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文档简介
中国福利会国际和平妇幼保健院 医学伦理委员会主审工作表主审委员项目名称/受理号研究方案版本号/日期知情同意书版本号/日期主要研究者/所属专业本机构招募人数/受试者总人数试验中心数目研究期限审查类型 初始审查 其他: 审查方式 会议审查 快速审查 紧急审查研究形式:药物临床试验 期 期 期 期 上市后再评价 进口注册 其他: 医疗器械临床试验 临床试用 临床验证涉及人的临床科研项目 探索 干预 流行病学 调查 数据采集 遗传 国际合作 其它: 研究设计:随机抽样 分层抽样 双盲 多中心试验 安慰剂对照 治疗对照 交叉对照 平行对照 使用组织样本 使用血、尿样本 使用遗传物质样本第一部分 研究方案请勾选下列各项评审选项,并根据实际情况填写评论序号项 目评 论1研究目的 明确 不明确2研究方法 合理 不合理3背景资料 充足 不充足4入选标准 恰当 不恰当5排除标准 恰当 不恰当6退出标准 恰当 不恰当7足够的样本数 是 否8对照组(安慰剂或其他) 有 无9受试者选择的公平性和代表性 恰当 不恰当10控制及预防预期研究风险的措施 合理 不合理11有无弱势群体参加 有 无12有无保护弱势受试者的措施 有 无 不适用13不良事件和严重不良事件处理 恰当 不恰当14数据保密和安全监察计划 有 无15主要参与研究人员符合资格 是 否16研究队伍专业背景是否有利于研究 是 否17研究机构基础设施 适宜 不适宜 18风险利益评估 可接受 不可接受19社区咨询 有 无 不适用20体液/组织样本外流 有 无21研究结果的实用性 有 无审查意见(如有):审查决定:同意 作必要的修正后同意作必要的修正后重审 不同意是否需要跟踪审查/审查频率是: 3个月 6个月 12个月否 选择“否”的两条限定标准:1、研究属最小风险级别,且研究期限未满12个月;2、研究在最短审查频率期限(3个月)之前已结题。符合以上任一标准的项目直接进入结题审查程序。主审委员日 期第二部分 知情同意请勾选下列各项评审选项,并根据实际情况填写评论序号项 目评 论1知情同意的信息完全和充分(详见参考)是 否2知情同意书的用语通俗易懂,符合普通大众的理解水平 是 否3言语表达是否存在诱导或胁迫 是 否4给受试者有充分时间考虑,自主选择 是 否5涉及弱势人群及无阅读能力受试者 有,恰当 有,不恰当 无若有弱势人群及无阅读能力受试者,其知情同意过程法定代理人 有 无 不适用见证人 有 无 不适用 6招募受试者过程是否有胁迫和不正当因素 是 否7提供医疗/社会支持 足够 不足够8因研究所致伤害的处理方式 恰当 不恰当9提供赔偿 适宜 不适宜10隐私及保密协议 有 无 审查意见(如有):审查决定:同意 作必要的修正后同意 作必要的修正后重审 不同意是否需要跟踪审查/审查频率是: 3个月 6个月 9个月 12个月否 选择“否”的两条限定标准:1、研究属最小风险级别,且
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