抗菌药物临床应用基本原则与外科预防性使用

20130516,1,抗菌药物临床应用基本原则与外科预防性使用,宜章县中医医院药事管理科 曾云生副主任药师,20130516,2,常见问题举例1,男，58岁，急性蛛网膜下腔出血，发热，38-39，偶有寒战，无咳嗽咳痰，大便正常，留置导尿管。体查：浅昏迷，口腔无白膜，颈软，心肺无异常，腹部平软无压痛，肝脾未扪及。检查：血WBC20X109，N90.0%，尿常规：正常，血培养：大肠埃希菌，尿培养，大肠埃希菌，计数大于106，尿培养与血培养大肠埃希菌药敏结果相同。如何诊断和处置该患者的感染情况？,20130516,3,常见问题举例2,手术切口脂肪液化和手术切口感染的鉴别要点临床表现（全身+局部）血常规渗液涂片显微镜检查渗液培养结果CRP与PCT检查结果换药效果抗菌药物治疗效果,20130516,4,常见问题举例3,男，35岁，重度颅脑外伤手术后，气管切开，仍昏迷，不发热，痰少。体查：深度昏迷，口腔无白膜，颈软，双肺呼吸音略粗，无干湿性啰音，心率70次每分，律齐，腹部平软无压痛，肝脾未扪及，假性导尿。血WBC+DC正常，尿常规正常，CRP及PCT均正常，胸片正常。痰培养：PDR-AB。请问如何诊断和处置感染情况。,20130516,5,常见问题举例4,女，28岁，急性阑尾炎手术后4天，低热，伤口敷料潮湿，换药时发现伤口有黄色脓液流出，无恶臭，无咳嗽咳痰，大小便正常。体查：一般情况可，心肺无异常，腹平，手术部位敷料潮湿带黄色，去除敷料见切口有黄色脓液覆盖。血WBC正常，N86%，尿常规正常，二次脓液培养菌阴性，血培养阴性。如何诊断和处置该患者的感染情况？,20130516,6,一、几个基本概念,感染与炎症感染性疾病的诊断消炎与抗感染抗感染制剂的几个概念,20130516,7,目前抗感染治疗中面临的问题 免疫力低下病人增多 侵入性操作增加 细菌耐药性问题 医院感染 抗菌药物品种多，商品名更多 医疗费用控制 病原学检验的限制 使用抗菌药物与医疗文书,20130516,8,二、合理使用抗菌药物的定义,在明确指征下，选用适宜的抗菌药物，采用适当的剂量与疗程，达到杀灭致病微生物和/或控制感染的目的；同时采用各种相应措施增强患者的免疫力和防止各种不良反应的发生。实用抗菌药物学 戴自英,20130516,9,明确用药指征,治疗用药 治疗已经存在的感染。预防用药 用于防止目前不存在，但可能发生的某种感染的出现。通常是指在一定的易于发生某种感染的情况下。,20130516,10,明确联合用药指征,单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。1. 原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3. 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4.为了减少耐药。5.为了减少抗菌药物的毒性和使用剂量。,20130516,11,三、治疗性使用抗菌药物前需考虑,如何及早确立感染性疾病的存在与诊断，特别是病原学诊断。判断是否有感染？判断感染部位在哪里？可能是什么病原体感染？如何判断是什么病原体感染？病原体检查，药物敏感实验,20130516,12,感染诊断,1、感染症状：2、感染体征：3、提示感染的实验室指标血WBC及分类C反应蛋白(CRP)降钙素原（PCT)G试验与GM试验（真菌感染）4、病原学检查 革兰染色 细菌培养,20130516,13,治疗性应用指征：诊断为细菌性感染者,1、初步诊断为细菌性感染者2、经病原检查确诊为细菌性感染者3、由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染,20130516,14,无指征治疗应用抗菌药物,1、缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者。2、以及病毒性感染者。,20130516,15,1、尽早查明感染病原，调整抗菌药物,经验治疗，危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。,20130516,16,2、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药,各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)。人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。,20130516,17,3、应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌药物治疗方案,根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。,20130516,18,4、抗菌治疗疗程,抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，妥善处理。败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。,20130516,19,败血症：症状消退后1-2周，清除病原菌。感染性心内膜炎：杀菌剂，4-6周。化脓性脑膜炎：症状消失，CSF正常伤寒：体温正常后7-10天。布鲁菌病：6周或以上。溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎：不少于10天。深部真菌病、结核病等需较长的疗程。,20130516,20,骨髓炎：根据临床确定,成人 急性 42天成人 慢性 至血沉正常（3月以上）儿童 急性 葡萄球菌或肠杆菌科细菌 21天儿童 慢性 急性 链球菌、脑膜炎球 菌、嗜血杆菌 14天热病2003年,20130516,21,5、注意接受治疗者的生理、病理、免疫状态选用抗菌药物不同的生理状态 新生儿、儿童、老年、孕妇。不同的病理状态，肝、肾、心等。不同的 免疫状态,20130516,22,6、需控制或尽量避免这样使用1、使用不当的预防用药，如外科领域 2、皮肤和局部粘摸用药，如雾化吸入 用抗菌药物溶液换药或冲洗伤口 3、病毒性感染或发热原因不明者使用抗细菌药物 4、无指征联合使用抗菌药物,20130516,23,四、抗菌药物的预防使用,内科领域的预防用药传染病的预防用药外科的预防用药,20130516,24,内科和儿科预防性应用抗菌药物的基本原则,1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。2.预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。,20130516,25,内科和儿科预防性应用抗菌药物的基本原则,3. 患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。4. 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。,20130516,26,内科系统抗菌药物使用中存在的主要问题,联合用药过多住院就开始预防用药疗程过长不做病原学检查用药档次过高,20130516,27,预防手术部位感染的一般原则,1、缩短术前住院时间 2、减少或消除感染的危险因素 3、消毒手术部位和医务人员手的皮肤 4、手术做得好，手术创伤小,20130516,28,增加手术部位感染的因素,Host Factors Older ageObesity Malnutrition Diabetes mellitus Immunocompromising diseases or therapies Presence of other infections Skin diseases,Preoperative Factors Prolonged pre-op stay Shaving the skin Inadequate antibiotic prophylaxis,Surgical Factors Inadequate skin antisepsis Emergency procedure Prosthetic implants Prolonged procedure Use of drains Poor technique Unexpected contamination,Environmental Factors Staph. or Strep. carrier Excessive activity in OR Contaminated antiseptics Inadequate ventilation Inadequately sterilized equipment,20130516,29,皮内接种金黄色葡萄球菌的（guinea pig)动物模型显示给药时间与伤口感染的大小的关系Surgery 1961;50:161-167,围手术期用药原理,20130516,30,外科手术,感染,时间,3-5天,2-6小时,暴露时间,1023,106,菌落数（cfu/ml),围手术期用药原理,20130516,31,围手术期用药,方法：在手术前30-60分钟，静脉给予一个剂量的抗菌药物，若手术时间超过4小时，或手术中失血多于1500ml,可以根据所使用药物的半减期，及手术时间的长短，再给予1-2个剂量的抗菌药物，一般情况下用药时间不超过24小时。目的：预防手术过程中切口感染。,20130516,32,原则1 在感染危险性高或感染后果严重时应用。原则2 开始用药时间不要太早，不要太迟;切皮时药物在组织中达到高峰值。例外的是：剖宫产时。原则 3 选择合适的抗菌药物。,手术预防用药原则,20130516,33,手术预防用药原则,原则4 宜静脉给药，口服给药吸收不稳定,根据病人体重确定剂量原则5 必要时手术中增加给药次数原则6 手术后给药次数减至最低原则7 谨慎使用万古霉素, 青霉素过敏,MRS感染率高的区域, 除非手术时间超过6小时,单剂量即可。,20130516,34,Single- vs Multiple-Dose Surgical Prophylaxis: Systematic Review,McDonald M et al. Aust NZ J Surg. 1998;68:388396. Adapted with permission from Blackwell Synergy 1998.,Favors single dose,Favors multiple dose,20130516,35,目前手术预防用药存在的问题,1、选药太不恰当，如使用喹诺酮、使用三四代头孢、使用含酶抑制剂复合制剂2、联合用药过多，如头孢加喹诺酮、头孢加抗厌氧菌药物等3、用药时间过长，超长，再加出院带药2周4、给药次数错误，如用头孢曲松q8h5、没有记录预防用药和需要超时用药的依据,增强自己的手术能力与技巧的信心,20130516,36,围手术期用药,对抗菌药物要求 1、抗菌谱广 2、半减期长 3、血药浓度高头孢唑啉 抗菌谱广 半减期长1.5-2.h 血药浓度高，静脉滴注0.5克，血药峰浓度可达118mg/l.有效浓度维持8h。,20130516,37,常见手术预防用抗菌药物表,20130516,38,常见手术预防用抗菌药物表,20