心胸外科术后患者呼吸道感染的原因分析及护理进展.doc

心胸外科术后患者呼吸道感染的原因分析及护理进展?5O?解放军护理杂志2008年4月,25(4A)心胸外科术后患者呼吸道感染的原因分析及护理进展刘睿,张伟英,吴彬彬.(1.上海交通大学医学院附属卫生学校护理系,上海201318;2.第二军医大学长海医院心胸外科,上海200433;3.哈尔滨医科大学大庆校区临床医学系,黑龙江大庆163319)开胸手术是治疗许多疾病的重要手段,但由于手术时间长,创伤大,术后肺功能会受到一定程度的损害,加上术后黏液分泌紊乱和清除障碍,所以极易发生呼吸道感染和肺部并发症.据资料E2-33显示,心胸外科疾病手术后获得性肺炎的发生率为3.5,病死率为1O.2%,而全麻开胸术后46.6的患者存在呼吸道定植菌.因此,做好呼吸道护理工作,预防感染是保证全麻开胸术患者手术成败的关键.下面就全麻开胸术患者术后呼吸道感染的原因与护理作一综述.1感染原因分析1.1定植菌感染术后肺炎发生的最直接原因是术后呼吸道定植菌所致.胃管,吸氧等操作使细菌有了便捷的通道侵人,使呼吸道定植菌发生概率增大4.1.2侵入性治疗传统开胸手术切口创伤大,组织损伤大,手术操作时间长,改变了正常的呼吸生理功能,而且,由于气管插管的刺激,导致呼吸道黏膜水肿,黏性分泌物增加而影响呼吸功能恢复,术后并发症发生率的感染就会相应的升高一.1.3疼痛手术伤口疼痛产生的应激反应使患者抵抗力减弱,疼痛会使患者惧怕咳嗽,不能及时排出呼吸道分泌物,这使术后感染和其他并发症的发生率明显增加【7.1.4纵膈感染尽管使用了抗生素进行预防,伤口和纵膈感染仍然是开胸手术遇到的非常严重的问题l9.术后气管切开与纵膈相通,如有感染可蔓延至上纵膈,尤其是纵切口,与胸骨切口相近更易引起纵膈感染.1.5切口感染切口感染随着手术时间的延长而直线上升,每增加手术时间1min,切口感染率增加0.1;清洁切口手术时间延长1h,感染率增加1倍”.2护理措施2.1术前护理2.1.1避免危险因素执行术前准备时应向患者讲述增加术后手术风险的潜在因素.入院后立即告戒患者戒烟;冬季注意保暖,防止受凉引发呼吸道感染;加强口腔,皮肤卫生,避免口腔黏膜和皮肤破损,积极治疗感染病灶;术前鼓励患者进食,保证足够的热量和丰富的维生素,以增强机体对手术的耐受力和抗感染能力】”.2.1.2咳嗽训练咳嗽是清除呼吸道过多黏液的有效动作.具体切I练方法有:(1)指导患者呈站位或半坐卧位,嘱患者深吸一口气,在呼气约2/3时咳嗽,反复进行多次.(2)”自理法”的排痰方式:嘱患者坐位,先进行腹式用力呼吸数次,双手置放在上腹部感觉腹肌用力状况,然后执行“咳嗽三步法”,一深吸气,二憋住气,三声门紧闭,使膈肌抬高,增加胸腔内压力,最后突然放开声门,收缩腹肌使气体快速冲出将痰液咳出.2.1.3呼吸训练一方面,可以让患者吹气球,以帮助其增加肺通气量.另一方面,心胸手术后的患者因胸式呼吸受限,腹式呼吸成为主要呼吸方式,因此术前患者应锻炼腹式呼吸.术前3d训练患者进行腹式呼吸,方法为:一只手轻捂胸部,另一只手轻捂腹部,然后吸气,感到放在腹部的手起伏较大,加强膈肌运动,做深而缓的呼吸,以增进肺泡通气量,缓解缺氧】.2.2术后护理2.2.1清除呼吸道分泌物吸痰一般吸痰的整个过程不宜过长,一次吸痰时间不超过15s.对于使用呼吸机的患者,吸痰前使用呼吸机的吸引键(“suction”功能键),或在吸痰前后予100的纯氧12min.吸痰过程中,严密观察患者生命体征的变化,特别是血氧饱和度的变化,一旦出现血氧饱和度的下降,甚至低于9O%,患者出现面色青紫,心率加快等缺氧症状,应暂停吸痰,及时给予吸氧.吸痰过程应严格无菌操作】.鼻饲或进餐中,鼻饲或进餐后30min内避免吸痰,以防止咳嗽剧烈致胃内容物反流引发吸人性肺炎l】.咳嗽如果患者恢复良好,可按照术前指导进行自理咳痰.如果早期有效的自主咳痰不满意,可通过按压胸骨上窝处的气管,刺激患者诱发反射性咳痰l】.对于害怕咳嗽引起伤口疼痛者,应嘱其用手按住伤口,然后用力咳嗽排出痰液以达到治疗的目的2.叩击及体位引流在患者术后生命体征平稳的情况下,每24h扶起患者取半卧位,护士手掌呈杯状,以一定节奏,用腕部力量从背部自下而上,由外向内沿气道呼出方向轻拍患者,通过震动气管,使分泌物向大气管移动,利于排痰.纤维支气管镜的应用普通吸痰管的吸痰作用比较局限,而纤维支气管镜可进入各细支气管吸尽深部痰液,并且能够直接进行局部用药和肺内灌洗.纤维支气管镜下吸痰清除痰液目标清,效率高,损伤小,但需要配备纤维支气管镜并要有专业人员实施操作,故只应用于呼吸机辅助时间较长,痰液积聚多而吸痰效果较差的患者.湿化呼吸道气管插管或气管切开后的患者呼吸道失去湿化作用,分泌物干结,排痰不畅,影响正常的呼吸功能,易造成病原菌侵入.肺部感染率随呼吸道湿化程度的降收稿日期:200711-20;修回日期:20080216作者简介:刘睿(198l一),男,湖南长沙人,本科,主要从事护理教育工作解放军护理杂志A户一2OO8,25(4A)N”rJChinPLA?51?低而升高,充分呼吸道湿化是保持人工气道患者呼吸道通畅和防止肺部感染的关键之一_2.呼吸机雾化吸人是常用的湿化方法之一,它有助于降低呼吸机相关肺炎的感染率.雾化吸人时最好选择坐位,有利于吸人药液到达终末细支气管及肺泡.为防止呼吸道内耐药菌产生,湿化液中一般不加入抗生素.此外,术后呼吸机辅助期间可常规采用电热恒温蒸汽发生器进行湿化,它可以使吸人气体的温度保持在3236,减少了寒冷,干燥的空气对呼吸道黏膜的刺激作用,并可使相对湿度达到维持纤毛活动的生理要求,降低了呼吸机相关性肺炎的发生率口.此法对呼吸道湿化充分,分泌物引流通畅,是使用呼吸机时最佳的气道湿化方法.近年来,人工鼻被广泛运用于临床实践,展现了巨大的优越性口.人工鼻是由吸水材料及亲水化合物构成,当气体呼出时,呼出气内的热,水被人工鼻留下来,当气体通过人工鼻进入呼吸道时,热,水重新进入气管内,保证气道获得有效,适当的温湿化.但临床运用时应当注意:不能耐受呼吸通路中增加少量阻力或死腔者,需吸人高湿度气体或者痰量多的患者,不适宜使用人工鼻.2.2.2疼痛的控制开胸患者术后采用患者自控止痛法(patientcontrolledanalgesia,PCA)疗效更确切,药量合理,特别注重镇痛的个性化,合理化.PCA的应用避免了吗啡,哌替啶应用过量所致的药物依赖,同时也避免了呼吸中枢抑制所致的痰液黏稠,难以排出的麻烦7,19.2.2.3合理氧疗心胸外科术后,患者常表现一定程度的缺氧症状,术后给予氧疗,以提高肺泡内氧分压来促进氧的弥散,从而提高动脉血氧的水平.2.2.4呼吸道定植菌监护病情允许的情况下,尽早拔除气管插管,胃管等,减少侵入性操作.医护人员要加强防护,严格无菌操作,密切观察有无呼吸道感染征象.执行口腔护理每天23次,可防止细菌向下移行,口腔护理液可选用聚维酮碘以及弱酸性的液体口.关键词:开胸手术;呼吸道;感染;护理;进展中图分类号:R473.6文献标志码:A文章编号:10089993(2008)04005002参考文献1曹国秀.全麻开胸患者呼吸道管理J.中原医刊,2003,30(6);2223.E2张双林,李然,韦海涛,等.心胸外科疾病手术后获得性肺炎的防治探讨J.中华医院感染学杂志,2005,l5(7):753754.33LynchJP.Hospitalacquiredpneumoniariskfactors,microbiologyandtreatmentJ.Chest,2001,119(supp1):373384.4刁秀珍.全麻开胸患者的呼吸道护理J.现代医药卫生,2007,23(2):261-262.5王立玉,彭龙祥,荆友科,等.小切口开胸术ll3例临床分析J.山东医药,2007,47(15):4646.6王道庄.重视心胸外科术后镇痛J.实用医院临床杂志,2004,10(4):l4-15.7张伟英,赵继军,叶文琴.冠状动脉搭桥术患者术后疼痛管理与护理查房j.上海护理,2002,11(4):4243.8张波,王志农.心内直视术后胸骨,纵隔感染的防治J.国外医学:心血管疾病分册,2004,31(3):146-147.9Mand,akJ,PolarM,MalakovaJ,a1.TissueandplasmaconcentrationsofcephuroximeduringcardiacsurgeryincardiopulmonarybypassamicrodialysisstudyJ.Perfusion,2007,22(2):l29一l36.1o胡兰英,夏月萍,吕铭.开胸术后肺部感染的控制J.实用临床医药杂志,2005,9(4):4546.11赵当霞,张莉,刘存英.心胸外科手术切口感染原因分析及对策J.临床医学,2006,26(9):8586.12江金荣.高龄肺癌患者围手术期的呼吸道管理J.中国伤残医学,2006,l4(3):70-71.13曹伟新.外科护理学M.北京,人民卫生出版社,2005:44l一442.?14蒋玉琼,王红红.气管切开护理的新进展J.护理研究,2006,20(11):3009.15马艳贞.老年患者院内肺部感染的相关因素分析及护理对策J.解放军护理杂志,2002,l9(3):5-6.16杨素兰,杨会勤.开胸手术患者围手术期呼吸道管理J.医药论坛杂志,2006,27(17):ll5一儿6.17杨冰.开胸手术的护理体会J.医用放射技术杂志,2007(1):3334.18朱雪芬,蹇英,王丽霞,等.肺移植患者手术期的呼吸道管理J.临床肺科杂志,2005,lO(6):797.19蒋蓉芝.机械通气呼吸道管理进展J.中国实用护理杂志,2006,22(5):70-7l_2o朱宗静.射流雾化在开胸手术后患者的应用及护理JI临床肺科杂志,2007,12(6):653.21赖敏贞,梁继娟.心脏双瓣置换患者的呼吸运动训练J.中国临床康复,2005,9(24):49764977.22王黎明.气管切开持续滴入湿化液湿化气道的临床护理J.中华中西医杂志,2005,6(19):5860.23李梅.人工气道管理现状J.天津护理,2007,l5(2):122一l23.24王翠娴.机械通气治疗的呼吸道管理进展J.临床肺科杂志,2006,ll(5):636.25杨青,方利,孙长芳,等.气道湿化液在护理中的应用J.中国实用护理杂志,2006,22(8):7374.26黄素梅,谭耀坤.气管切开术后气道湿化的护理近况J.右江医学,2005,33(5):539.27BoyerA,ThieryG,LasryS,a1.Longtermmechanicalventilationwithhygroscopeicheatandmoistureexchangersusedfor48hours:aprospectiveclinica1.hygrometric.andbacterialogicstudyJ.CritCareMed,2003,31(3):823829.28吴凤霞.非心脏开胸手术后心血管并发症的临床护理J.中国当代医学,2007,6(1O):l18-儿9.29黄秀玲,袁贵芝,王雪珍.心胸外科术后患者ICU内肺部感染分析与护理对策