危重病人转诊工作。向群众普及急救知识与技术10分2-1-1为辖区人群提供包括内、外、妇、儿、急诊、中医的综合性医疗护理服务，完成常见病、多发病的诊治任务。4分查阅资料，现场考察不达要求不得分2-1-2能对急、危、重病人进行必要的抢救，并及时组织会诊、转诊。4分查阅资料，现场考察不达要求不得分2-1-3医护人员能正确有效地掌握常见危重病急救技术，并向群众普及急救知识与技术。2分查阅资料，现场考察不达要求不得分开2-2开展辖区康复医疗、护理、老年保健、精神卫生服务10分2-2-1能对辖区卫生服务需求进行调查分析，并形成相关分析材料。2分查阅资料，现场考察无分析材料不得分2-2-2开展辖区康复医疗、家庭护理、老年保健、精神病等三级预防、慢性非传染性疾疾防治（高血压、糖尿病、恶性肿瘤、职业病）等的服务工作。8分查阅资料，现场考察一项工作不能开展扣1分2-3积极开展巡回医疗和出诊服务5分2-3-1在辖区范围内建立起完整的医疗卫生服务网络。2分查阅资料无服务网络不得分2-3-2组织有关人员，定期开展巡回医疗服务。2分查阅资料，现场考察未开展不得分2-3-3根据居民的医疗卫生需要，开展出诊服务。1分查阅资料，现场考察未开展不得分2-4积极开展全科医疗服务5分2-4-1每万服务人口配备2名以上全科医生。2分查阅资料，取得全科医师培训合格证书少1人扣1分2-4-2门诊开展全科医疗服务。指导村卫生室开展全科医疗服务。3分查阅资料，现场考察未开展不得分3、卫生管理11分3-1根据当地居民对医疗卫生服务的需求，协助当地政府制订和实施初级卫生保健规划及年度计划4分3-1-1协助当地政府制订初级卫生保健规划和年度计划，承担相应的责任，并认真实施。2分查阅资料无规划扣1分、无年度计划扣1分3-1-2规划及计划内容全面，切实可行。2分查阅资料，现场考察规划、年度计划执行不力不得分。3-2配合有关部门宣传和动员群众，开展爱国卫生运动，逐步改善辖区卫生状况2分3-3-1能配合有关部门组织群众开展爱国卫生运动，且效果较好。2分查阅资料，现场考察不达要求不得分3-3负责村级卫生组织的管理和技术指导以及乡村医生的业务培训3分3-3-1对村级医疗机构实行“五统一”管理。2分查阅资料，现场考察未实行五统一管理不得分3-3-2负责对乡村医生进行业务培训，定期对村级卫生机构人员进行技术指导及考核。1分查阅资料，抽考12名乡村医生未开展不得分3-4负责卫生信息的管理2分3-4-1设置信息资料室或电脑信息管理系统，收集的信息完整、准确，并能运用于工作中。1分查阅资料，现场考察不达要求不得分3-4-2有一名中专以上学历人员从事卫生信息工作。1分查阅资料，现场考察无人员不得分4、新型农村合作医疗管理20分4-1应在当地政府和上级卫生行政部门统一部署下，参与新型农村合作医疗的组织管理，积极支持新型农村合作医疗的开展6分4-1-1成立相应管理组织，有院长分管新型农村合作医疗管理工作。1分查阅资料无分管院长不得分4-1-2有专人负责新型农村合作医疗管理工作。1分查阅资料无专人负责不得分4-1-3有单独的新型农村合作医疗管理办公室，有办公设施、工作制度、人员职责和办事程序。1分查阅资料，现场考核一项不达标扣0.2分4-1-4职工对新型农村合作医疗政策知晓率100%。1分抽考医务人员1人不合格扣0.2分4-1-5有健全新型农村合作医疗管理制度，并认真执行。1分查阅资料，现场考察无管理制度不得分4-1-6有新型农村合作医疗专用宣传阵地，公示新型农村合作医疗政策。1分现场考察无宣传政策或无公示栏不得分4-2在新型农村合作医疗管理组织领导下，为新型农村合作医疗提供高效、廉价、优质服务14分4-2-1医疗服务行为规范，认真执行新型农村合作医疗各项管理制度，坚持做到因病施治，做到四合理。2分现场考察发现一项不符扣1分4-2-2严格执行新型农村合作医疗基本药品目录，合理选用安全有效，价格低廉的药品，按规定级别合理应用抗生素，自费药品比例不超过规定标准。2分查阅资料，现场考察发现一项不符扣1分4-2-3严格控制人均住院费用，每日费用，人均住院天数。2分查阅资料，现场考察发现一项不符扣1分4-2-4严格核实新型农村合作医疗病人身份，无弄虚作假、冒名顶替住院、挂床住院现象。2分现场考察发现有不规范行为不得分4-2-5无套取新型农村合作医疗基金现象。2分现场考察发现有不规范行为不得分4-2-6补助程序规范，执行 “即付即补”原则，相关补偿凭证资料真实、齐全规范，无不合理补偿现象。2分查阅资料，现场考察发现有不规范行为不得分4-2-7病人及家属对医疗机构医疗服务满意，满意度达95%以上，无投诉现象。2分现场考核，发放调查问卷满意度95%扣1分，75%不得分5、信息管理10分5-1对辖区人群健康状况、卫生服务和初级卫生保健等信息进行管理；掌握辖区的人口、出生、死亡和疾病动态资料，及时分析和提出对策、建议3分5-1-1根据乡镇初保计划、目标以及辖区卫生服务要求，进行系统的信息管理。1分现场考核不达要求不得分5-1-2建立辖区基层（含村级卫生服务机构）信息统计系统，及时掌握辖区有关信息动态资料。1分现场考核不达要求不得分5-1-3根据调查结果，及时小结辖区卫生工作现状、前瞻性分析和建议。1分查阅资料不达要求不得分5-2按规定及时准确完成、上报各种卫生统计表2分5-2-1各种工作报表及时准确。2分查阅资料，现场考察迟报一次扣1分5-3对信息及时收集、储存、分析、反馈与利用，且有成效2分5-3-1保证信息准确、及时、有效。2分查阅资料，现场考察缺一项扣1分5-4信息管理3分5-4-1建立门诊日志，并认真登记。1分查阅资料，现场考察不达要求不得分5-4-2住院病历符合要求。1分查阅资料，现场考察不达要求不得分5-4-3按照国际疾病分类进行管理。1分查阅资料，现场考察不达要求不得分 6、公共卫生水平83分6-1开展传染病管理工作12分6-1-1能掌握辖区内传染病流行状况和地方病分布状况，并能开展防治和疫情处理。8分查阅资料，现场核实漏报一例传染病扣2分，其它一项工作不达要求扣1分。6-1-2有疫情防控方案和疾控措施。4分查阅资料无疫情防控方案和防控措施各扣2分6-2开展结核病防治工作4分6-2-1按要求进行管理，各种指标达规定要求。4分查阅资料，走访病人一项达不到要求扣1分。6-3能开展辖区慢性非传染病防治10分6-3-1有慢病人员健康档案，每季至少随访一次。资料齐全、真实，防治措施得力。10分查阅资料，现场核实无档案不得分，建档率、全程管理率每下降5%扣1分。6-4开展计划免疫工作11分6-4-1计免规范化门诊达标。4分现场考核不达标不得分6-4-2实施国家扩大免疫规划，各种接种率达标。4分现场考核，查阅资料，走访家长查看儿童接种率每下降1%扣1分6-4-3计划免疫信息实行电脑管理，及时上传接种数据。3分现场考核不达标不得分6-5开展孕产妇、儿童系统管理16分6-5-1 06岁儿童系统管理率达95%。3分查阅资料，现场核实每下降5%扣1分6-5-2孕产妇系统管理率达95%。3分查阅资料，现场核实每下降5%扣1分6-5-3妇女病查治率达80%。2分查阅资料，现场核实每下降5%扣1分6-5-4住院分娩率100%，母乳喂养率达98。2分查阅资料，现场核实每下降5%扣1分6-5-5新生儿疾病筛查率达85%以上。2分查阅资料，现场核实每下降5%扣1分6-5-6托幼机构建档率100%，六一体检、入园体检率达95。2分查阅资料，现场核实每下降5%扣1分6-5-7按规定要求发放出生医学证明。2分查阅资料，现场核实发现违规发放不得分6-6开展辖区老年保健工作10分6-6-1建立老年人健康档案，建档率达90%以上，每季至少随访指导一次，系统管理率达50%以上。10分查阅资料，现场核实无档案不得分，建档率、系统管理率每下降5%扣1分6-7开展健康教育工作12分6-7-1健教资料入户发放率达80%以上，每季不少于一次。6分查阅资料，现场核实发放率每下降5%扣1分，每少1次扣1分6-7-2定期到中、小学校检查学校健康教育工作。3分查阅资料，现场核实每少1次扣1分6-7-3有开展健康教育效果评价，健康知识知晓率、健康行为形成率达85%以上。3分查阅资料，现场核实健康知识知晓率、健康行为形成率每下降1%扣1分6-8卫生监督6分6-8-1开展食品卫生、公共场所卫生、职业卫生饮用水卫生监督监测，登记率100%。3分查阅资料，现场核实登记率每下降5%扣1分6-8-2协助开展从业人员的培训、健康体检工作，培训、体检率98%，“五病”调离率100%。3分查阅资料，现场核实每下降5%扣1分6-9改水改厕 2分6-9-1协助做好改水改厕技术指导。2分查阅资料未开展不得分 7、教学6分 7-1能对乡村医生进行业务培训6分7-1-1对在职乡村医生每年不少于36学时业务培训，乡村医生三年内85%取得规定学历和95%取得全科医生证书。4分查阅资料，现场核实发现1名在职乡村医生一年未参加学习扣1 分。每少4学时扣1分7-1-2有系统的培训计划、教材、师资队伍及考评结果。2分查阅教学计划、培训教材、笔记等。（参加省市卫生行政部门正规培训可得分）缺一项扣1分二、科室人员设置（总分120分）标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审办法扣分标准1、科室设置50分1-1医疗机构应设置与其医疗业务开展相适应的临床科室20分1-1-1设有急诊室（抢救室）、内科、外科、妇产科、儿科、五官科（眼科）口腔科、中医科。20分现场查看缺一科室扣2分1-2医疗机构应配备与其医疗业务相近的医技科室15分1-2-1设有检验科、放射科、药剂科、功能检查室（含心电图、B超室）手术室、消毒供应室、治疗室、信息资料室（含病案统计图书室等）。15分现场查看缺一科室扣1分，缺信息资料室扣2分1-3院行政科室：应设置与其功能任务和规模相配备的行政职能科（院办公室、医教科、护理部、防保科、药械科、财务科、总务科）15分1-3-1医疗组：负责医疗、护理、药剂、信息资料等工作。5分现场查看有一项做不到扣1分1-3-2防保组：负责防保、计免、公共卫生等工作。5分现场查看有一项做不到扣1分1-3-3行政后勤组：负责文秘、档案、人事、财务、保卫、后勤等工作。5分现场查看有一项做不到扣1分2、人员配备70分2-1人员配备要精简，提倡一专多能 20分2-1-1病床与医务人员人数之比为1：（11.4）。10分查看医院职工花名册床位与正式职工比小于1：1扣2分 2-1-2无执业资格不得从事医疗、防保、护理工作；非卫生技术人员不得从事医技工作。10分查看医院职工花名册发现违规使用1 人扣2 分，1人以上不得分2-2临床科室应配备主治医师以上技术职务的医师15分2-2-1内科、外科、儿科、妇产科应至少配备一名主治医师以上职称的医师。15分查看医院职工花名册缺一名扣5分2-3卫生技术人员不低于全院职工总数的80%，护士配备应符合临床和辖区护理的需求25分2-3-1卫生技术人员不得低于全院职工总数的80%。15分查看医院职工花名册卫生技术人员低于全院职工总数的80%不得分2-3-2卫生技术人员的比例：中西医师（士）38%；护理人员38%（床护比1：0.4）；检验4%；放射4%；药剂8%；其他8%。10分查看医院职工花名册卫生技术人员的比例每项达不到要求扣2分2-4防保人员配备合理10分2-4-1防保人员与辖区服务人口比为1：5000。10分查看医院职工花名册、工资册、查看各科室实际情况。非卫生、劳动人事部门认定的正式职工不得记数每少一人扣2分三、医院管理（总分120分）标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审办法扣分标准1、信息管理20分1-1按卫生部卫生统计工作制度（试行）的有关规定配备综合信息专（兼）职人员 2分1-1-1有信息专（兼）职人员。2分查阅有关文件无不得分1-2按规定及时准确完成各种卫生统计报表 3分1-2-1能及时准确的完成各种卫生统计报表。3分查阅各种卫生统计报表及原始资料，实地考察填报不及时扣1分1-3开展病案统计工作，建立门诊、住院病历，并逐步按国际疾病分类（ICD）进行管理4分1-3-1有病案管理、统计工作制度。1分查阅资料缺一项制度扣0.2分1-3-2门、急诊有登记本，有门诊病例。1分查阅门急诊登记本无门、急诊登记本、门诊病历扣0.5分1-3-3建立住院病历，按国际疾病分类进行管理。1分抽查病历无住院病历或未按国际疾病分类管理不得分1-3-4执行江苏省病历书写规范。1分抽查病历一份病历不合格扣0.2分1-4对辖区的初级卫生保健信息、人群健康状况和卫生服务利用等信息进行管理，掌握辖区的人口，死亡和疾病动态资料，及时分析和提出对策 4分1-4-1对辖区的初级卫生保健人群健康和卫生服务利用等信息进行管理。2分查阅有关信息管理资料有一项做不到扣0.5分1-4-2掌握辖区人口、死亡、疾病（多发病、地方病）动态资料并及时分析提出对策。2分查阅人口、死亡疾病动态的各种登记、统计、分析资料有一项做不到扣0.5分1-5掌握辖区人群各种传染病发病情况，健全传染病登记报告制度 3分1-5-1掌握辖区人群各种传染病发病情况。2分查阅相关资料做不到不得分1-5-2有健全的传染病登记报告制度。1分查阅相关资料有一项做不到扣0.5分1-6订有适量的医学图书期刊 4分1-6-1订有与其功能和任务相适应的使用系列、临床系列等医学杂志至少10-15种。2分查医学图书期刊，实地考察杂志数少于10种扣1分1-6-2图书室医学藏书应与医院规模相适应，有医疗规范、标准、规律、法规、医学教材。2分查医学图书期刊，实地考察藏书不达标扣1分，新书不达标扣1分2、财务管理15分2-1严格执行国家的有关财政制度，加强财经纪律 4分2-1-1财会人员有“会计上岗证”，分工明确。1分查阅相关资料无上岗证不得分2-1-2财务制度健全，凭证合法有效。1分查阅相关资料制度不健全扣0.5分，凭证不合法不得分2-1-3会计档案资料完整、健全。1分查阅相关资料无档案不得分2-1-4严格执行财经纪律。1分查阅相关资料发现1人次乱收费扣0.5分2-2严格执行收费标准，实行主要服务项目明码标价 4分2-2-1有物价监督员。1分查阅有关资料做不到不得分2-2-2收费部门有物价局核发的“收费证”。1分查阅有关资料做不到不得分2-2-3实行公示制度，公开主要服务项目、检查、药品价格。1分查阅有关资料发现1人次乱收费扣0.5分2-2-4无违反物价纪律现象。1分查阅有关资料有违纪现象不得分2-3贯彻“勤俭办院”的方针，加强经营管理，逐步开展成本核算3分2-3-1贯彻“勤俭办院”的方针，开展成本核算。1分实地调查了解无核算方案不得分2-3-2有年度财务预算报告和年度财务决算书；半年一次财务分析（包括增收节支计划）。2分查阅有关资料做不到扣1分2-4严禁开单提成、按业务收入核算工资奖金等分配制度 4分2-4-1工资按照规定发放,奖金按照综合目标完成情况核算。4分查工资、福利等发放表发现一项违规扣2分3、药品和设备管理35分3-1严格执行中华人民共和国药品管理法杜绝伪劣药品，规范开展药品不良反应监测 6分3-1-1严格执行中华人民共和国药品管理法，无伪劣药品。有专（兼）职人员负责监测、报告药品不良反应。6分实地考察一项不达标扣3分3-2加强对药品的采购、使用、保管的管理，杜绝发药差错，不使用国家淘汰、过期及霉变药 6分3-2-1加强对药品的采购、使用、保管的管理。应在国家正规渠道采购药品，药品销售商证照齐全。2分查阅有关制度、记录，实地考察有一项不达标扣1分3-2-2严格执行药品调剂操作规程，认真审查、核对，做到“唱收唱发”并交代注意事项。2分查阅有关制度、记录，实地考察有一项不达标扣1分3-2-3对库存药品要定期检验防止变质失效。不使用国家淘汰、过期、霉变、虫蛀、变质的药品。2分查阅有关制度、记录，实地考察有一项不达标扣1分3-3严格执行医疗用毒性药品，麻醉，精神药品的管理制度 5分3-3-1有医疗用毒性药品、麻醉、精神药品管理制度。1分查阅有关制度、记录，实地考察无制度不得分3-3-2严格规范麻醉药品的使用范围，具有处方权的医师可单独处方。2分查阅有关制度、记录，实地考察有一项不达标扣1分3-3-3专人、专柜、专帐、定额管理。2分查阅有关制度、记录，实地考察有一项不达标扣1分3-4设专（兼）职人员对全院设备进行管理 3分3-4-1有专（兼）职设备人员，对全院设备进行管理，全部设备登记有帐册。3分查阅有关制度、记录，实地考察不达标不得分3-5医院应重点保证医疗机构基本标准规定的设备和其他基本装备及急救设备的配备，购置贵重仪器设备要经过讨论（详见附件一、附件四、附件五） 6分3-5-1医院应保证医疗机构管理条例中对一级综合医院，基础设备，病房每床单元配备，与开展的诊疗项目相应的设备和急救设备的配备（详见附件一）。3分查阅有关资料，进行实地考察缺一项设备扣1分3-5-2购置5万元以上仪器设备要经过论证，报县级卫生局批准，并实行招标采购。3分查阅有关资料，进行实地考察未经论证不得分3-6做好医疗设备的维修和保养，使设备处于良好备用状态 5分3-6-1医疗设备有保管、保养、定期维修制度和记录，图纸、说明书保存完整。3分查阅有关资料，实地考察无记录扣1分，无原始资料扣1分3-6-2各种设备保持良好的运行状态，发生故障能及时排除并维修，保证医疗工作的需要。2分查阅有关资料，实地考察无记录扣1分3-7贵重设备要建立档案，专人管理 4分3-7-1一千元以上设备建卡，5万元以上设备建档，并有专人管理。4分查阅有关资料未建卡扣2分，无专人管理扣2分，未建档不得分4、总务管理20分4-1主动、及时提供服务。保证水、电、气、被服、膳食供应。各种设施及时维修 10分4-1-1保证水、电、气、被服、膳食及时供应，并有健全的管理服务制度。5分召开有关座谈会，了解主动及时服务的情况及各种制度执行情况无管理、服务制度扣1分4-1-2各种设施能及时维修，无滴、漏。5分现场考察不及时维修扣3分4-2健全验收、入库、发放、报废手续，一般物资实行定额管理 10分4-2-1有采购、验收、入库、发放、报废、审批登记制度，管帐管物分开，帐、物相符。5分查阅有关资料及制度执行情况，对照帐目抽查无制度扣2分，帐目不符扣2分4-2-2物资实行定额管理，无超储物资。5分查阅资料，实地查看做不到不得分5、建筑管理10分5-1医院发展有总体规划，新建、扩建要进行可行性论证并符合有关规定和卫生学的要求 6分5-1-1医院有总体规划，并经政府有关部门批准，院内无乱搭乱建。2分查阅建筑图纸，实地考察出项一例违规现象扣1分5-1-2新建、改建、扩建有可行性论证。2分查阅档案无论证报告不得分5-1-3建筑资料入档，保存完整。2分查阅档案，实地考察无档案不得分5-2医院对房屋应定期进行维修，无危房 4分5-2-1医院旧建筑及时维修。4分实地考察维修不及时扣1分，有危房不得分6、安全管理20分6-1应由专（兼）职人员负责医院安全管理 3分6-1-1有专（兼）职人员负责医院安全保卫工作。2分查阅有关资料、方案，实地查看了解情况无不得分6-1-2有健全的安全保卫制度及措施。1分查阅有关资料、方案，实地查看了解情况无不得分6-2制定平时和紧急情况下安全管理方案，并定期检查 4分6-2-1有平时和紧急情况下的安全管理方案，房屋通道安全无堵塞。2分查阅有关资料、方案，实地查看了解情况有不良情况扣1分6-2-2定期进行安全检查并有记录。2分查阅资料记录不完整扣1分6-3开展平安医院创建活动 3分6-3-1有组织、计划、实施办法和成效。2分查阅资料有一项做不到扣0.5分6-3-2参加医疗责任保险。1分查阅资料做不到不得分6-4有对高压系统、手术室、放射室配电室等高危设备与区域的特殊安全管理措施4分6-4-1有对高危设备与区域的特殊安全管理措施，有许可证、合格证、年检证。1分查阅资料及相关证件无证件不得分6-4-2有安全用电制度，无随意布线现象。2分现场查看出现违规现象扣1分6-4-3有专人负责高危设备与区域的安全管理。1分现场查看无专人负责不得分6-5配备必要的消防设备，定期检查，保持完好3分6-5-1配备必要的消防设备，定点设置。1分现场查看做不到不得分6-5-2定期检查消防设备，进行更新，充实并有记录。2分查阅资料，现场查看做不到不得分6-6照明系统发生意外情况时，有安全的替代光源，保证应急的需要 3分6-6-1有安全替代光源，如应急灯，自发电设备。1分查阅资料、现场考查未配备设备不得分6-6-2有应急制度和措施。2分查阅资料缺应急制度或措施扣1分四、医疗管理（总分220分）标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审办法扣分标准1、医疗管理135分1-1建立健全医疗管理组织、人员配备合理，有相应的工作制度，有副院长分管业务 8分1-1-1有健全的医院管理组织。2分查阅资料未建立组织不得分1-1-2配备人员合理。2分查看人员花名册存在配置不合理扣1分1-1-3有健全的医疗管理制度。2分查阅资料制度不健全不得分1-1-4有分管医疗的业务副院长。2分查看文件做不到不得分1-2制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施 6分1-2-1有医疗业务建设规划和年度工作计划。2分查阅规划、工作计划做不到不得分1-2-2有实施方案。2分了解实施情况做不到不得分1-2-3定期抽查，并有记录。2分查阅记录记录不完整扣1分1-3建立健全医疗工作制度，规范执行诊疗技术规范、操作规程和医疗护理质量标准 16分1-3-1有健全的医疗工作制度。2分查看资料制度不健全扣1分，无不得分1-3-2执行诊疗技术操作规程，技术操作按临床技术操作规范，培训知晓率100%。8分抽查医护人员有1人不合格扣1分1-3-3严格按照相关医疗护理质量标准执行。6分查阅病历，抽查医护人员医护质量有一项标准未执行扣2分1-4有专职人员负责全院质量管理，建立健全质量保证体系。制定质量管理方案，完善质量管理内部约束机制，进行全员质量教育，定期对医疗、护理、医技、药品、病案进行监督、抽查和评价、提出改进意见 15分1-4-1有专职人员负责全院质量管理。2分查阅资料和制度无专人负责不得分1-4-2医院有质量委员会、门诊、病房分别有质量管理小组，质管人员发挥作用，定期活动并有记录。3分听取情况介绍和群众反映，实地考察有一项不达标扣1分1-4-3有院、科两级质量管理方案和实施方案的计划及情况。3分查阅资料有一项不达标扣1分1-4-4进行全员质量教育，有计划、有措施并落实。2分听取情况介绍和询问职工，实地考察有一项不达标扣1分1-4-5有定期对医疗、护理、医技、药品、病案进行监督、抽查和评价制度及改进措施并落实。5分查阅资料，实地考查有一项不达标扣1分1-5坚持各级医师查房及各种病例讨论制度，建立健全病历质量抽查考核制度。病历书写要求规范 16分1-5-1查房与病例讨论制度健全，执行良好。4分查阅有关制度及病历制度不健全扣1分1-5-2按病历书写规范书写医疗文件。4分查阅病历有一份病历不达标扣1分1-5-3有健全的病历质量检查考核制度并有记录。4分查阅病历有一份病历不达标扣1分，记录不完整扣1分1-5-4各种医疗记录不得弄虚作假。4分查阅病历发现弄虚作假不得分1-6高度重视医疗安全，强化全院人员医疗安全意识。加强医患沟通，加强医疗质量管理，制度措施落实防范，及时发现和纠正差错事故苗头；对已发生的及时上报，及时处理。经鉴定为医疗事故的要组织讨论，落实责任，吸取教训 18分1-6-1高度重视医疗安全，制定医疗安全管理方案，每季开展医疗安全检查，并有记录。4分查阅讨论记录材料无方案扣2分记录不完整扣1分1-6-2院、科有防范医疗缺陷措施，制定医疗纠纷、事故处理程序。4分查阅资料未制定措施或程序扣1分1-6-3对发生的严重医疗差错、事故、重大医疗事件必须事实清楚、落实责任，吸取教训。4分查阅资料未处理相关责任人扣2分1-6-4对医疗事故、重大医疗纠纷不得隐瞒，及时上报。4分查阅资料隐瞒医疗纠纷不得分1-6-5建立医患沟通制度，规范开展医患沟通。2分查阅资料制度不健全扣1分1-7加强业务人员的技术培训、考核，建立业务人员技术档案 8分1-7-1各类专业技术人员定期进行技术培训和考核，并有记录。4分查阅资料记录不完整扣2分1-7-2有专业技术人员技术档案，资料入档及时。4分查阅资料资料不完整扣1分无资料不得分1-8加强门诊和急诊管理，执行首诊首问负责制，方便患者就医 8分1-8-1加强门诊和急诊管理，执行首诊首问负责制，三次诊断不明，应请上级医师会诊。4分查阅资料，实地考察发现一份病历不达标扣2分1-8-2有便民措施及保暖、降温设施。4分实地考查无不得分1-9坚持危重抢救病人床旁交接班制度，严密观察病情变化，坚守岗位 10分1-9-1有危重抢救病人床旁交接班制度，并认真执行。5分查阅病历有一份病历不达标扣1分1-9-2严密观察病情，有变化及时处理并有记录。5分查阅病历有一份病历不达标扣1分1-10加强医技科室管理，保证质量，提高效率，缩短预约和发报告的时间 10分1-10-1加强医技科室管理，保证检验、检查质量；病人随到随查及时出报告。5分实地考察，查看登记册与报告单报告不及时扣2分；发现出虚假报告不得分1-10-2报告单书写符合病历书写规范要求。5分实地考察，查看登记册与报告单一份报告单不达标扣1分；发现出虚假报告不得分1-11贯彻执行卫生部关于加强医院感染管理的有关规定，严格控制医院感染 10分1-11-1设有医院感染专（兼）职管理人员，负责医院感染监控管理工作，有医院感染病例登记及统计。4分查阅资料无专人负责扣2分，无登记资料扣2分1-11-2有控制感染方案和措施。2分查阅材料无方案扣1分，无措施扣1分1-11-3有医院感染控制的教育计划和措施。2分查阅资料无计划扣1分，无措施扣1分 1-11-4医疗废物处置符合规定。2分查阅相关资料，实地查看医疗废物的分类收集运送暂时存放和处置情况有一项不达标扣1分1-12建立严格的消毒、隔离制度，医务人员必须树立无菌观念，严格进行正确的无菌技术操作。重点科室重点监测（参照附件三各项统计指标） 10分1-12-1建立消毒、隔离、传染病登记报告制度，并认真执行。3分查阅相关制度记录，抽查病历，实地考察缺一项制度扣1分1-12-2消毒供应室达到江苏省医院消毒供应中心（室）验收标准（试行）的要求。3分查住院病历统计院内感染率院内感染率每升2扣1分1-12-3手术室、治疗室、供应室、分娩室有保洁措施，并进行监测，且有记录。2分查阅资料，现场考查措施不到位扣1分，记录不完整扣1分1-12-4医务人员进行正确的无菌操作。2分抽考医务人员有1人不合格扣1分2、“三 基”“三 严”培训与管理85分2-1严格执行卫生部关于输血管理的有关规定，输血工作规范化管理 15分2-1-1医院不得采集血液、血浆，或自采自用。7分查阅资料，实地考查若有发生不得分2-1-2成分输血率80%。4分查阅资料及病历每下降5扣2分2-1-3临床用血管理规范，全血、成分血输血适应症符合率达100%，无输血安全事故发生。4分查阅资料及病历不达100扣2分，发生输血安全事故不得分2-2坚持对医务人员进行“三基”训练，培养“三严”作风 5分2-2-1有医务人员“三基”训练、“三严”管理计划方案并落实。5分查阅资料、了解执行情况无计划、措施各扣2.5分2-3“三基”培训必须全员参与，“三基”考核必须人人达标（参照附件三各项统计指标） 20分2-3-1“三基”考试全员合格。20分随机抽考医务人员15%有一人不达标扣2分2-4 “三严”的作风贯彻各项医疗业务活动和管理工作的始终 5分2-4-1把“三严”的作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作中。5分查阅“三严”贯彻计划、措施、记录等资料；实地查看操作有一项做不到扣10分2-5医护人员人人掌握徒手心肺复苏急救技术 20分2-5-1医护人员掌握徒手心肺复苏术。20分随机考核医师、护士各2名有一人达不到要求扣5分2-6严格执行“三合理”原则，规范使用抗生素 20分2-6-1根据循证医学的原则，合理检查、合理用药、合理治疗，按照有关规定规范使用抗生素。20分查阅资料、病历，现场考核发现一例扣5分五、护理管理（总分100分）标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审办法扣分标准1、护理管理体系20分1-1医院护理工作实行院长领导下的护士长负责制10分1-1-1有一名院领导分管护理工作。2分查阅资料，实际考察考核护理工作情况无分管院长扣2分1-1-2 80张床位以上或设有3个以上护理单元的卫生院实行总护士长、护士长两级管理体系。4分查阅资料，实际考察考核护理工作情况不符合要求扣1分1-1-3总护士长和护士长要采用竞聘上岗方式，定期进行测评。4分查阅资料一项不符合扣1分1-2贯彻卫生部门关于加强护理工作管理的有关规定10分1-2-1结合卫生院的基本情况建立健全以岗位责任制为中心的各项护理制度。4分查阅资料，实地考察少一项扣1分1-2-2护理工作实行目标管理并有工作计划，月有重点、季有安排、年终有总结。6分查阅资料，实地考察考核少一项扣1分2、护理队伍管理10分2-1管理人员学历、技术及培训符合要求2分2-1-1总护士长具有大专以上学历或副高专业技术职称，护士长具有大专以上学历或中级以上专业技术职称。1分查阅相关人员证书原件或有效证件有一人不符合要求扣0.5分2-1-2总护士长、护士长经县级以上护理管理知识培训。1分查阅培训合格证书有一人不符合要求扣0.5分2-2护理人员配置合理4分2-2-1医院实际开放床位数与在岗执业护士总数之比达到卫生部规定标准。2分查阅名册，核实人员不符合要求不得分2-2-2病区实际开放床位数与病区执业护士数之比达到卫生部规定标准。2分查阅名册，核实人员不符合要求不得分2-3严格护士准入制度4分2-3-1护士应持证上岗，且有效注册；未取得执业资格的护士不得单独值班。4分实地考察，核实人员有一人不符合要求不得分3、护理质量管理50分3-1定期进行护理质量控制4分3-1-1医院护理质量管理工作纳入全院质量管理、考核体系。4分查阅资料无不得分3-2强化护士技术培训与考核10分3-2-1护理人员继续教育覆盖率100%，达标率80以上。5分查阅资料有一项不达标扣1分3-2-2护理人员“三基”训练全员达标。5分现场考核护理技能现场考试一人不达标扣1分，技能操作1人不达标扣1分3-3有健全的护理规章制度10分3-3-1病区管理、分级护理、查对、交接班、消毒隔离等护理工作制度；护理常规；护理人员岗位职责与医院护理工作实际相符。护士知晓并认真执行。10分查阅资料，实地考察落实情况一项不落实扣2分3-4有切实可行的护理质量标准及改进措施 10分3-4-1医院质量管理委员会每月对全院护理质量进行检查、评价、提出改进措施。10分查阅护理部质量检查评价原始资料一次不达标扣1分，无改进措施扣1分3-5全面实施以病人为中心的整体护理16分3-5-1评估与实际相符，护理措施落实到位，效果评价及时，记录客观真实，能反映患者动态变化。4分实地查看2名患者，考核整体护理程序与实际不符一项扣1分3-5-2护士能掌握患者的诊断、治疗、病情、心理、饮食、护理等情况。4分实地抽查2名护士有一名不合格扣1分3-5-3护理基础设施完备，能满足临床护理工作需要和患者需求。4分实地查看及询问患者一项做不到扣1分3-5-4能针对患者实际进行健康指导。2分实地查看有一名不符合要求扣1分3-5-5患者对护理服务满意度95%。2分发放满意度调查表每下降1%扣1分4-1护理技术水平与医疗水平相适应 16分4-1-1专科护理常规及操作规程与本科收治的病种、开展的医疗技术相适应。8分实地考察，考核2名护理人员不适应扣2分4-1-2护士能熟练掌握心肺复苏、导尿、灌肠、洗胃、吸痰等基本技术。8分考核4名护理人员有一个不合格扣2分4、护理技术水平20分4-2开展护理技术创新 4分4-2-1积极开展新项目，引进新技术，撰写专业论文。4分查阅原件复印件无不得分六、医疗技术（总分100分）标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审办法扣分标准1、医疗技术100分1-1急诊医疗：对辖区内急诊病人能开展24小时诊疗活动。能对循环、呼吸、肾功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危病人作出初步诊断并进行维持生命体征的抢救处理 15分1-1-1 24小时急诊应诊，能随时出诊。5分查阅资料，实地考查发现一例不及时出诊扣