急性中毒的急救及护理

有机磷中毒的急救和护理,急诊科 徐 旭,掌握：中毒的概念 中毒的急救原则 中毒的临床表现和治疗 中毒的分级熟悉：常见有机磷中毒的种类 常见的解毒药物及用法了解：中毒的机制和护理要点,第一节 概述,一、中毒概念,某些物质（如化学品、药物、食物等）在短时间内接触人体或进入人体后，在一定条件下与体液、组织相互作用，损害组织，破坏神经及体液的调节机能，使正常生理功能发生严重障碍，引起一系列代谢紊乱，甚至危及生命的过程称为中毒。,有机磷中毒,1.分类（1）剧毒类 甲拌磷、内吸磷、对硫磷（2）高毒类 敌敌畏、氧化乐果（3）中度毒类 乐果、敌百虫（4）低毒类 马拉硫磷,2、中毒机理 有机磷农药中毒的机理，一般认为是抑制了胆碱酯酶的活性，造成组织中乙酰胆碱的积聚。有机磷杀虫剂中的有机磷酸酯基团比起乙酰胆碱来说它与胆碱酯酶有更大的亲和力，形成磷酰化胆碱酯酶，从而使胆碱酯酶失去活性，致使胆碱能神经过度兴奋导致中毒症状的发生。,3、临床表现（1）毒蕈碱样症状:凡由脏器平滑肌、腺体、汗腺等兴奋而引起的症状，与毒蕈中毒所引起的症状相似，则称为毒蕈样症状.主要表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。,（2）烟碱样症状：凡由交感神经节和横纹肌活动异常所引起的症状，与烟碱中毒所引起的症状相似，故称烟碱样症状。 主要表现为乙酰胆碱在神经肌肉接头的集聚。,主要表现 a.面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。 b.交感神经节受乙酰胆碱刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心律失常。,注意：急性中毒一般无后遗症。在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病发病前，一般在中毒后2496h突然死亡，称“中间型综合征”。其发病机制与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经肌肉接头处突触后的功能。死亡前可先有颈、上肢和呼吸肌麻痹、累及颅神经者，出现睑下垂、眼外展障碍和面瘫。,（3）中枢神经系统症状 个别患者在急性重度中毒症状消失后23周可发生迟发性神经病，主要累及肢体末端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等神经系统症状。,4.急性中毒分级 1、轻度中毒:临床主要表现为M样症状和轻度中枢神经系统症状，全血胆碱酯酶活力为正常的70%-50% 2、中度中毒：除轻度中毒外害伴有明显N样症状，特征性表现出现肌束颤动，全血胆碱酯酶活力为正常的50%-30%。3、重度中毒：除上述症状外，特征性表现为重要脏器功能不全，如昏迷、脑水肿、呼吸麻痹等，全血胆碱酯酶降至正常的30%以下。,5、中毒急救顺序,维持生命脱离毒源清除毒物解毒治疗对症治疗 防止缓效,6、治疗原则立即脱离现场，至空气新鲜处。皮肤污染者，脱去衣物，立即用2碳酸氢钠溶液、肥皂水、或清水洗清(包括头发、指甲)；如有眼污染，可用生理盐水或清水彻底冲洗。,去除毒物,清除眼内毒物： 迅速0.9%温盐水或清水冲洗15分钟。酸性毒物用2%碳酸溶液冲洗，碱性中毒用3%硼酸溶液冲洗。然后可点0.25%氯霉素眼药水，或0.5%金霉素眼药膏以防止感染。无药液时，只用微温清水冲洗亦可 。,去除毒物,清除皮肤毒物： 迅速使中毒者离开中毒场地，脱去被污染衣物，用微温水反复冲洗身体，清除沾污的毒性物质。如为碱性物中毒，可用醋酸或1%2%稀盐酸、酸性果汁冲洗；如为酸性物中毒，可用石灰水、小苏打水、肥皂水冲洗。敌百虫中毒忌用碱性溶液冲洗。,去除毒物,吸入毒物的急救： 应立即将病人脱离中毒现场，搬至空气新鲜的地方，同时可吸入氧气。,7、急救处理（1）催吐患者神志清楚且能合作时，让患者饮温水300-500ml，然后自己用手指、压舌板或筷子刺激咽后壁或舌根诱发呕吐如此反复进行，直到胃内容物完全吐出为止。也可用药物如吐根糖浆催吐。患者处于昏迷、惊厥状态时不应催吐。催吐过程尽量使胃内容物排空，且严防吸人气管导致窒息，故需头侧位。,（2）洗胃：口服中毒要彻底洗胃，人工洗胃效果差，最好用洗胃机彻底清洗，凡有机磷农药口服中毒患者，尤其是在6小时之内，均应进行洗胃。昏迷患者也应洗胃，但要注意防误吸，对于极重症中毒，洗胃可与阿托品、胆碱酯酶复能剂一起应用。,（3）导泻用硫酸镁导泻，但镁离子对中枢神经系统有抑制作用，对于肾功能不全、呼吸抑制或昏迷患者不宜使用。使用甘露醇和硫酸钠等导泻剂治疗AOPP，可抑制毒物吸收，促进毒物排泄。,（4）特效解毒剂的应用41 胆碱酯酶复能剂的应用 能迅速解除烟碱样症状，但对M样症状效果不佳。常用的药物有碘解磷定(PAM)和氯磷定(PAMCL)，此外还有双复磷(DM04)和双解磷(TMB4)、甲磺磷定(P4S)等。其使用原则应是“早期、足量、足疗程”。国内推荐使用的肟类复能剂为氯解磷定，因其使用简单(肌注)、安全(其抑制胆碱酯酶的有效剂量比重活化剂量大2个数量级)、高效(是解磷定的15倍)，应作为复能剂的首选。,42 抗胆碱药的应用：阻断乙酰胆碱的M样作用，减轻或消除M样症状。主要有两类：外周性抗胆碱能药，如阿托品、山莨菪碱等，主要作用于外周M受体。中枢性抗胆碱能药，如东莨菪碱、苯那辛、苄托品、丙环定等，对中枢M、N受体作用大，对外周M受体作用小。,(1)阿托品是目前最常使用的抗胆碱能药。阿托品具有阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用，对缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效，但对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用。,阿托品的使用原则为：早期、适量、迅速达到“阿托品化”。有机磷农药毒性大，对于AOPP患者应迅速给予足量的外周抗胆碱能药物(如阿托品)，以解除支气管痉挛和减少支气管分泌，但足量用药不等于过量用药，抗胆碱能药足量的指标是M样症状消失(支气管痉挛解除和控制支气管分泌物过多)并出现“阿托品化”的指征。,过量的阿托品也可使神志改变，轻则躁动、谵妄，重者昏迷，因此不能以瞳孔大小、颜面潮红和神志变化作为达到“阿托品化”的必需指标，否则常导致阿托品严重过量，发生阿托品中毒或死亡 。,阿托品化的常用指标肺部湿罗音消失肠鸣音减弱或消失皮肤干燥口鼻分泌物减少体温升高（39）心率120次/min颜面潮红谵妄、躁动、肌群抽动意识障碍减轻或轻度烦燥,阿托品中毒的表现：瞳孔扩大后再缩小，颜面紫红，干燥，高热，体温达40摄氏度以上，心动过速或室颤 .要密切观察病人的意识瞳孔血压，呼吸，体温脉搏的变化 .,5、 血液灌流 有机磷农药大多有较高的脂溶性，以活性炭为吸附剂的灌流对有机磷有较高的清除率，在血液灌流时因解毒剂可同时被吸附，应注意继续应用阿托品及胆碱酯酶复能剂，以维持阿托品化，行血液灌流后，因毒物的清除，应调整解毒剂的用量。重度AOPP者尤其是有阿托品中毒者应尽早血液灌流，可大大降低病死率。,6、 对症治疗 AOPP患者主要的死因是肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭。休克、急性脑水肿、中毒性心肌炎、心搏骤停等均是重要死因。因此，对症治疗应以维持正常心肺功能为重点，保持呼吸道通畅。出现呼吸衰竭时，立即吸氧、吸痰，必要时行气管插管、人工呼吸；有肺水肿者，用阿托品的同时可给予糖皮质激素、速尿；休克用升压药；脑水肿用脱水剂和糖皮质激素；按心律失常类型及时应用抗心律失常药物；同时维持水电解质、酸碱平衡；给予保肝、抗生素等内科综合治疗。危重患者可输新鲜血治疗，以促进血中毒素排出及胆碱脂酶活力恢复。,第二节 各点种中毒的护理要点,蛇咬伤的护理要点,首先清创、扩创伤口(有争议)尽早使用抗蛇毒血清内服外敷同时进行 严密观察病情变化，注意肝、肾功能改变及有无出血征象,除草剂中毒的护理要点,洗胃、导泻、灌肠首先要彻底，清除皮肤上残留农药观察病人呼吸变化，注意除草剂中毒病人不宜吸氧口腔护理一定要作好，口腔溃疡更加危险心理护理也很重要，探索治疗也要配合,酒精中毒的护理要点,酒精中毒不用洗胃快速大量补液利尿，乙醇浓度作为参考神志状态严密观察，烦躁病人适当约束补液还得量出为入，见尿补钾认真执行,镇静安眠药中毒的护理要点,分清药物性质作用，根据特点采取措施利尿同时